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Cirugía bariátrica

Por

Adrienne Youdim

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Revisado médicamente ago 2021
Vista para pacientes
Recursos de temas

La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso.

En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por año. El desarrollo de técnicas laparoscópicas más seguras ha popularizado su uso.

Indicaciones para la cirugía bariátrica

Los pacientes candidatos a la cirugía bariátrica deben:

La cirugía bariátrica también debe considerarse para los pacientes con un IMC de 30 a 34,9 con diabetes tipo 2 que tienen un control glucémico inadecuado a pesar del estilo de vida y la terapia médica óptimos (1 Referencias de las indicaciones La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso. En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por... obtenga más información ).

Las contraindicaciones incluyen

  • Un trastorno psiquiátrico no controlado, como la depresión mayor

  • Abuso de drogas o alcohol actual

  • Cáncer que no está en remisión

  • Otra enfermedad potencialmente mortal

  • Incapacidad para cumplir con los requerimientos nutricionales, incluida la reposición de vitaminas de por vida (cuando estuviera indicado)

Referencias de las indicaciones

  • 1. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al: Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures - 2019 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. Surg Obes Relat Dis 16(2):175-247, 2020. doi: 10.1016/j.soard.2019.10.025

Procedimientos para la cirugía bariátrica

En los Estados Unidos, los procedimientos realizados con mayor frecuencia son:

La mayoría de los procedimientos se realizan por vía laparoscópica, lo que disminuye el dolor y el tiempo de curación en comparación con la cirugía a cielo abierto. Tradicionalmente, se ha clasificado a la cirugía bariátrica como restrictiva y/o malabsortiva, en referencia al mecanismo presuntivo de la pérdida de peso. Sin embargo, otros factores parecen contribuir a la pérdida de peso; p. ej., el BGYR (tradicionalmente clasificado como malabsortivo) y la gastrectomía en manga (tradicionalmente clasificada como restrictiva) causan cambios metabólicos u hormonales que favorecen la pérdida de peso y la saciedad y otros cambios hormonales (p. ej., un aumento de la liberación de insulina [efecto incretina]) que parecen contribuir a la rápida remisión de la diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información .

Después del BGYR (en particular) o la gastrectomía en manga, aumentan los niveles de algunas hormonas gastrointestinales tales como el péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) y el péptido YY (PYY), contribuyendo tal vez a la saciedad, la pérdida de peso y la remisión de la diabetes. EL aumento de la sensibilidad a la insulina es evidente inmediatamente después de la operación, antes de que ocurra la pérdida de peso significativa, lo que sugiere que los factores neurohormonales son importantes en la remisión de la diabetes. Un cambio en el microbioma intestinal también puede contribuir a modificaciones en el peso después del BGYR. La cirugía bariátrica reduce la mortalidad causada por enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer.

Cirugía de derivación gástrica en Y de Roux (RYGB)

La derivación (bypass) gástrico en Y de Roux suele realizarse por vía laparoscópica. Se separa una pequeña porción del estómago del resto del órgano y se crea un bolsillo gástrico de < 30 mL. Por otra parte, los alimentos saltean parte del estómago y del intestino delgado donde, en condiciones normales, se absorben, y esto disminuye los alimentos y las calorías absorbidas. Se conecta el reservorio al yeyuno proximal; el orificio entre ellos es estrecho, lo cual limita la velocidad de vaciamiento gástrico. El segmento de intestino delgado conectado al estómago se une a la porción distal del intestino distal. Esta disposición permite que los ácidos biliares y enzimas pancreáticas se mezclen con el contenido gastrointestinal, lo cual limita las deficiencias nutricionales y malabsortivas.

El BGYR es particularmente eficaz en el tratamiento de la diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información ; las tasas de remisión son de hasta un 62% después de 6 años. RYGB también ha demostrado reducir el riesgo de enfermedades relacionadas con la obesidad, incluyendo enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer, así como la mortalidad general y la relacionada con estas enfermedades (1 Referencia de procedimientos La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso. En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por... obtenga más información ).

