La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar que se desarrolla en horas, en general debido a la obstrucción del conducto cístico por un cálculo. Los síntomas abarcan dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen e hipersensibilidad a la palpación en esa área, a veces asociados con fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos. La ecografía abdominal detecta el cálculo y, en ocasiones, la inflamación asociada. El tratamiento es con colecistectomía temprana cuando sea posible.
(Véase también Generalidades sobre la función biliar).
La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la colelitiasis. De hecho, ≥ 90% de los pacientes con colecistitis aguda presenta colelitiasis (1). Cuando un cálculo queda retenido en el conducto cístico y lo obstuye en forma persistente, se desarrolla una inflamación aguda. La estasis biliar promueve la liberación de enzimas inflamatorias (p. ej., fosfolipasa A, que convierte a la lecitina en isolecitina, mediador de la inflamación).
La mucosa lesionada secreta más líquido hacia la vesícula biliar que el que absorbe. La distensión resultante estimula la liberación de más mediadores de la inflamación (p. ej., prostaglandinas), lo que empeora la lesión la mucosa y provoca isquemia, todos eventos que perpetúan la inflamación. A continuación, puede desarrollarse una infección bacteriana. El círculo vicioso de secreción de líquido e inflamación, una vez descontrolado, puede conducir a la necrosis y la perforación.
Si la inflamación aguda se resuelve y se presentan recurrencias, la vesícula biliar puede fibrosarse y contrarse, lo que determina que no concentre la bilis ni se vacíe con normalidad, cualidades típicas de la colecistitis crónica.
Colecistitis alitiásica aguda
La colecistitis alitiásica es una colecistitis sin cálculos. Este cuadro es responsable del 5 al 10% de las colecistectomías indicadas debido a colecistitis aguda (1, 4). Los factores de riesgo incluyen los siguientes (2, 3):
Cirugía mayor o enfermedad crítica (p. ej., quemaduras, sepsis, shock, o traumatismo)
Ayuno prolongado o nutrición parenteral, ambos predisponen a la estasis biliar
Inmunodeficiencia o infección por VIH
Vasculitis (p. ej., lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nudosa)
Diabetes
Aterosclerosis
Es probable que el mecanismo que conduce a la formación de estos cálculos sea la liberación de mediadores de la inflamación debido a isquemia, infección o estasis biliar. A veces puede identificarse un microorganismo infeccioso (p. ej., especies de Salmonella o citomegalovirus en pacientes inmunodeficientes). En niños pequeños, la colecistitis alitiásica aguda tiende a seguir una evolución febril sin un microorganismo infeccioso identificable.
Referencias generales
1. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
2. Gu MG, Kim TN, Song J, et al. Risk factors and therapeutic outcomes of acute acalculous cholecystitis. Digestion. 2014;90(2):75-80. doi:10.1159/000362444
3. Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep. 2003;5(4):302-309. doi:10.1007/s11894-003-0067-x
Signos y síntomas de la colecistitis aguda
La mayoría de los pacientes experimentó cólicos biliares o colecistitis aguda en forma previa. El dolor provocado por la colecistitis posee las mismas características y localización que el cólico biliar, pero es más prolongado (alcanza su pico en 15 a 60 minutos y dura > 6 horas) y más grave. Los vómitos son frecuentes, así como también el dolor en la región subcostal derecha. El dolor puede irradiarse a la escápula derecha o la espalda superior. En pocas horas se evidencia el signo de Murphy (la inspiración profunda exacerba el dolor durante la palpación del cuadrante superior derecho del abdomen, que detiene la inspiración), junto con defensa involuntaria de los músculos abdominales superiores del lado derecho del abdomen. Con frecuencia, los pacientes presentan fiebre no muy alta.
En los adultos mayores, el primero o el único síntoma podría ser sistémico e inespecífico (p. ej., anorexia, vómitos, malestar general, debilidad, fiebre). En ocasiones, no se desarrolla fiebre.
La colecistitis aguda comienza a remitir en 2 a 3 días y se resolverá sin tratamiento quirúrgico en aproximadamente el 85% de los pacientes (1).
Complicaciones
Sin tratamiento, aproximadamente el 10% de los pacientes pueden desarrollar perforación localizada o libre y peritonitis (2). La vesícula biliar perforada tiene una tasa de mortalidad de hasta el 16%. El dolor abdominal creciente, la fiebre elevada y la rigidez abdominal con dolor a la descompresión del abdomen o íleo sugieren empiema (pus) en la vesícula biliar, gangrena o perforación. Cuando la colecistitis aguda se asocia con ictericia, heces acólicas o colestasis, es probable que exista una obstrucción parcial del conducto colédoco, en general secundaria a cálculos o a inflamación.
