Cirugía bariátrica

Los pacientes candidatos a la cirugía bariátrica deben:

• Tener un IMC > 40 kg/m² o > 35 kg/m² más una complicación grave (p. ej., diabetes, hipertensión, apnea obstructiva del sueño, perfil lipídico de alto riesgo).

• Quienes tienen un riesgo quirúrgico aceptable

• Están bien informados y motivados

• Han intentado, sin éxito, todos los métodos no quirúrgicos razonables para perder peso y manejar las complicaciones asociadas con la obesidad

La cirugía bariátrica también debe considerarse para los pacientes con un IMC de 30 a 34,9 con diabetes tipo 2 que tienen un control glucémico inadecuado a pesar del estilo de vida y la terapia médica óptimos (1).

Las contraindicaciones incluyen

• Un trastorno psiquiátrico no controlado, como la depresión mayor

• Abuso de drogas o alcohol actual

• Cáncer que no está en remisión

• Otra enfermedad potencialmente mortal

• Incapacidad para cumplir con los requerimientos nutricionales, incluida la reposición de vitaminas de por vida (cuando estuviera indicado)

En los Estados Unidos, los procedimientos realizados con mayor frecuencia son:

• Bypass gástrico en Y de Roux (BGYR)

• Gastrectomía en manga

• Banda gástrica ajustable

La mayoría de los procedimientos se realizan por vía laparoscópica, lo que disminuye el dolor y el tiempo de curación en comparación con la cirugía a cielo abierto. Tradicionalmente, se ha clasificado a la cirugía bariátrica como restrictiva y/o malabsortiva, en referencia al mecanismo presuntivo de la pérdida de peso. Sin embargo, otros factores parecen contribuir a la pérdida de peso; p. ej., el BGYR (tradicionalmente clasificado como malabsortivo) y la gastrectomía en manga (tradicionalmente clasificada como restrictiva) causan cambios metabólicos u hormonales que favorecen la pérdida de peso y la saciedad y otros cambios hormonales (p. ej., un aumento de la liberación de insulina [efecto incretina]) que parecen contribuir a la rápida remisión de la diabetes.

Después del BGYR (en particular) o la gastrectomía en manga, aumentan los niveles de algunas hormonas gastrointestinales tales como el péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) y el péptido YY (PYY), contribuyendo tal vez a la saciedad, la pérdida de peso y la remisión de la diabetes. EL aumento de la sensibilidad a la insulina es evidente inmediatamente después de la operación, antes de que ocurra la pérdida de peso significativa, lo que sugiere que los factores neurohormonales son importantes en la remisión de la diabetes. Un cambio en el microbioma intestinal también puede contribuir a modificaciones en el peso después del BGYR. La cirugía bariátrica reduce la mortalidad causada por enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer.

Cirugía de derivación gástrica en Y de Roux (RYGB)

La derivación (bypass) gástrico en Y de Roux suele realizarse por vía laparoscópica. Se separa una pequeña porción del estómago del resto del órgano y se crea un bolsillo gástrico de < 30 mL. Por otra parte, los alimentos saltean parte del estómago y del intestino delgado donde, en condiciones normales, se absorben, y esto disminuye los alimentos y las calorías absorbidas. Se conecta el reservorio al yeyuno proximal; el orificio entre ellos es estrecho, lo cual limita la velocidad de vaciamiento gástrico. El segmento de intestino delgado conectado al estómago se une a la porción distal del intestino distal. Esta disposición permite que los ácidos biliares y enzimas pancreáticas se mezclen con el contenido gastrointestinal, lo cual limita las deficiencias nutricionales y malabsortivas.

El BGYR es particularmente eficaz en el tratamiento de la diabetes; las tasas de remisión son de hasta un 62% después de 6 años. RYGB también ha demostrado reducir el riesgo de enfermedades relacionadas con la obesidad, incluyendo enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer, así como la mortalidad general y la relacionada con estas enfermedades (1).