Para muchos pacientes con BGYR, la ingestión de alimentos con alto contenido de grasa y de azúcar puede causar el síndrome de vaciamiento gástrico lento; los síntomas pueden incluir mareos, sudoración, náuseas, dolor abdominal y diarrea. El síndrome de vaciamiento gástrico puede inhibir el consumo de estos alimentos por el condicionamiento negativo.

Cirugía de bypass gástrico en Y de Roux

Cirugía de bypass gástrico en Y de Roux

Gastrectomía en manga

En el pasado, la gastrectomía en manga se realizaba solo cuando se consideraba que los pacientes tienen un riesgo demasiado elevado para procedimientos como BGYR y derivación biliopancreática (p. ej., los pacientes con un IMC > 60); por lo general antes de que se realice uno de estos procedimientos u otro similar. Sin embargo, debido a que la gastrectomía en manga causa pérdida de peso sustancial y sostenida, se utiliza en los Estados Unidos como tratamiento definitivo para la obesidad grave. Se elimina parte del estómago, lo que da origen a un pasaje gástrico tubular. El procedimiento no implica cambios anatómicos en el intestino delgado.

El promedio del exceso de pérdida de peso tiende a ser más alto que con la banda gástrica ajustable. Aunque la gastrectomía en manga se clasifica tradicionalmente como un procedimiento restrictivo, es probable que la pérdida de peso también se relacione con cambios neurohormonales.

La complicación más grave es la filtración de jugo gástrico en la línea de sutura; es responsable del 1 al 3% de los pacientes.

Banda gástrica ajustable

El uso de banda gástrica ajustable ha disminuido de manera notable en los Estados Unidos. Se coloca una banda alrededor de la parte superior del estómago para dividirlo en un pequeño bolsillo superior y uno más grande inferior. La banda se suele ajustar 4 a 6 veces mediante la inyección de solución fisiológica en la banda a través de un catéter que se coloca por vía subcutánea. Una vez inyectada la solución fisiológica, la banda se expande y restringe el reservorio gástrico superior. Como resultado, el reservorio puede contener mucha menos comida, los pacientes comen más lentamente, y la saciedad se produce antes. Este procedimiento suele realizarse por vía laparoscópica. Se puede remover la solución fisiológica de la banda si ocurre una complicación, o si la banda es demasiado restrictiva.

La pérdida de peso con la banda varía y se relaciona con la frecuencia de seguimiento; cuanto más frecuentes son las consultas de seguimiento, mayor es la pérdida de peso. Aunque la morbilidad posoperatoria y la mortalidad son menores que aquellas con BGYR, las complicaciones a largo plazo, incluidas las reoperaciones, son más probables, y ocurren posiblemente en hasta el 15% de los pacientes.

Banda gástrica ajustable

Banda gástrica ajustable

Derivación biliopancreática con cruce duodenal

Este procedimiento constituye < 5% de los procedimientos bariátricos realizados en los Estados Unidos.

Se elimina parte del estómago y esto causa restricción. La parte que queda se vacía en el duodeno. Se corta el duodeno y se lo fija al íleon, salteando gran parte del intestino delgado, incluido el esfínter de Oddi (donde se vierten los ácidos biliares y las enzimas pancreáticas); como resultado, disminuye la absorción de alimentos. Este procedimiento demanda gran pericia técnica, aunque en ocasiones puede realizarse por vía laparoscópica.

Es posible el desarrollo de malabsorción y deficiencias nutricionales.

Gastroplastia con banda vertical

La gastroplastia con banda vertical ya no se realiza debido a la elevada tasa de complicaciones y a que la pérdida de peso es insuficiente. En este procedimiento se utiliza una grapadora quirúrgica para dividir el estómago en un reservorio superior pequeño y uno inferior más grande. Se coloca una banda de plástico no expandible alrededor del orificio donde el bolsillo superior drena en el inferior.

