En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por año. El desarrollo de técnicas laparoscópicas más seguras ha popularizado su uso.
(Véase también Obesidad Obesidad La obesidad es el exceso de peso corporal, definido como un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2. Las complicaciones incluyen trastornos cardiovasculares (sobre todo en las personas... obtenga más información ).
Indicaciones para la cirugía bariátrica
Los pacientes candidatos a la cirugía bariátrica deben:
Tener un IMC > 40 kg/m2 o > 35 kg/m2 más una complicación grave (p. ej., diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información , hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información
, apnea obstructiva del sueño Apnea obstructiva del sueño La apnea del sueño obstructiva consiste en múltiples episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la... obtenga más información , perfil lipídico de alto riesgo Dislipidemia La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o ambos, o una disminución del nivel de colesterol asociado a HDL (high-density lipoprotein)... obtenga más información 
).Quienes tienen un riesgo quirúrgico aceptable
Están bien informados y motivados
Han intentado, sin éxito, todos los métodos no quirúrgicos razonables para perder peso y manejar las complicaciones asociadas con la obesidad
La cirugía bariátrica también debe considerarse para los pacientes con un IMC de 30 a 34,9 con diabetes tipo 2 que tienen un control glucémico inadecuado a pesar del estilo de vida y la terapia médica óptimos (1 Referencias de las indicaciones La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso. En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por... obtenga más información ).
Las contraindicaciones incluyen
Un trastorno psiquiátrico no controlado, como la depresión mayor
Abuso de drogas o alcohol actual
Cáncer que no está en remisión
Otra enfermedad potencialmente mortal
Incapacidad para cumplir con los requerimientos nutricionales, incluida la reposición de vitaminas de por vida (cuando estuviera indicado)
Referencias de las indicaciones
1. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al: Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures - 2019 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. Surg Obes Relat Dis 16(2):175-247, 2020. doi: 10.1016/j.soard.2019.10.025
Procedimientos para la cirugía bariátrica
En los Estados Unidos, los procedimientos realizados con mayor frecuencia son:
Bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) Cirugía de derivación gástrica en Y de Roux (RYGB) La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso. En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por... obtenga más información
La mayoría de los procedimientos se realizan por vía laparoscópica, lo que disminuye el dolor y el tiempo de curación en comparación con la cirugía a cielo abierto. Tradicionalmente, se ha clasificado a la cirugía bariátrica como restrictiva y/o malabsortiva, en referencia al mecanismo presuntivo de la pérdida de peso. Sin embargo, otros factores parecen contribuir a la pérdida de peso; p. ej., el BGYR (tradicionalmente clasificado como malabsortivo) y la gastrectomía en manga (tradicionalmente clasificada como restrictiva) causan cambios metabólicos u hormonales que favorecen la pérdida de peso y la saciedad y otros cambios hormonales (p. ej., un aumento de la liberación de insulina [efecto incretina]) que parecen contribuir a la rápida remisión de la diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información .
Después del BGYR (en particular) o la gastrectomía en manga, aumentan los niveles de algunas hormonas gastrointestinales tales como el péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) y el péptido YY (PYY), contribuyendo tal vez a la saciedad, la pérdida de peso y la remisión de la diabetes. EL aumento de la sensibilidad a la insulina es evidente inmediatamente después de la operación, antes de que ocurra la pérdida de peso significativa, lo que sugiere que los factores neurohormonales son importantes en la remisión de la diabetes. Un cambio en el microbioma intestinal también puede contribuir a modificaciones en el peso después del BGYR. La cirugía bariátrica reduce la mortalidad causada por enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer.
Cirugía de derivación gástrica en Y de Roux (RYGB)
La derivación (bypass) gástrico en Y de Roux suele realizarse por vía laparoscópica. Se separa una pequeña porción del estómago del resto del órgano y se crea un bolsillo gástrico de < 30 mL. Por otra parte, los alimentos saltean parte del estómago y del intestino delgado donde, en condiciones normales, se absorben, y esto disminuye los alimentos y las calorías absorbidas. Se conecta el reservorio al yeyuno proximal; el orificio entre ellos es estrecho, lo cual limita la velocidad de vaciamiento gástrico. El segmento de intestino delgado conectado al estómago se une a la porción distal del intestino distal. Esta disposición permite que los ácidos biliares y enzimas pancreáticas se mezclen con el contenido gastrointestinal, lo cual limita las deficiencias nutricionales y malabsortivas.