Otras complicaciones incluyen lo siguiente:
Síndrome de Mirizzi: Rara vez un cálculo queda retenido en el conducto cístico por lo que comprime y obstruye el conducto colédoco y ocasiona colestasis.
Pancreatitis litiásica: los cálculos biliares se desplazan de la vesícula biliar a las vías biliares y bloquean el conducto pancreático.
Fístula colecistoentérica: con escasa frecuencia, un cálculo grande erosiona la pared vesicular y crea una fístula con el intestino delgado (u otro sitio en la cavidad abdominal); el cálculo puede desplazarse con libertad u obstruir el intestino delgado (íleo litiásico).
Colecistitis alitiásica aguda
Los síntomas son similares a los de la colecistitis aguda por cálculos, pero podría ser difícil de identificar porque los pacientes tienden a desarrollar una enfermedad grave (p. ej., en una unidad de cuidados intensivos) y podrían ser incapaces de comunicarse con claridad. La distensión abdominal o la fiebre de etiología desconocida podrían ser la única clave. Si no se trata, la enfermedad puede progresar con rapidez a gangrena y perforación vesicular, con sepsis, shock y peritonitis.
Perlas y errores
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Referencias de los signos y síntomas
1. Loozen CS, Oor JE, van Ramshorst B, et al. Conservative treatment of acute cholecystitis: a systematic review and pooled analysis. Surg Endosc. 2017;31(2):504-515. doi:10.1007/s00464-016-5011-x
2. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29. doi:10.1186/s13017-017-0141-6
Diagnóstico de la colecistitis aguda
Ultrasonido
Colegammagrafía si los resultados de la ecografía son controversiales o si se sospecha una colecistitis alitiásica
A veces, TC o RM con colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) si la ecografía/la colegammagrafía no son concluyentes y hay alta sospecha de perforación, absceso o coledocolitiasis.
Pruebas de laboratorio
El diagnóstico de colecistitis aguda se basa en los signos y los síntomas.
La ecografía transabdominal es la mejor prueba para detectar cálculos biliares. La prueba también puede desencadenar hipersensibilidad abdominal localizada sobre la vesícula biliar (signo de Murphy ecográfico). El hallazgo de una colección de líquido pericolecística o del engrosamiento de la pared vesicular indica una inflamación aguda.
La colegammagrafía es útil cuando los resultados son ambiguos, dado que el defecto de llenado de la vesícula biliar por el radionúclido sugiere una obstrucción del conducto cístico (es decir, cálculo impactado). El uso de colegammagrafía a veces está limitado debido a consideraciones prácticas, particularmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica (p. ej., en la unidad de cuidados intensivos) que no pueden ser transportados ni toleran la duración del estudio. Los resultados falsos positivos pueden ser secundarios a las siguientes causas:
Estado crítico
Nutrición parenteral (porque la estasis vesicular impide el llenado)
Hepatopatía grave (porque el hígado no secreta el radionúclido)
Esfinterotomía previa (que facilita el flujo hacia el duodeno en lugar de hacia la vesícula biliar)
La provocación con morfina, que aumenta el tono del esfínter de Oddi y estimula el llenado, ayuda a descartar los resultados falsos positivos.
La TC abdominal y la RMI identifican complicaciones tales como perforación de la vesícula biliar o pancreatitis, así como coledocolitiasis e otras complicaciones extrabiliares.
En general se solicitan pruebas de laboratorio, pero que no son útiles para confirmar el diagnóstico. La leucocitosis con desviación a la izquierda es frecuente. En los pacientes con colecistitis aguda no complicada, el hepatograma es normal o sólo está aumentado en forma leve. Las alteraciones colestásicas leves (bilirrubina de hasta 4 mg/dL [68,4 micromol/L] y elevación escasa de la concentración de fosfatasa alcalina) son frecuentes, lo que podría indicar que el compromiso hepático se debe sobre todo a los mediadores de la inflamación y no tanto a la obstrucción mecánica. Los incrementos más significativos, en especial si la concentración de lipasa (la amilasa es menos específica) es > 3 veces el valor normal, sugieren una obstrucción del conducto biliar. La expulsión de un cálculo a través de las vías biliares aumenta la concentración de aminotransferasas (alanina, aspartato).
