Abordaje del paciente con un trastorno del sueño o la vigilia

La anamnesis de la enfermedad actual debe incluir la duración y la edad de inicio de los síntomas y de cualquier acontecimiento (p. ej., un cambio vital o laboral, un fármaco nuevo, un nuevo trastorno médico) que haya coincidido con su inicio. Deben registrarse los síntomas durante las horas de sueño y de despertar.

La calidad y cantidad de sueño se identifican mediante la determinación de

Es más exacto que el paciente lleve un diario del sueño diurno durante varias semanas que interrogarlo al respecto. Se deben evaluar los acontecimientos al tiempo de acostarse (p. ej., el consumo de alimentos o de alcohol, la actividad física o mental). La ingesta y la interrupción de productos químicos, de alcohol, cafeína y nicotina, así como la intensidad de la actividad física realizada y el momento.

Si la somnolencia diurna excesiva es un problema, hay que cuantificar su intensidad según la propensión a quedarse dormido en diferentes situaciones (p. ej., descansar cómodamente versus conducir un automóvil). Puede emplearse la Escala de somnolencia de Epworth; una puntuación acumulada ≥ 10 representa somnolencia diurna excesiva.

Revisión de sistemas: se deben buscar síntomas de trastornos específicos del sueño, que incluyen

Los compañeros de lecho u otros miembros de la familia pueden identificar mejor algunos de estos síntomas.

Antecedentes personales: deben evaluarse trastornos conocidos que puedan interferir con el sueño, incluido la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por una respuesta inflamatoria a toxinas inhaladas, a menudo el humo del cigarrillo. La deficiencia de alfa-1... obtenga más información , el asma Asma El asma es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas causada por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial o completamente... obtenga más información , la insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información , el hipertiroidismo Hipertiroidismo El hipertiroidismo se caracteriza por hipermetabolismo y aumento de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas libres. Los síntomas incluyen palpitaciones, cansancio, pérdida de peso... obtenga más información , el reflujo gastroesofágico Enfermedad por reflujo gastroesofágico La incompetenccia del esfínter esofágico inferior permite el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago, con el consiguiente dolor urente. El reflujo prolongado puede causar esofagitis,... obtenga más información , los trastornos neurológicos (sobre todo los trastornos del movimiento y degenerativos), incontinencia urinaria Incontinencia urinaria en adultos La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina; algunos expertos consideran que existe sólo cuando el paciente la percibe como un problema. El trastorno suele reconocerse poco... obtenga más información , otros trastornos urinarios y los trastornos dolorosos (p. ej., artritis reumatoide). Los factores de riesgo para la apnea obstructiva del sueño incluyen la obesidad, los trastornos cardíacos, la hipertensión, el accidente cerebrovascular, el tabaquismo, los ronquidos y el traumatismo nasal. Los antecedentes de consumo de sustancias químicas deben incluir preguntas sobre el consumo de cualquier fármaco asociado a un trastorno del sueño (véase tabla Algunos fármacos que interfieren con el sueño Algunos fármacos que interfieren con el sueño ).

El examen físico es especialmente útil para identificar signos asociados con una apnea obstructiva del sueño:

Debe examinarse el tórax para detectar sibilancias espiratorias y cifoescoliosis. Deben registrarse los signos de insuficiencia ventricular derecha, como edema de los miembros inferiores. Se debe realizar un examen neurológico detallada.

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

En la anamnesis suele evidenciarse una higiene inadecuada del sueño y estresores ambientales. La somnolencia diurna excesiva que desaparece cuando se aumenta el tiempo de sueño (p. ej., los fines de semana o las vacaciones) sugiere un síndrome de sueño insuficiente. La somnolencia diurna excesiva que se asocia con cataplejía, alucinaciones hipnagógicas/hipnopómpicas o parálisis del sueño sugiere una narcolepsia.

Debe distinguirse la dificultad para quedarse dormido (insomnio del inicio del sueño) de la dificultad para mantener el sueño y del despertar temprano (insomnio del mantenimiento del sueño).

El insomnio del inicio del sueño sugiere un síndrome de la fase retrasada del sueño Trastorno del sueño vinculado al ritmo circadiano, de tipo de las fases alteradas del sueño Los trastornos del sueño vinculados al ritmo circadiano consisten en la falta de sincronización entre los ritmos de sueño-vigilia internos y los ciclos de luz-oscuridad. Por lo general, los... obtenga más información , un insomnio psicofisiológico crónico, síndrome de las piernas inquietas Trastorno por movimiento periódico de los miembros y síndrome de las piernas inquietas El trastorno por movimientos periódicos de los miembros y el síndrome de las piernas inquietas se caracterizan por movimientos anormales de los miembros superiores e inferiores y, para el síndrome... obtenga más información o fobias infantiles.