El BGYR es particularmente eficaz en el tratamiento de la diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información ; las tasas de remisión son de hasta un 62% después de 6 años. RYGB también ha demostrado reducir el riesgo de enfermedades relacionadas con la obesidad, incluyendo enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer, así como la mortalidad general y la relacionada con estas enfermedades (1 Referencia de procedimientos La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso. En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por... obtenga más información ).
Para muchos pacientes con BGYR, la ingestión de alimentos con alto contenido de grasa y de azúcar puede causar el síndrome de vaciamiento gástrico lento; los síntomas pueden incluir mareos, sudoración, náuseas, dolor abdominal y diarrea. El síndrome de vaciamiento gástrico puede inhibir el consumo de estos alimentos por el condicionamiento negativo.
Cirugía de bypass gástrico en Y de Roux
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Gastrectomía en manga
En el pasado, la gastrectomía en manga se realizaba solo cuando se consideraba que los pacientes tienen un riesgo demasiado elevado para procedimientos como BGYR y derivación biliopancreática (p. ej., los pacientes con un IMC > 60); por lo general antes de que se realice uno de estos procedimientos u otro similar. Sin embargo, debido a que la gastrectomía en manga causa pérdida de peso sustancial y sostenida, se utiliza en los Estados Unidos como tratamiento definitivo para la obesidad grave. Se elimina parte del estómago, lo que da origen a un pasaje gástrico tubular. El procedimiento no implica cambios anatómicos en el intestino delgado.
El promedio del exceso de pérdida de peso tiende a ser más alto que con la banda gástrica ajustable. Aunque la gastrectomía en manga se clasifica tradicionalmente como un procedimiento restrictivo, es probable que la pérdida de peso también se relacione con cambios neurohormonales.
La complicación más grave es la filtración de jugo gástrico en la línea de sutura; es responsable del 1 al 3% de los pacientes.
Banda gástrica ajustable
El uso de banda gástrica ajustable ha disminuido de manera notable en los Estados Unidos. Se coloca una banda alrededor de la parte superior del estómago para dividirlo en un pequeño bolsillo superior y uno más grande inferior. La banda se suele ajustar 4 a 6 veces mediante la inyección de solución fisiológica en la banda a través de un catéter que se coloca por vía subcutánea. Una vez inyectada la solución fisiológica, la banda se expande y restringe el reservorio gástrico superior. Como resultado, el reservorio puede contener mucha menos comida, los pacientes comen más lentamente, y la saciedad se produce antes. Este procedimiento suele realizarse por vía laparoscópica. Se puede remover la solución fisiológica de la banda si ocurre una complicación, o si la banda es demasiado restrictiva.
La pérdida de peso con la banda varía y se relaciona con la frecuencia de seguimiento; cuanto más frecuentes son las consultas de seguimiento, mayor es la pérdida de peso. Aunque la morbilidad posoperatoria y la mortalidad son menores que aquellas con BGYR, las complicaciones a largo plazo, incluidas las reoperaciones, son más probables, y ocurren posiblemente en hasta el 15% de los pacientes.
Banda gástrica ajustable
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Derivación biliopancreática con cruce duodenal
Este procedimiento constituye < 5% de los procedimientos bariátricos realizados en los Estados Unidos.
Se elimina parte del estómago y esto causa restricción. La parte que queda se vacía en el duodeno. Se corta el duodeno y se lo fija al íleon, salteando gran parte del intestino delgado, incluido el esfínter de Oddi (donde se vierten los ácidos biliares y las enzimas pancreáticas); como resultado, disminuye la absorción de alimentos. Este procedimiento demanda gran pericia técnica, aunque en ocasiones puede realizarse por vía laparoscópica.
Es posible el desarrollo de malabsorción y deficiencias nutricionales.