Para muchos pacientes con BGYR, la ingestión de alimentos con alto contenido de grasa y de azúcar puede causar el síndrome de vaciamiento gástrico lento; los síntomas pueden incluir mareos, sudoración, náuseas, dolor abdominal y diarrea. El síndrome de vaciamiento gástrico puede inhibir el consumo de estos alimentos por el condicionamiento negativo.

Cirugía de bypass gástrico en Y de Roux

Banda gástrica ajustable

El uso de banda gástrica ajustable ha disminuido de manera notable en los Estados Unidos. Se coloca una banda alrededor de la parte superior del estómago para dividirlo en un pequeño bolsillo superior y uno más grande inferior. La banda se suele ajustar 4 a 6 veces mediante la inyección de solución fisiológica en la banda a través de un catéter que se coloca por vía subcutánea. Una vez inyectada la solución fisiológica, la banda se expande y restringe el reservorio gástrico superior. Como resultado, el reservorio puede contener mucha menos comida, los pacientes comen más lentamente, y la saciedad se produce antes. Este procedimiento suele realizarse por vía laparoscópica. Se puede remover la solución fisiológica de la banda si ocurre una complicación, o si la banda es demasiado restrictiva.

La pérdida de peso con la banda varía y se relaciona con la frecuencia de seguimiento; cuanto más frecuentes son las consultas de seguimiento, mayor es la pérdida de peso. Aunque la morbilidad posoperatoria y la mortalidad son menores que aquellas con BGYR, las complicaciones a largo plazo, incluidas las reoperaciones, son más probables, y ocurren posiblemente en hasta el 15% de los pacientes.

Banda gástrica ajustable

La evaluación prequirúrgica incluye

• Diagnóstico y corrección de las condiciones comórbidas en la medida de lo posible

• Evaluación de la preparación y la capacidad para participar en la modificación del estilo de vida

• Exclusión de contraindicaciones para la cirugía

• Revisión de la dieta posoperatoria y evaluación de la capacidad del paciente para realizar los cambios necesarios en el estilo de vida por un nutricionista

• Identificación de cualquier trastorno psiquiátrico no controlado y dependencias que impidan la cirugía e identificación y discusión de posibles obstáculos para el cumplimiento posoperatorio de los cambios en el estilo de vida por parte de un psicólogo u otro profesional de la salud mental calificado

No suele ser necesaria una amplia evaluación preoperatoria, pero puede ser necesario realizar pruebas preoperatorias sobre la base de los hallazgos clínicos, y tomar medidas para controlar ciertas condiciones (p. ej., hipertensión) o reducir el riesgo.

• Pulmonares: los pacientes con riesgo de apnea obstructiva del sueño basado en la sospecha clínica deben ser examinados con polisomnografía, si se constata la presencia de apnea obstructiva del sueño, los pacientes deben ser tratados con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Este diagnóstico indica riesgo de morbilidad cardiovascular y muerte prematura. Fumar aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares, úlceras y hemorragia digestiva después de la operación. Se debe dejar de fumar por lo menos 6 semanas, pero preferiblemente 1 año antes de la cirugía para minimizar las complicaciones perioperatorias e indefinidamente a partir de entonces.

• Cardíacas: se considera la realización de un ECG preoperatorio y otras pruebas cardíacas no invasivas si el riesgo del individuo lo justifica, incluso para los pacientes asintomáticos, para identificar enfermedad coronaria oculta. A pesar de que la obesidad aumenta el riesgo de hipertensión pulmonar, no se realiza ecocardiograma en forma sistemática. Tampoco se realizan otras pruebas cardíacas de manera sistemática, sino sobre la base de los factores de riesgo del paciente para la enfermedad coronaria, riesgo quirúrgico y estado funcional. Se debe realizar un control de la tensión arterial antes de la cirugía. Durante el período perioperatorio, aumenta el riesgo de daño renal agudo; por lo tanto, si es necesario el uso de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueantes de los receptores de angiotensina II (ARA II), deben utilizarse con precaución durante este tiempo.