Referencia de procedimientos

Evaluación preoperatoria para la cirugía bariátrica

La evaluación prequirúrgica incluye

  • Diagnóstico y corrección de las condiciones comórbidas en la medida de lo posible

  • Evaluación de la preparación y la capacidad para participar en la modificación del estilo de vida

  • Exclusión de contraindicaciones a la cirugía

  • Revisión de la dieta posoperatoria y evaluación de la capacidad del paciente para realizar los cambios necesarios en el estilo de vida por un nutricionista

  • Identificación de cualquier trastorno psiquiátrico no controlado y dependencias que impidan la cirugía e identificación y discusión de posibles obstáculos para el cumplimiento posoperatorio de los cambios en el estilo de vida por parte de un psicólogo u otro profesional de la salud mental calificado

No suele ser necesaria una amplia evaluación preoperatoria, pero puede ser necesario realizar pruebas preoperatorias sobre la base de los hallazgos clínicos, y tomar medidas para controlar ciertas condiciones (p. ej., hipertensión) o reducir el riesgo.

Riesgos de la cirugía bariátrica

Los riesgos perioperatorios son menores cuando la cirugía bariátrica se realiza en un centro acreditado.

Las complicaciones son

Estas complicaciones pueden causar una gran morbilidad, hospitalizaciones prolongadas y aumento de los costes. La taquicardia puede ser el único signo de filtración anastomótica.

Las deficiencias nutricionales (p. ej., desnutrición calórico-proteica Desnutrición calórico-proteica La desnutrición calórico-proteica, antes llamada malnutrición calórico-proteica, es una deficiencia energética causada por el déficit de todos los macronutrientes. Suele estar acompañada de... obtenga más información , deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de Vitamina B12 La deficiencia dietética de vitamina B12 suele ser el resultado de una absorción insuficiente, aunque puede producirse una deficiencia en las personas vegetarianas que no toman complementos... obtenga más información , deficiencia de hierro Deficiencia de hierro El hierro (Fe) es un componente de la hemoglobina, la mioglobina y muchas enzimas del organismo. El hierro hemo se encuentra principalmente en productos de origen animal. Se absorbe mucho mejor... obtenga más información ) pueden resultar de una ingestión o suplementación inadecuadas o malabsorción. Puede haber flatulencia, diarrea o ambas, sobre todo después de los procedimientos malabsortivos. Puede haber alteración de la absorción de calcio y de vitamina D, lo que causa deficiencias y, en ocasiones, hipocalcemia Hipercalcemia La hipercalcemia es la concentración sérica de calcio total > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o de calcio ionizado > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Las principales causas son hipoparatiroidismo, toxicidad... obtenga más información e hiperparatiroidismo secundario. Los vómitos prolongados pueden ocasionar deficiencia de tiamina Deficiencia de tiamina La deficiencia de tiamina (que causa beriberi) es más frecuente en personas que subsisten con una dieta a base de arroz muy refinado o de otros hidratos de carbono en países no desarrollados... obtenga más información .

La incidencia de trastornos psicológicos como depresión Trastornos depresivos Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza de una intensidad o un duración suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una disminución del interés... obtenga más información aumenta en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Un metaanálisis de 2016 confirmó este aumento en la depresión preoperatoria e informó una disminución posoperatoria de la prevalencia y la gravedad de la depresión (1 Referencias de los riesgos La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso. En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por... obtenga más información ). Un estudio de gran envergadura sugirió que el riesgo de suicidio en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica aumentó en comparación con el de los controles (2,7 frente a 1,2 cada 10.000 persona-año; cociente de riesgo 1,71 [0,69 a 4,25]; valor p = 0,25 [ 2 Referencias de los riesgos La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso. En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por... obtenga más información ]). La incidencia del trastorno por consumo de alcohol Trastornos con el consumo de alcohol y la rehabilitación El trastorno por consumo de alcohol implica un patrón de consumo que normalmente incluye la necesidad desesperada de beber (craving) y las manifestaciones de la tolerancia y/o la abstinencia... obtenga más información también parece aumentar después de la cirugía bariátrica (3 Referencias de los riesgos La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso. En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por... obtenga más información ).