Gastroplastia con banda vertical
La gastroplastia con banda vertical ya no se realiza debido a la elevada tasa de complicaciones y a que la pérdida de peso es insuficiente. En este procedimiento se utiliza una grapadora quirúrgica para dividir el estómago en un reservorio superior pequeño y uno inferior más grande. Se coloca una banda de plástico no expandible alrededor del orificio donde el bolsillo superior drena en el inferior.
Referencia de procedimientos
1. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al: Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 357(8):753-61, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa066603
Evaluación preoperatoria para la cirugía bariátrica
La evaluación prequirúrgica incluye
Diagnóstico y corrección de las condiciones comórbidas en la medida de lo posible
Evaluación de la preparación y la capacidad para participar en la modificación del estilo de vida
Exclusión de contraindicaciones a la cirugía
Revisión de la dieta posoperatoria y evaluación de la capacidad del paciente para realizar los cambios necesarios en el estilo de vida por un nutricionista
Identificación de cualquier trastorno psiquiátrico no controlado y dependencias que impidan la cirugía e identificación y discusión de posibles obstáculos para el cumplimiento posoperatorio de los cambios en el estilo de vida por parte de un psicólogo u otro profesional de la salud mental calificado
No suele ser necesaria una amplia evaluación preoperatoria, pero puede ser necesario realizar pruebas preoperatorias sobre la base de los hallazgos clínicos, y tomar medidas para controlar ciertas condiciones (p. ej., hipertensión) o reducir el riesgo.
Pulmonares: los pacientes con riesgo de apnea obstructiva del sueño Apnea obstructiva del sueño La apnea del sueño obstructiva consiste en múltiples episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la... obtenga más información basado en la sospecha clínica deben ser examinados con polisomnografía Estudios complementarios , si se constata la presencia de apnea obstructiva del sueño, los pacientes deben ser tratados con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Este diagnóstico indica riesgo de morbilidad cardiovascular y muerte prematura. Fumar Tabaco El tabaquismo es un serio problema de la salud individual y pública. La dependencia se desarrolla rápidamente. Las consecuencias graves incluyen la muerte prematura y la morbilidad causada por... obtenga más información aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares, úlceras y hemorragia digestiva después de la operación. Se debe dejar de fumar por lo menos 6 semanas, pero preferiblemente 1 año antes de la cirugía para minimizar las complicaciones perioperatorias e indefinidamente a partir de entonces.
Cardíacas: se considera la realización de un ECG preoperatorio y otras pruebas cardíacas no invasivas si el riesgo del individuo lo justifica, incluso para los pacientes asintomáticos, para identificar enfermedad coronaria Generalidades sobre la enfermedad coronaria La enfermedad coronaria representa un compromiso del flujo sanguíneo que atraviesa las arterias coronarias, generado con mayor frecuencia por la presencia de ateromas. Sus presentaciones clínicas... obtenga más información
oculta. A pesar de que la obesidad aumenta el riesgo de hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar La hipertensión pulmonar es el aumento de presión en la circulación pulmonar. Puede ser secundaria a muchas causas; algunos casos son idiopáticos. En la hipertensión pulmonar, los vasos sanguíneos... obtenga más información , no se realiza ecocardiograma en forma sistemática. Tampoco se realizan otras pruebas cardíacas de manera sistemática, sino sobre la base de los factores de riesgo del paciente para la enfermedad coronaria, riesgo quirúrgico y estado funcional. Se debe realizar un control de la tensión arterial antes de la cirugía. Durante el período perioperatorio, aumenta el riesgo de daño renal agudo Lesión renal aguda La lesión renal aguda es la disminución rápida de la función renal en días o semanas que causa la acumulación de productos nitrogenados en la sangre (azoemia) con o sin reducción de la diuresis... obtenga más información ; por lo tanto, si es necesario el uso de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueantes de los receptores de angiotensina II (ARA II), deben utilizarse con precaución durante este tiempo.Gastrointestinales (GI): debe realizarse endoscopia preoperatoria o estudios de diagnóstico por imágenes gastrointestinales en pacientes con síntomas gastrointestinales clínicamente significativos. Para reducir el riesgo de úlceras marginales, los médicos pueden realizar pruebas para infección por Helicobacter pylori Infección por Helicobacter pylori Helicobacter pylori es un patógeno gástrico común que causa gastritis, enfermedad ulcerosa péptica, adenocarcinoma gástrico y linfoma gástrico de bajo grado. La infección puede ser asintomática... obtenga más información y tratarla, aunque la evidencia de la necesidad de este tratamiento antes de la operación es inconsistente.