• Gastrointestinales (GI): debe realizarse endoscopia preoperatoria o estudios de diagnóstico por imágenes gastrointestinales en pacientes con síntomas gastrointestinales clínicamente significativos. Para reducir el riesgo de úlceras marginales, los médicos pueden realizar pruebas para infección por Helicobacter pylori y tratarla, aunque la evidencia de la necesidad de este tratamiento antes de la operación es inconsistente.

• Hepáticas: el aumento de las enzimas hepáticas, especialmente la alanina aminotranserasa (ALT), es frecuente en los candidatos para la cirugía bariátrica y puedindicae indicar la presencia de esteatosis hepática. Las enzimas hepáticas significativas desde el punto de vista clínico y elevadas de forma persistente deben evaluarse y no deben asumirse como consecuencia del hígado graso; además, deben dar lugar a una investigación para detectar otras causas de anomalía de las concentraciones de enzimas hepáticas. Si se planea la colecistectomía profiláctica durante la cirugía bariátrica (para disminuir el riesgo de colelitiasis), se puede realizar una ecografía hepática.

• Enfermedad ósea metabólica: los pacientes obesos están en riesgo de deficiencia de vitamina D y enfermedad ósea metabólica, en ocasiones con hiperparatiroidismo secundario. Los pacientes deben ser evaluados y tratados por estos trastornos antes de la cirugía, sobre todo debido a que la deficiencia de vitamina D es frecuente antes de la operación y la malabsorción se desarrolla después de la operación.

• Diabetes: debido a que la diabetes mal controlada aumenta el riesgo de una evolución adversa de la cirugía, se debe optimizar el control de la glucemia antes de la intervención. Un rango objetivo razonable para la HbA1C es de 6,5 a 7,0% y corresponde al control de la glucemia preoperatoria que puede predecir estadías hospitalarias más cortas y mejores resultados del procedimiento bariátrico.

• Nutrición: los pacientes obesos tienen mayor riesgo de padecer deficiencias nutricionales, que pueden exacerbarse después de la operación debido a las preferencias de alimentos y el cambio de tolerancia, las modificaciones de la acidez gástrica, y a que la absorción en el intestino delgado disminuye. Se recomienda la medición sistemática de los niveles de vitamina D, vitamina B12, ácido fólico y hierro. En algunos pacientes también puede estar indicada la medición de los niveles de otros nutrientes, como la tiamina (vitamina B1).

• Salud reproductiva: las mujeres en edad reproductiva deben ser advertidas de que su fertilidad puede mejorar después de la cirugía. Estas mujeres deben recibir asesoramiento sobre la elección de anticonceptivos antes y después de los procedimientos bariátricos y deben evitar el embarazo antes de la cirugía y entre 12 y 18 meses después. Los pacientes sometidos a procedimientos de malabsorción deben someterse a vigilancia nutricional y pruebas de laboratorio para detectar deficiencias de nutrientes cada trimestre.

Los riesgos perioperatorios son menores cuando la cirugía bariátrica se realiza en un centro acreditado.

Las complicaciones son

• Filtraciones gástricas y/o anastomóticas (en 1 a 3%)

• Complicaciones pulmonares (p. ej., dependencia del respirador, neumonía, embolia pulmonar)

• Infarto de miocardio

• Infección de las heridas

• Eventración

• Obstrucción del intestino delgado

• Hemorragia digestiva

• Hernia ventral

• Trombosis venosa profunda

Estas complicaciones pueden causar una gran morbilidad, hospitalizaciones prolongadas y aumento de los costes. La taquicardia puede ser el único signo de filtración anastomótica.

Los trastornos tardíos pueden ser náuseas y vómitos secundarios a la obstrucción del intestino delgado y la estenosis de la anastomosis.

Las deficiencias nutricionales (p. ej., desnutrición calórico-proteica, deficiencia de vitamina B12, deficiencia de hierro) pueden resultar de una ingestión o suplementación inadecuadas o malabsorción. Puede haber flatulencia, diarrea o ambas, sobre todo después de los procedimientos malabsortivos. Puede haber alteración de la absorción de calcio y de vitamina D, lo que causa deficiencias y, en ocasiones, hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario. Los vómitos prolongados pueden ocasionar deficiencia de tiamina.