El insomnio del mantenimiento del sueño sugiere una depresión mayor Depresión mayor (trastorno unipolar) Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza de una intensidad o un duración suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una disminución del interés... obtenga más información , apnea central del sueño Apnea del sueño central La apnea central del sueño es un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por alteraciones en el estímulo ventilatorio sin obstrucción de las vías aéreas. La mayoría de estos trastornos... obtenga más información , apnea obstructiva del sueño Apnea obstructiva del sueño La apnea del sueño obstructiva consiste en múltiples episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la... obtenga más información , trastorno del movimiento periódico de las extremidades Trastorno por movimiento periódico de los miembros y síndrome de las piernas inquietas El trastorno por movimientos periódicos de los miembros y el síndrome de las piernas inquietas se caracterizan por movimientos anormales de los miembros superiores e inferiores y, para el síndrome... obtenga más información o envejecimiento.

Dormirse temprano y despertar temprano sugieren síndrome de la fase del sueño avanzada Trastorno del sueño vinculado al ritmo circadiano, de tipo de las fases alteradas del sueño Los trastornos del sueño vinculados al ritmo circadiano consisten en la falta de sincronización entre los ritmos de sueño-vigilia internos y los ciclos de luz-oscuridad. Por lo general, los... obtenga más información .

Los médicos deben sospechar apnea obstructiva del sueño en pacientes con ronquidos importantes, despertares frecuentes y otros factores de riesgo. El índice STOP-BANG puede ayudar a predecir el riesgo de sufrir apnea obstructiva del sueño (véase tabla Índice de riesgo STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño Índice de riesgo STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño ).

Las pruebas se realizan cuando los síntomas o signos específicos sugieren la apnea obstructiva del sueño, ataques nocturnos, narcolepsia, trastorno del movimiento periódico de las extremidades u otros trastornos cuyo diagnóstico se basa en la identificación de los hallazgos polisomnográficos característicos. Los estudios complementarios también se realizan cuando el diagnóstico clínico está en duda o cuando la respuesta al tratamiento presuntivo inicial es insuficiente. Si los síntomas o signos sugieren fuertemente determinadas causas (p. ej., el síndrome de las piernas inquietas, malos hábitos de sueño, estrés, trastorno del trabajo por turnos), no se requiere la prueba.

La polisomnografía resulta especialmente útil cuando se sospecha una apnea obstructiva del sueño, una narcolepsia, convulsiones nocturnas, un trastorno por movimientos periódicos de las extremidades o parasomnias. También ayuda a los médicos a evaluar conductas violentas y potencialmente nocivas relacionadas con el sueño. Controla la actividad cerebral (a través del EEG), los movimientos oculares, la frecuencia cardíaca, las respiraciones, la saturación de oxígeno y el tono y la actividad muscular durante el sueño. Puede utilizarse un registro con video para identificar movimientos anormales durante el sueño. La polisomnografía se realiza habitualmente en un laboratorio de sueño; los estudios de sueño en el domicilio se usan con frecuencia en la actualidad para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño, pero no para otros trastornos del sueño (1) Referencia de la evaluación Casi el 50% de todas las personas en los Estados Unidos informan problemas relacionados con el sueño. El sueño alterado puede producir trastornos emocionales, dificultades con la memoria, escasas... obtenga más información .

La prueba de latencia múltiple del sueño evalúa la velocidad de comienzo del sueño en 4-5 oportunidades de siesta diurna separadas por 2 h. El paciente se recuesta en una habitación oscura y se le pide que duerma. Se controla mediante polisomnografía el inicio del sueño y sus fases (incluido el sueño REM) para determinar el grado del somnolencia. El principal uso de esta prueba es en el diagnóstico de la narcolepsia.

Para la prueba de conservación de la vigilia, se solicita a los pacientes que permanezcan despiertos en una habitación silenciosa durante 4 oportunidades de vigilia separadas por 2 h mientras están sentados en una cama o un sillón.

En los pacientes con somnolencia diurna excesiva, puede ser necesario realizar pruebas analíticas para valorar su función renal, hepática y tiroidea.

La terapia cognitivo-conductual para el insomnio se enfoca en manejar los pensamientos, las preocupaciones y los comportamientos comunes que interfieren con el sueño. Por lo general, se realiza en 4 a 8 sesiones individuales o grupales, pero se puede hacer de forma remota en línea o por teléfono; sin embargo, la evidencia de la eficacia de la terapia remota es más débil.