Hepáticas: el aumento de las enzimas hepáticas, especialmente la alanina aminotranserasa (ALT), es frecuente en los candidatos para la cirugía bariátrica y puedindicae indicar la presencia de esteatosis hepática Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, NAFLD) El hígado graso es la acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos. El hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica), hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD) incluye la infiltración... obtenga más información . Las enzimas hepáticas significativas desde el punto de vista clínico y elevadas de forma persistente deben evaluarse y no deben asumirse como consecuencia del hígado graso Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, NAFLD) El hígado graso es la acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos. El hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica), hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD) incluye la infiltración... obtenga más información ; además, deben dar lugar a una investigación para detectar otras causas de anomalía de las concentraciones de enzimas hepáticas. Si se planea la colecistectomía profiláctica durante la cirugía bariátrica (para disminuir el riesgo de colelitiasis Colelitiasis La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula biliar. En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el 20% de los individuos... obtenga más información
), se puede realizar una ecografía hepática.Enfermedad ósea metabólica: los pacientes obesos están en riesgo de deficiencia de vitamina D Deficiencia y dependencia de vitamina D La exposición insuficiente a la luz solar predispone a la deficiencia de vitamina D. La deficiencia disminuye la mineralización ósea; esto causa raquitismo en los niños y osteomalacia en los... obtenga más información y enfermedad ósea metabólica, en ocasiones con hiperparatiroidismo secundario. Los pacientes deben ser evaluados y tratados por estos trastornos antes de la cirugía, sobre todo debido a que la deficiencia de vitamina D es frecuente antes de la operación y la malabsorción se desarrolla después de la operación.
Diabetes: debido a que la diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información mal controlada aumenta el riesgo de una evolución adversa de la cirugía, se debe optimizar el control de la glucemia antes de la intervención. Un rango objetivo razonable para la HbA1C es de 6,5 a 7,0% y corresponde al control de la glucemia preoperatoria que puede predecir estadías hospitalarias más cortas y mejores resultados del procedimiento bariátrico.
Nutrición: los pacientes obesos tienen mayor riesgo de padecer deficiencias nutricionales, que pueden exacerbarse después de la operación debido a las preferencias de alimentos y el cambio de tolerancia, las modificaciones de la acidez gástrica, y a que la absorción en el intestino delgado disminuye. Se recomienda la medición sistemática de los niveles de vitamina D, vitamina B12, ácido fólico y hierro. En algunos pacientes también puede estar indicada la medición de los niveles de otros nutrientes, como la tiamina (vitamina B1).
Salud reproductiva: las mujeres en edad reproductiva deben ser advertidas de que su fertilidad puede mejorar después de la cirugía. Estas mujeres deben recibir asesoramiento sobre la elección de anticonceptivos antes y después de los procedimientos bariátricos y deben evitar el embarazo antes de la cirugía y entre 12 y 18 meses después. Los pacientes sometidos a procedimientos de malabsorción deben someterse a vigilancia nutricional y pruebas de laboratorio para detectar deficiencias de nutrientes cada trimestre.
Riesgos de la cirugía bariátrica
Los riesgos perioperatorios son menores cuando la cirugía bariátrica se realiza en un centro acreditado.
Las complicaciones son
Filtraciones gástricas y/o anastomóticas (en 1 a 3%)
Complicaciones pulmonares (p. ej., dependencia del respirador, neumonía, embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información
)Infarto de miocardio
Infección de las heridas
Eventración
Hemorragia digestiva
Hernia ventral
Estas complicaciones pueden causar una gran morbilidad, hospitalizaciones prolongadas y aumento de los costes. La taquicardia puede ser el único signo de filtración anastomótica.