Pueden desordenarse los hábitos alimentarios. El ajuste a los nuevos hábitos puede generar algunas dificultades.

Referencias de los riesgos

Pronóstico de la cirugía bariátrica

En general, la tasa de mortalidad a 30 días en los hospitales acreditados por la American Society of Bariatric Surgery como centros de excelencia (COE) es de 0,2 a 0,3%. Sin embargo, algunos datos indican que las tasas más bajas de complicaciones graves se predicen con mayor precisión por el número de procedimientos realizados en el hospital y por el cirujano que por el nivel de CE.

La mortalidad es mayor con el bypass gástrico en Y de Roux que con la banda gástrica ajustable por vía laparoscópica y superior con los procedimientos a cielo abierto (2,1%) que en los procedimientos laparoscópicos (0,2%). Los factores que predicen un mayor riesgo de mortalidad incluyen antecedentes de trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información Embolia pulmonar , apnea obstructiva del sueño Apnea obstructiva del sueño La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información y mal estado funcional. Otros factores, como la obesidad grave Obesidad La obesidad es el exceso de peso corporal, definido como un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2. Las complicaciones incluyen trastornos cardiovasculares (sobre todo en las personas... obtenga más información (IMC> 50), la edad avanzada y el sexo masculino también se han asociado con un riesgo más alto, pero la evidencia es inconsistente.

La pérdida promedio del exceso de peso depende del procedimiento.

Para la banda gástrica ajustable laparoscópica, la pérdida de peso es

  • 45 a 72% en 3 a 6 años

  • 14 a 60% en 7 a 10 años

  • Alrededor del 47% a los 15 años

El porcentaje de pérdida de peso está relacionado con la frecuencia de los seguimientos y el número de ajustes de la banda. Los pacientes con un IMC inferior tienden a perder más exceso de peso que aquellos con un IMC superior.

Para la gastrectomía en manga, la pérdida de peso es

  • 33 a 58% a los 2 años

  • 58 a 72% en 3 a 6 años

Los datos en el largo plazo no están disponibles.

Para la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux, la pérdida de peso es

  • 50 a 65% después de 2 años

La pérdida de peso después del BGYR se mantiene durante un máximo de 10 años.

Seguimiento después de la cirugía bariátrica

El seguimiento regular a largo plazo después de la cirugía bariátrica ayuda a asegurar una pérdida de peso adecuada y a prevenir complicaciones. Después del bypass gástrico en Y de Roux o de la gastrectomía en manga se debe controlar a los pacientes cada 4 a 12 semanas durante el período de pérdida de peso rápida (en general, durante los primeros 6 meses después de la cirugía), y luego cada 6 a 12 meses. Con la banda gástrica ajustable por vía laparoscópica, los resultados parecen ser óptimos cuando se controla al paciente y se ajusta la banda al menos 6 veces durante el primer año después de la cirugía.

Se controlan el peso y la presión arterial y se revisan los hábitos alimentarios. Se realizan pruebas sanguíneas (hemograma completo, electrolitos, glucemia, nitrógeno ureico, creatinina, albúmina y proteinograma) y pruebas de función hepática en forma periódica. Se deben controlar los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1C) y de lípidos en ayunas si fueran anormales antes de la cirugía. Según el tipo de procedimiento, puede ser necesario controlar los niveles de vitaminas y minerales, incluyendo calcio, vitamina D, vitamina B12, ácido fólico, hierro y tiamina (vitamina B1). Debido al riesgo de hiperparatiroidismo secundario, también se deben controlar los niveles de hormona paratiroidea. Se debe medir la densidad ósea después de la gastrectomía en manga y el bypass gástrico en Y de Roux.

