Como las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina forman parte de los paneles habituales de pruebas de laboratorio, los valores anormales suelen detectarse en pacientes sin síntomas o signos de hepatopatía. En estos pacientes, el médico debe determinar los antecedentes de la exposición a posibles toxinas hepáticas, como por ejemplo alcohol, medicamentos de venta bajo receta y de venta libre y otras sustancias, tés y medicamentos naturales, así como también exposiciones laborales o a otros productos químicos.
(Véase también Evaluación del paciente con un trastorno hepático y Pruebas de laboratorio del hígado y la vesícula biliar.)
Aminotransferasas
Los aumentos leves de las concentraciones de alanina aminotransferasa (ALT) o aspartato aminotransferasa (AST; < 2 veces los valores normales) podrían requerir solo la repetición de las pruebas y se resuelven en alrededor de una tercera parte de los pacientes. Es importante aclarar si las pruebas de laboratorio se realizaron en ayunas porque la ingesta oral puede causar elevaciones leves en las pruebas hepáticas. Si se detectan alteraciones en otras pruebas de laboratorio, alteraciones graves o que persisten en las pruebas subsiguientes, deben indicarse otras evaluaciones, como se describirá a continuación:
Se debe considerar el diagnóstico de enfermedad hepática esteatótica en pacientes con síndrome metabólico; a menudo puede ser reconocido clínicamente.
Todos los pacientes deben ser interrogados acerca de los antecedentes de uso de alcohol.
Debe solicitarse serología para hepatitis B y C.
Los pacientes > 40 años de edad deben ser examinados para detectar hemocromatosis.
En los pacientes < 30 años de edad, debe buscarse enfermedad de Wilson.
En la mayoría de los pacientes, en especial en las mujeres jóvenes o de edad mediana, deben buscarse enfermedades autoinmunitarias.
En los pacientes de alto riesgo, debe evaluarse la presencia de malaria y esquistosomiasis.
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva de inicio temprano (especialmente en ausencia de antecedentes de tabaquismo) o aquellos con elevaciones criptogénicas del hepatograma deben ser evaluados para deficiencia de alfa-1 antitripsina.
En la mayoría de los pacientes debe buscarse enfermedad celíaca.
En todos los pacientes se debe realizar una revisión exhaustiva de todos los medicamentos recetados, hierbas, suplementos, bebidas energéticas y antibióticos recientes para excluir lesión hepática inducida por fármacos.
La ecografía abdominal con Doppler permite evaluar la esteatosis hepática, la cirrosis, los problemas biliares, y la trombosis de la vena porta y la hepática.
Si la evaluación no revela la causa, podría justificarse la realización de una biopsia hepática.
Fosfatasa alcalina
La elevación aislada de las concentraciones de fosfatasa alcalina en un paciente asintomático requiere que se confirme su origen hepático a través de la demostración de un aumento de la concentración de 5´-nucleotidasa o gamma‑glutamil transpeptidasa. Si se confirma el origen hepático, debe indicarse un estudio de diagnóstico por imágenes del hígado, en general ecografía o resonancia magnética.
Si no se identifican alteraciones estructurales en estos estudios, es posible que el paciente presente una colestasis intrahepática, que podría sospecharse debido al antecedente de exposición a ciertos medicamentos, otras sustancias o toxinas. También deben tenerse en cuenta las enfermedades invasoras y las metástasis hepáticas (p. ej., de cáncer de colon). En las mujeres, deben solicitarse anticuerpos antimitocondriales para identificar una colangitis biliar primaria. Las elevaciones persistentes de causa desconocida o la sospecha de colestasis intrahepática justifican considerar la indicación de una biopsia hepática.
Bilirrubina
Las elevaciones asintomáticas de la bilirrubina deben evaluarse más a fondo para diferenciar si el paciente tiene hiperbilirrubinemia indirecta o directa, porque la necesidad de estudios adicionales varía según esta determinación. En pacientes asintomáticos, con mayor frecuencia se trata de una hiperbilirrubinemia indirecta, que suele estar relacionada con un trastorno benigno (ej. síndrome de Gilbert). Es importante excluir hiperbilirrubinemia indirecta secundaria a hemólisis, por lo que siempre se debe medir el nivel de una hemoglobina. Si se detecta anemia se deben indicar estudios adicionales para trastornos hemolíticos, así como una interconsulta con hematología. Por último, algunos medicamentos pueden causar hiperbilirrubinemia. Todos los pacientes con hiperbilirrubinemia directa o sintomáticos con hiperbilirrubinemia indirecta deben evaluarse más a fondo.
Véanse también Ictericia, Trastornos congénitos del metabolismo de la bilirrubina, y Pruebas para detectar una lesión hepática.