Los trastornos tardíos pueden ser náuseas y vómitos secundarios a la obstrucción del intestino delgado Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es la alteración mecánica significativa o la detención completa del tránsito de contenido a lo largo del intestino debido a la enfermedad que causa un bloqueo en el... obtenga más información 
y la estenosis de la anastomosis.
Las deficiencias nutricionales (p. ej., desnutrición calórico-proteica Desnutrición calórico-proteica La desnutrición calórico-proteica, antes llamada malnutrición calórico-proteica, es una deficiencia energética causada por el déficit de todos los macronutrientes. Suele estar acompañada de... obtenga más información , deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de Vitamina B12 La deficiencia dietética de vitamina B12 suele ser el resultado de una absorción insuficiente, aunque puede producirse una deficiencia en las personas vegetarianas que no toman complementos... obtenga más información , deficiencia de hierro Deficiencia de hierro El hierro (Fe) es un componente de la hemoglobina, la mioglobina y muchas enzimas del organismo. El hierro hemo se encuentra principalmente en productos de origen animal. Se absorbe mucho mejor... obtenga más información ) pueden resultar de una ingestión o suplementación inadecuadas o malabsorción. Puede haber flatulencia, diarrea o ambas, sobre todo después de los procedimientos malabsortivos. Puede haber alteración de la absorción de calcio y de vitamina D, lo que causa deficiencias y, en ocasiones, hipocalcemia Hipercalcemia La hipercalcemia es la concentración sérica de calcio total > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o de calcio ionizado > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Las principales causas son hipoparatiroidismo... obtenga más información e hiperparatiroidismo secundario. Los vómitos prolongados pueden ocasionar deficiencia de tiamina Deficiencia de tiamina La deficiencia de tiamina (que causa beriberi) es más frecuente en personas que subsisten con una dieta a base de arroz muy refinado o de otros hidratos de carbono en países con altas tasas... obtenga más información .
Los pacientes pueden presentar síntomas de reflujo, en especial después de la gastrectomía en manga. Durante la pérdida de peso rápida, pueden desarrollarse colelitiasis Colelitiasis La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula biliar. En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el 20% de los individuos... obtenga más información (a menudo sintomática), gota Gota La gota es un trastorno causado por hiperuricemia (urato sérico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) que conduce a la precipitación de cristales de urato monosódico en y alrededor de las articulaciones... obtenga más información 
y litiasis renal Cálculos urinarios Los cálculos urinarios son partículas sólidas que se encuentran en el aparato urinario. Pueden causar dolor, náuseas, vómitos, hematuria y, posiblemente, escalofríos y fiebre debido a las infecciones... obtenga más información .
La incidencia de trastornos psicológicos como depresión Trastornos depresivos Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza de una intensidad o un duración suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una disminución del interés... obtenga más información aumenta en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Un metaanálisis de 2016 confirmó este aumento en la depresión preoperatoria e informó una disminución posoperatoria de la prevalencia y la gravedad de la depresión (1 Referencias de los riesgos La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso. En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por... obtenga más información ). Un estudio de gran envergadura sugirió que el riesgo de suicidio en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica aumentó en comparación con el de los controles (2,7 frente a 1,2 cada 10.000 persona-año; cociente de riesgo 1,71 [0,69 a 4,25]; valor p = 0,25 [ 2 Referencias de los riesgos La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso. En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por... obtenga más información ]). La incidencia del trastorno por consumo de alcohol Trastorno por uso de alcohol y rehabilitación El trastorno por consumo de alcohol implica un patrón de consumo que normalmente incluye la necesidad desesperada de beber (craving) y las manifestaciones de la tolerancia y/o la abstinencia... obtenga más información también parece aumentar después de la cirugía bariátrica (3 Referencias de los riesgos La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso. En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por... obtenga más información ).
Pueden desordenarse los hábitos alimentarios. El ajuste a los nuevos hábitos puede generar algunas dificultades.
Referencias de los riesgos
1. Dawes AJ, Maggard-Gibbons M, Maher AR, et al: Mental health conditions among patients seeking and undergoing bariatric surgery: A meta-analysis. JAMA 315 (2):150–163, 2016. doi: 10.1001/jama.2015.18118
2. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al: Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 357:753–761, 2007.