Colecistitis alitiásica aguda
La colecistitis alitiásica aguda se sospecha en pacientes sin cálculos biliares pero con signo de Murphy ecográfico o engrosamiento de la pared vesicular y líquido pericolecístico. La distensión de la pared vesicular, la arenilla biliar y el engrosamiento de la pared vesicular sin líquido pericolecístico (debido a la menor concentración de albúmina o a la ascitis) podría sólo deberse a una enfermedad en estado crítico.
La colegammagrafía es la prueba diagnóstica más fiable para la colecistitis aguda alitiásica (1). En cuanto a otras causas de colecistitis, la TC y la RM suelen considerarse métodos de diagnóstico por imágenes complementarios, particularmente cuando la ecografía no es concluyente, se sospechan complicaciones o ciertos factores del paciente limitan el uso de otras técnicas de diagnóstico por imágenes.
Referencia del diagnóstico
1. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
Tratamiento de la colecistitis aguda
Tratamiento de sostén (hidratación, analgésicos)
Generalmente antibióticos
Colecistectomía, generalmente laparoscópica
El tratamiento requiere hospitalización, líquidos por vía intravenosa y analgésicos (p. ej., un antiinflamatorio no esteroide [AINE] como el ketorolaco o un opioide). El paciente no debe recibir nada por vía oral y debe instituirse aspiración nasogástrica si presenta vómitos o íleo. Generalmente se inician antibióticos parenterales para tratar una posible infección, pero falta evidencia de beneficio en casos de colecistitis aguda leve (1). La cobertura empírica, dirigida a microorganismos entéricos gram negativos, incluye regímenes IV como ampicilina/sulbactam o piperacilina/tazobactam (2).
Aunque puede ocurrir resolución sin cirugía, se prefiere la colecistectomía temprana sobre el manejo conservador dadas las tasas relativamente altas de complicaciones y recurrencia. La colecistectomía cura la colecistitis aguda y aliviar el dolor biliar. Se recomienda la colecistectomía tanto para la colecistitis litiásica como alitiásica dentro de los 7 días siguientes al ingreso hospitalario y dentro de los 10 días del inicio de los síntomas (1). Múltiples estudios demuestran beneficio si se realiza colecistectomía durante las primeras 24 a 48 horas en las siguientes situaciones (2):
El diagnóstico es certero y los pacientes presentan un riesgo quirúrgico bajo.
Los pacientes son mayores o tienen diabetes y, en consecuencia, presentan un riesgo más alto de desarrollar complicaciones infecciosas.
Los pacientes presentan empiema, gangrena, perforación o colecistitis alitiásica.
La cirugía puede retrasarse cuando los pacientes tienen un trastorno crónico grave subyacente (p. ej., enfermedad cardiopulmonar o enfermedad hepática grave) que aumenta los riesgos quirúrgicos (1, 2). En estos pacientes, la colecistectomía se difiere hasta que la terapia médica estabiliza las enfermedades asociadas o hasta que la colecistitis se resuelve. Una vez resuelta la colecistitis, podría realizarse la colecistectomía ≥ 6 semanas más tarde. La cirugía tardía podría aumentar el riesgo de complicaciones biliares recurrentes. La colecistectomía temprana suele preferirse en pacientes mayores de 80 años, embarazadas y pacientes con cirrosis.
La colecistectomía generalmente se realiza por vía laparoscópica, aunque la colecistectomía mediante laparotomía puede realizarse en casos de dificultad técnica o inflamación grave (1).
La colecistostomía percutánea es una alternativa a la colecistectomía para pacientes con riesgo quirúrgico muy alto, como los adultos mayores, los que tienen colecistitis alitiásica, aquellos con enfermedad hepática grave y aquellos en una unidad de cuidados intensivos debido a quemaduras, traumatismos o insuficiencia respiratoria.
Referencias del tratamiento
1. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15(1):61. doi:10.1186/s13017-020-00336-x
2. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965-975. doi:10.1001/jama.2022.2350
Conceptos clave
La mayoría (≥ 90%) de los pacientes con colecistitis aguda presenta colelitiasis.
En los adultos mayores, los síntomas de colecistitis pueden ser inespecíficos (p. ej., anorexia, vómitos, malestar general, debilidad), y la fiebre puede estar ausente.
Aunque la colecistitis aguda se resuelve espontáneamente en el 85% de los pacientes, en 10% de los casos se presenta una perforación localizada u otra complicación.
Diagnóstico mediante ecografía y, si los resultados no son concluyentes, colecistogammagrafía.
Tratar a los pacientes con líquidos intravenosos, antibióticos y analgésicos; favorecer la colecistectomía temprana cuando los pacientes están estables.
