(Véase también Generalidades sobre los trastornos del sistema nervioso periférico).
Los trastornos de las raíces nerviosas (radiculopatías) son precipitados por la presión aguda o crónica sobre una raíz nerviosa o adyacente a la columna vertebral (véase figura Raíces nerviosas espinales).
Etiología
La causa más común es
Los cambios óseos debidos a artritis reumatoide o a osteoartritis, especialmente en las áreas cervical y lumbar, también pueden comprimir las raíces nerviosas aisladas.
Con menos frecuencia, la meningitis carcinomatosa produce una disfunción focal de múltiples raíces. Pocas veces, las lesiones ocupantes de espacio espinales (p. ej., los abscesos epidurales y los tumores, los meningiomas espinales, los neurofibromas) pueden manifestarse con síntomas radiculares en lugar de los habituales síntomas de la disfunción de la médula espinal
La diabetes puede provocar una radiculopatía dolorosa torácica de la extremidad al causar isquemia de la raíz nerviosa.
Los trastornos infecciosos, como los debidos a micobacterias (p. ej., tuberculosis), hongos (p. ej., histoplasmosis) o espiroquetas (p. ej., enfermedad de Lyme, sífilis), a veces afectan las raíces nerviosas. La infección por herpes zóster suele provocar una radiculopatía dolorosa con pérdida sensitiva en los dermatomas y erupción característica, pero puede causar una radiculopatía motora con debilidad segmentaria y pérdida de reflejos. La polirradiculitis inducida por citomegalovirus es una complicación del sida.
Signos y síntomas
Las radiculopatías tienden a causar síndromes radiculares característicos del dolor y déficits neurológicos segmentarios basados en el nivel medular de la raíz afectada (véase tabla Síntomas frecuentes de las radiculopatías según el nivel medular). Los músculos inervados por la raíz motora afectada se vuelven débiles o atróficos; también pueden estar flácidos y con fasciculaciones. La afectación de las raíces sensitivas produce deterioro sensitivo en la distribución de un dermatoma. Los reflejos osteotendinosos segmentarios correspondientes pueden estar disminuidos o ausentes. Los dolores similares a golpes eléctricos pueden irradiar a lo largo de la distribución de las raíces nerviosas afectadas.
Síntomas frecuentes de las radiculopatías según el nivel medular
El dolor puede estar exacerbado por los movimientos que transmiten presión a la raíz nerviosa a través del espacio subaracnoideo (p. ej., mover la columna vertebral, toser, estornudar, hacer la maniobra de Valsalva).
Las lesiones de la cola de caballo, que afectan múltiples raíces lumbares y sacras, producen síntomas radiculares en ambas piernas y pueden deteriorar la función del esfínter y sexual.
Los hallazgos que indican compresión de la médula espinal son los siguientes:
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Un nivel sensitivo (un cambio brusco en la sensibilidad por debajo de una línea horizontal a través de la columna vertebral)
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Paraparesia o cuadriparesia flácida
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Alteraciones de los reflejos por debajo del sitio de la compresión
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Hiporreflexia de aparición temprana seguida más tarde por hiperreflexia
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Disfunción de los esfínteres
Diagnóstico
Los síntomas radiculares requieren RM o TC de la región afectada. La mielografía es necesaria sólo si la RM está contraindicada (p. ej., a causa de un marcapasos implantado o de la presencia de otros metales) y la TC no es concluyente. El área de la imagen depende de los signos y síntomas; si el nivel es poco claro, deben realizarse pruebas electrodiagnósticas para localizar la raíz afectada, pero estos estudios no pueden identificar la causa.
Si las imágenes no detectan una alteración anatómica, se realiza un análisis de líquido cefalorraquídeo para controlar causas infecciosas e inflamatorias y se mide la glucemia en ayunas para controlar la diabetes.
Tratamiento
Se tratan las causas específicas de los trastornos de la raíz nerviosa.
El dolor agudo requiere analgésicos apropiados (p. ej., paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, a veces opiáceos). Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son particularmente útiles para los trastornos que incluyen inflamación. Los relajantes musculares, los sedantes y los tratamientos tópicos pocas veces brindan un beneficio adicional. Si los síntomas no se alivian con analgésicos no opiáceos, los corticosteroides se pueden dar por vía sistémica o como una inyección epidural; sin embargo, la analgesia tiende a ser leve y transitoria. Se puede dar metilprednisolona, cuya dosis se reduce durante 6 días, comenzando con 24 mg por vía oral 1 vez al día y con descensos de a 4 mg al día.
El manejo del dolor crónico puede ser difícil; el paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a menudo son solo parcialmente eficaces y el uso crónico de AINE tiene riesgos sustanciales. Los opiáceos tienen un riesgo alto de adicción. Los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivos pueden ser eficaces, al igual que la fisioterapia y la consulta con un asistente de atención de la salud. Para algunos pacientes, pueden intentarse los tratamientos médicos alternativos (p. ej., electroestimulación transdérmica de los nervios, manipulación espinal, acupuntura, hierbas medicinales) si todos los otros tratamientos son ineficaces. Si el dolor es intratable, puede ser necesaria la descompresión quirúrgica.
Conceptos clave
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Sospechar un trastorno de la raíz nerviosa en pacientes que tienen déficits segmentarios como alteraciones sensitivas en una distribución dermatómica (p. ej., dolor, parestesias) o anomalías motoras (p. ej., debilidad, atrofia, fasciculaciones, hiporreflexia) a nivel de la raíz nerviosa.
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Si los pacientes tienen un nivel sensitivo, debilidad flácida bilateral o disfunción de los esfínteres, sospechar compresión de la médula espinal.
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Si los hallazgos clínicos sugieren radiculopatía, hacer RM o TC.
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Utilizar analgésicos y algunas veces los corticosteroides para el dolor agudo, y considerar otros medicamentos y otros tratamientos, así como analgésicos, para el dolor crónico.