3. Heinberg LJ, Ashton K, Coughlin J: Alcohol and bariatric surgery: review and suggested recommendations for assessment and management. Surg Obes Relat Dis 8 (3):357-363, 2012. doi: 10.1016/j.soard.2012.01.016
Pronóstico de la cirugía bariátrica
En general, la tasa de mortalidad a 30 días en los hospitales acreditados por la American Society of Bariatric Surgery como centros de excelencia (COE) es de 0,2 a 0,3%. Sin embargo, algunos datos indican que las tasas más bajas de complicaciones graves se predicen con mayor precisión por el número de procedimientos realizados en el hospital y por el cirujano que por el nivel de CE.
La mortalidad es mayor con el bypass gástrico en Y de Roux que con la banda gástrica ajustable por vía laparoscópica y superior con los procedimientos a cielo abierto (2,1%) que en los procedimientos laparoscópicos (0,2%). Los factores que predicen un mayor riesgo de mortalidad incluyen antecedentes de trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La trombosis venosa profunda es la causa... obtenga más información 
o embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información , apnea obstructiva del sueño Apnea obstructiva del sueño La apnea del sueño obstructiva consiste en múltiples episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la... obtenga más información y mal estado funcional. Otros factores, como la obesidad grave Obesidad La obesidad es el exceso de peso corporal, definido como un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2. Las complicaciones incluyen trastornos cardiovasculares (sobre todo en las personas... obtenga más información (IMC> 50), la edad avanzada y el sexo masculino también se han asociado con un riesgo más alto, pero la evidencia es inconsistente.
La pérdida promedio del exceso de peso depende del procedimiento.
Para la banda gástrica ajustable laparoscópica, la pérdida de peso es
45 a 72% en 3 a 6 años
14 a 60% en 7 a 10 años
Alrededor del 47% a los 15 años
El porcentaje de pérdida de peso está relacionado con la frecuencia de los seguimientos y el número de ajustes de la banda. Los pacientes con un IMC inferior tienden a perder más exceso de peso que aquellos con un IMC superior.
Para la gastrectomía en manga, la pérdida de peso es
33 a 58% a los 2 años
58 a 72% en 3 a 6 años
Los datos en el largo plazo no están disponibles.
Para la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux, la pérdida de peso es
50 a 65% después de 2 años
La pérdida de peso después del BGYR se mantiene durante un máximo de 10 años.
Las condiciones de comorbilidad que tienden a disminuir o resolver después de la cirugía bariátrica incluyen los factores de riesgo cardiovasculares (p. ej., la dislipidemia Dislipidemia La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o ambos, o una disminución del nivel de colesterol asociado a HDL (high-density lipoprotein)... obtenga más información , la hipertensión, la diabetes), enfermedades cardiovasculares, diabetes, apnea obstructiva del sueño Apnea obstructiva del sueño La apnea del sueño obstructiva consiste en múltiples episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la... obtenga más información , artrosis y depresión Trastornos depresivos Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza de una intensidad o un duración suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una disminución del interés... obtenga más información . La diabetes suele remitir (p. ej., con el BGYR, hasta en un 62% de los pacientes a los 6 años). Todas las causas de mortalidad disminuyen en un 25%, sobre todo debido a la reducción de la mortalidad cardiovascular y por cáncer.
Seguimiento después de la cirugía bariátrica
El seguimiento regular a largo plazo después de la cirugía bariátrica ayuda a asegurar una pérdida de peso adecuada y a prevenir complicaciones. Después del bypass gástrico en Y de Roux o de la gastrectomía en manga se debe controlar a los pacientes cada 4 a 12 semanas durante el período de pérdida de peso rápida (en general, durante los primeros 6 meses después de la cirugía), y luego cada 6 a 12 meses. Con la banda gástrica ajustable por vía laparoscópica, los resultados parecen ser óptimos cuando se controla al paciente y se ajusta la banda al menos 6 veces durante el primer año después de la cirugía.