La terapia cognitivo-conductual para el insomnio consiste en los siguientes elementos:

Restringir la cantidad de tiempo que pasa en la cama tiene como objetivo limitar el tiempo que los pacientes pasan acostados en la cama tratando de dormir sin éxito. Inicialmente, el tiempo en cama se limita al tiempo total de sueño nocturno promedio, que no debe ser < 5,5 h. Se les pide a los pacientes que se levanten de la cama por la mañana a una hora fija y luego calculen la hora de dormir basándose en el tiempo total de sueño. Después de una semana, este enfoque generalmente mejora la calidad del sueño. Luego, el tiempo que pasa en la cama se puede aumentar gradualmente haciendo que la hora de acostarse sea más temprana, siempre que los despertares en el medio de la noche sigan siendo mínimos.

Las guías generales para el uso de los hipnóticos (véase tabla Guías para el uso de los hipnóticos [somníferos] Guías para el uso de los hipnóticos (somníferos) ) pretenden reducir al mínimo las posibilidades de abuso, su uso incorrecto y su adicción.

Para los hipnóticos más comúnmente usados, véase tabla Hipnóticos orales de uso habitual Hipnóticos orales de uso habitual . Todos los hipnóticos (excepto el ramelteón, la doxepina en baja dosis y el suvorexant) actúan en el sitio de reconocimiento de las benzodiazepinas en el receptor del ácido gamma-aminobutírico (GABA) y aumentan sus efectos inhibidores.

Los hipnóticos difieren básicamente en su semivida de eliminación (vida media) y en el comienzo de su acción. Los que tienen una semivida corta se emplean para el insomnio del comienzo del sueño. Cuando su vida media es más larga, funcionan bien para el insomnio del inicio del sueño y del mantenimiento del sueño o, en el caso de la doxepina en baja dosis, solo para el insomnio del mantenimiento del sueño. Algunos hipnóticos (p. ej., las benzodiazepinas más antiguas) tienen mayor potencial para producir efectos remanentes durante el día, sobre todo después del uso prolongado y/o en los ancianos. Los nuevos fármacos con una muy corta duración de acción (p. ej., zolpidem sublingual en baja dosis) se pueden tomar en el medio de la noche, durante un despertar nocturno, siempre y cuando los pacientes permanezcan en cama durante al menos 4 h después de su uso.

Los pacientes que experimentan sedación diurna, incoordinación u otros efectos diurnos deben evitar las actividades que exigen mantener la vigilia (p. ej., conducir) y debe reducirse la dosis, discontinuar su administración o, si fuera preciso, utilizar un producto diferente. Otros efectos secundarios son la amnesia, las alucinaciones, la incoordinación y las caídas. La caída es un factor de riesgo significativo en relación con todos los hipnóticos.

Cuando deben suspenderse las benzodiazepinas, deben reducirse en forma gradual y no detenerse de manera abrupta.

Se pueden utilizar tres antagonistas dobles del receptor de orexina (daridorexant, lemborexant, suvorexant) para tratar el insomnio de inicio del sueño y de mantenimiento. Bloquean los receptores de orexina en el encéfalo, lo que inhibe las señales de vigilia inducidas por la orexina y permite el inicio del sueño. Los antagonistas dobles del receptor de orexina bloquean los receptores de orexina 1 y 2. El receptor de orexina 1 está implicado en la supresión de la aparición de movimientos oculares rápidos (REM) durante el sueño; el receptor de orexina 2 está implicado en la supresión de la aparición del sueño no REM y, en cierta medida, en el control del sueño REM. Sin embargo, el mecanismo de acción de los antagonistas de los receptores dobles de orexina no se comprende por completo. Se utilizan para tratar el insomnio del inicio del sueño y/o el mantenimiento del sueño, pero estos fármacos no son demasiado eficaces para el insomnio, y los médicos deben considerar la vida media de estos fármacos.

Para suvorexant, la dosis recomendada es de 10 mg, administrada no más de una vez por noche y dentro de los 30 minutos de acostarse, al menos 7 horas antes de la hora planificada para despertarse. La dosis se puede aumentar, pero no debería exceder de 20 mg 1 vez al día. El efecto adverso más frecuente es la somnolencia.

Se indica lemborexant en dosis de 5 mg una vez al día dentro de los 30 minutos previos a acostarse; la dosis puede aumentarse a 10 mg (dosis máxima) según la respuesta del paciente y la tolerabilidad.

Se indica daridorrexant en dosis de 25 a 50 mg una vez al día dentro de los 30 minutos previos a acostarse. El daridorexant tiene la vida media más corta (8 horas) entre los antagonistas de los receptores dobles de oxexina.