Los médicos deben comprobar que no existen cambios en respuesta a los antihipertensores, insulina, hipoglucemiantes orales o fármacos hipolipemiantes durante el período de la pérdida rápida de peso después de la cirugía.

Los pacientes deben ser evaluados periódicamente para detectar gota Gota La gota es un trastorno causado por hiperuricemia (urato sérico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) que conduce a la precipitación de cristales de urato monosódico en y alrededor de las articulaciones... obtenga más información Gota , colelitiasis Colelitiasis La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula biliar. En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el 20% de los individuos... obtenga más información Colelitiasis y nefrolitiasis Cálculos urinarios Los cálculos urinarios son partículas sólidas que se encuentran en el aparato urinario. Pueden causar dolor, náuseas, vómitos, hematuria y, posiblemente, escalofríos y fiebre debido a las infecciones... obtenga más información , todo lo cual puede desarrollarse después de la cirugía bariátrica. La administración profiláctica de ursodiol reduce el riesgo de colelitiasis y debe ofrecerse después de la cirugía bariátrica. Los pacientes también deben someterse a exámenes de detección Diagnóstico Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza de una intensidad o un duración suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una disminución del interés... obtenga más información y consumo de alcohol Cribado El trastorno por consumo de alcohol implica un patrón de consumo que normalmente incluye la necesidad desesperada de beber (craving) y las manifestaciones de la tolerancia y/o la abstinencia... obtenga más información con regularidad, especialmente si el consumo de alcohol fue intenso antes de la operación.

Para minimizar el riesgo de hipoglucemia Hipoglucemia La hipoglucemia no relacionada con la insulinoterapia exógena es un síndrome clínico infrecuente que se caracteriza por hipoglucemia, estimulación sintomática del sistema nervioso simpático... obtenga más información (debido al aumento de sensibilidad a la insulina después de la cirugía bariátrica) en pacientes con diabetes, los médicos deben ajustar la dosis de insulina y disminuir la dosis de hipoglucemiantes orales (sobre todo las sulfonilureas) o suspender su administración después del bypass gástrico en Y de Roux y la gastrectomía en manga.

Conceptos clave

  • Se debe considerar la posibilidad de la cirugía para pérdida de peso si los pacientes están motivados, no han tenido éxito en el uso de tratamientos no quirúrgicos, y tienen un IMC > 40 kg/m2 o un IMC > 35 kg/m2 además de una complicación grave (p. ej., diabetes, hipertensión, apnea obstructiva del sueño, perfil lipídico de alto riesgo), un IMC de entre 30 y 34,9 con diabetes tipo 2 y control glucémico inadecuado a pesar de mantener un estilo de vida y un tratamiento médico óptimos.

  • La cirugía para perder peso está contraindicada en los pacientes con un trastorno psiquiátrico no controlado (p. ej., depresión mayor), abuso de alcohol o de drogas, cáncer que no esté en remisión u otro trastorno potencialmente fatal o cuando no puedan cumplir con los requerimientos nutricionales, incluida la reposición de vitaminas de por vida (cuando estuviera indicado).

  • Los procedimientos más comunes son la gastrectomía en manga y la derivación gástrica en Y de Roux; el uso de bandas gástricas ajustables ha disminuido drásticamente en los Estados Unidos.

  • Se debe supervisar en forma periódica a los pacientes después de la cirugía para el mantenimiento de la pérdida de peso, la resolución de los trastornos comórbidos relacionados con el peso y las complicaciones de la cirugía (p. ej., deficiencias nutricionales, enfermedad metabólica ósea, gota, colelitiasis, nefrolitiasis, depresión, alcoholismo).

Vista para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: VER VERSIÓN PARA PÚBLICO GENERAL
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