Se controlan el peso y la presión arterial y se revisan los hábitos alimentarios. Se realizan pruebas sanguíneas (hemograma completo, electrolitos, glucemia, nitrógeno ureico, creatinina, albúmina y proteinograma) y pruebas de función hepática en forma periódica. Se deben controlar los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1C) y de lípidos en ayunas si fueran anormales antes de la cirugía. Según el tipo de procedimiento, puede ser necesario controlar los niveles de vitaminas y minerales, incluyendo calcio, vitamina D, vitamina B12, ácido fólico, hierro y tiamina (vitamina B1). Debido al riesgo de hiperparatiroidismo secundario, también se deben controlar los niveles de hormona paratiroidea. Se debe medir la densidad ósea después de la gastrectomía en manga y el bypass gástrico en Y de Roux.
Los médicos deben comprobar que no existen cambios en respuesta a los antihipertensores, insulina, hipoglucemiantes orales o fármacos hipolipemiantes durante el período de la pérdida rápida de peso después de la cirugía.
Los pacientes deben ser evaluados periódicamente para detectar gota Gota La gota es un trastorno causado por hiperuricemia (urato sérico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) que conduce a la precipitación de cristales de urato monosódico en y alrededor de las articulaciones... obtenga más información , colelitiasis Colelitiasis La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula biliar. En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el 20% de los individuos... obtenga más información y nefrolitiasis Cálculos urinarios Los cálculos urinarios son partículas sólidas que se encuentran en el aparato urinario. Pueden causar dolor, náuseas, vómitos, hematuria y, posiblemente, escalofríos y fiebre debido a las infecciones... obtenga más información , todo lo cual puede desarrollarse después de la cirugía bariátrica. La administración profiláctica de ursodiol reduce el riesgo de colelitiasis y debe ofrecerse después de la cirugía bariátrica. Los pacientes también deben someterse a exámenes de detección Diagnóstico Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza de una intensidad o un duración suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una disminución del interés... obtenga más información y consumo de alcohol Cribado El trastorno por consumo de alcohol implica un patrón de consumo que normalmente incluye la necesidad desesperada de beber (craving) y las manifestaciones de la tolerancia y/o la abstinencia... obtenga más información con regularidad, especialmente si el consumo de alcohol fue intenso antes de la operación.
Para minimizar el riesgo de hipoglucemia Hipoglucemia La hipoglucemia, o nivel bajo de glucosa en plasma, puede estimular el sistema nervioso simpático y causar una disfunción del sistema nervioso central. En pacientes con diabetes que reciben... obtenga más información (debido al aumento de sensibilidad a la insulina después de la cirugía bariátrica) en pacientes con diabetes, los médicos deben ajustar la dosis de insulina y disminuir la dosis de hipoglucemiantes orales (sobre todo las sulfonilureas) o suspender su administración después del bypass gástrico en Y de Roux y la gastrectomía en manga.
Conceptos clave
Se debe considerar la posibilidad de la cirugía para pérdida de peso si los pacientes están motivados, no han tenido éxito en el uso de tratamientos no quirúrgicos, y tienen un IMC > 40 kg/m2 o un IMC > 35 kg/m2 además de una complicación grave (p. ej., diabetes, hipertensión, apnea obstructiva del sueño, perfil lipídico de alto riesgo), un IMC de entre 30 y 34,9 con diabetes tipo 2 y control glucémico inadecuado a pesar de mantener un estilo de vida y un tratamiento médico óptimos.
La cirugía para perder peso está contraindicada en los pacientes con un trastorno psiquiátrico no controlado (p. ej., depresión mayor), abuso de alcohol o de drogas, cáncer que no esté en remisión u otro trastorno potencialmente fatal o cuando no puedan cumplir con los requerimientos nutricionales, incluida la reposición de vitaminas de por vida (cuando estuviera indicado).
Los procedimientos más comunes son la gastrectomía en manga y la derivación gástrica en Y de Roux; el uso de bandas gástricas ajustables ha disminuido drásticamente en los Estados Unidos.
Se debe supervisar en forma periódica a los pacientes después de la cirugía para el mantenimiento de la pérdida de peso, la resolución de los trastornos comórbidos relacionados con el peso y las complicaciones de la cirugía (p. ej., deficiencias nutricionales, enfermedad metabólica ósea, gota, colelitiasis, nefrolitiasis, depresión, alcoholismo).