Los hipnóticos deben emplearse con prudencia en los pacientes con insuficiencia pulmonar. En los ancianos, cualquier hipnótico, incluso en dosis pequeñas, puede producir inquietud, excitación, caídas, o exacerbación del delirio y la demencia. Pocas veces, los hipnóticos pueden producir conductas complejas relacionadas con el sueño, como sonambulismo e incluso conducir dormidos; el uso de dosis más altas de las recomendadas y el consumo simultáneo de bebidas alcóholicas puede aumentar el riesgo de estas conductas. Pocas veces, aparecen reacciones alérgicas graves.

El uso prolongado de hipnóticos Sedantes Los sedantes comprenden las benzodiazepinas, los barbitúricos y los fármacos relacionados. Las dosis altas pueden causar disminución del nivel de consciencia y depresión respiratoria, que puede... obtenga más información por lo general se desaconseja debido a que puede desarrollarse tolerancia y porque su interrupción brusca puede causar insomnio de rebote o incluso ansiedad, temblor y convulsiones. Estos efectos son más frecuentes con las benzodiazepinas (sobre todo triazolam) y menos frecuentes con no benzodiazepinas. Las dificultades pueden minimizarse utilizando la dosis eficaz más baja durante períodos breves y reduciendo la dosis antes de interrumpir el fármaco (véase también Abstinencia y desintoxicación Abstinencia y desintoxicación Los sedantes comprenden las benzodiazepinas, los barbitúricos y los fármacos relacionados. Las dosis altas pueden causar disminución del nivel de consciencia y depresión respiratoria, que puede... obtenga más información ).

Con el fin de inducir y mantener el sueño, se emplean muchos fármacos no indicados específicamente para el insomnio.

Muchos pacientes utilizan alcohol para ayudar a conciliar el sueño, pero es una mala elección porque produce un sueño agitado nada reparador con despertares nocturnos frecuentes, que a menudo incrementan la somnolencia diurna. El alcohol también puede deteriorar más la respiración en los pacientes dormidos con una apnea obstructiva del sueño y otros trastornos pulmonares como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Los antihistamínicos de venta libre (p. ej., doxilamina, difenhidramina) pueden inducir el sueño. Sin embargo, su eficacia es imprevisible y estos fármacos tienen una vida media prolongada y producen reacciones adversas como sedación diurna, confusión, retención urinaria y otros efectos anticolinérgicos sistémicos, que son particularmente problemáticos en los adultos mayores. Los antihistamínicos de venta libre no deben usarse para tratar el insomnio.

Los antidepresivos tomados en dosis bajas al acostarse (p. ej., 25 a 50 mg de doxepina, 5 a 20 mg de paroxetina, 50 mg de trazodona, 75 a 200 mg de trimipramina) pueden mejorar el sueño. Sin embargo, deben utilizarse los antidepresivos en estas dosis bajas principalmente cuando no se toleran los hipnóticos estándares (raros) o en dosis más altas (antidepresivas) cuando se presenta depresión. La doxepina en dosis ultrabaja (3 o 6 mg) está indicada para el insomnio del mantenimiento del sueño.

La melatonina es una hormona producida por la glándula pineal (que aparece naturalmente en algunos alimentos). La oscuridad estimula la secreción y la luz la inhibe. Al unirse a sus receptores en el núcleo supraquiasmático, interviene en los ritmos circadianos, sobre todo durante el inicio del sueño fisiológico.

La melatonina oral (habitualmente a razón de 0,5 a 5 mg al acostarse) puede ser eficaz para los problemas de sueño debidos al síndrome de la fase retrasada del sueño. Cuando se utilizan para tratar este trastorno, se debe tomar en el momento adecuado (un par de horas antes del aumento vespertino en la secreción de melatonina endógena —en la tarde para la mayoría de la gente, por lo general de 3 a 5 h antes de la hora de dormir deseada) y con una dosis baja de 0,5 a 1 mg; si se toma en el momento equivocado, puede agravar los problemas de sueño.

Para otras formas de insomnio, la eficacia de la melatonina no está comprobada y su seguridad está en dudas.

La melatonina puede causar cefalea, mareos, náuseas y somnolencia. Sin embargo, después de su uso diseminado, no se informaron otros efectos adversos preocupantes. Los preparados disponibles no están regulados, por lo que es imposible garantizar su contenido y su pureza, y se desconocen los efectos de su uso prolongado.

Los cannabinoides Marihuana (cannabis) La marihuana es un euforizante que puede causar sedación o disforia en algunos usuarios. El consumo prolongado puede ocasionar dependencia psíquica, pero muy poca dependencia física se evidencia... obtenga más información incluyen los siguientes:

No está claro si el cannabis es eficaz para el insomnio, pero es útil para el dolor crónico.

Puede desarrollarse tolerancia; la interrupción del consumo de cannabis después de un consumo prolongado provoca insomnio.