Los pacientes pueden presentar síntomas de reflujo, en especial después de la gastrectomía en manga. Durante la pérdida de peso rápida, pueden desarrollarse colelitiasis (a menudo sintomática), gota y litiasis renal.

La incidencia de trastornos psicológicos como depresión aumenta en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Un metaanálisis de 2016 confirmó este aumento en la depresión preoperatoria e informó una disminución posoperatoria de la prevalencia y la gravedad de la depresión (1). Un estudio de gran envergadura sugirió que el riesgo de suicidio en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica aumentó en comparación con el de los controles (2,7 frente a 1,2 cada 10.000 persona-año; cociente de riesgo 1,71 [0,69 a 4,25]; valor p = 0,25 [2]). La incidencia del trastorno por consumo de alcohol también parece aumentar después de la cirugía bariátrica (3).

Pueden desordenarse los hábitos alimentarios. El ajuste a los nuevos hábitos puede generar algunas dificultades.

En general, la tasa de mortalidad a 30 días en los hospitales acreditados por la American Society of Bariatric Surgery como centros de excelencia (COE) es de 0,2 a 0,3%. Sin embargo, algunos datos indican que las tasas más bajas de complicaciones graves se predicen con mayor precisión por el número de procedimientos realizados en el hospital y por el cirujano que por el nivel de CE.

La mortalidad es mayor con el bypass gástrico en Y de Roux que con la banda gástrica ajustable por vía laparoscópica y superior con los procedimientos a cielo abierto (2,1%) que en los procedimientos laparoscópicos (0,2%). Los factores que predicen un mayor riesgo de mortalidad incluyen antecedentes de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, apnea obstructiva del sueño y mal estado funcional. Otros factores, como la obesidad grave (IMC> 50), la edad avanzada y el sexo masculino también se han asociado con un riesgo más alto, pero la evidencia es inconsistente.

La pérdida promedio del exceso de peso depende del procedimiento.

Para la banda gástrica ajustable laparoscópica, la pérdida de peso es

• 45 a 72% en 3 a 6 años

• 14 a 60% en 7 a 10 años

• Alrededor del 47% a los 15 años

El porcentaje de pérdida de peso está relacionado con la frecuencia de los seguimientos y el número de ajustes de la banda. Los pacientes con un IMC inferior tienden a perder más exceso de peso que aquellos con un IMC superior.

Para la gastrectomía en manga, la pérdida de peso es

• 33 a 58% a los 2 años

• 58 a 72% en 3 a 6 años

Los datos en el largo plazo no están disponibles.

Para la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux, la pérdida de peso es

• 50 a 65% después de 2 años

La pérdida de peso después del BGYR se mantiene durante un máximo de 10 años.

Las condiciones de comorbilidad que tienden a disminuir o resolver después de la cirugía bariátrica incluyen los factores de riesgo cardiovasculares (p. ej., la dislipidemia, la hipertensión, la diabetes), enfermedades cardiovasculares, diabetes, apnea obstructiva del sueño, artrosis y depresión. La diabetes suele remitir (p. ej., con el BGYR, hasta en un 62% de los pacientes a los 6 años). Todas las causas de mortalidad disminuyen en un 25%, sobre todo debido a la reducción de la mortalidad cardiovascular y por cáncer.

El seguimiento regular a largo plazo después de la cirugía bariátrica ayuda a asegurar una pérdida de peso adecuada y a prevenir complicaciones. Después del bypass gástrico en Y de Roux o de la gastrectomía en manga se debe controlar a los pacientes cada 4 a 12 semanas durante el período de pérdida de peso rápida (en general, durante los primeros 6 meses después de la cirugía), y luego cada 6 a 12 meses. Con la banda gástrica ajustable por vía laparoscópica, los resultados parecen ser óptimos cuando se controla al paciente y se ajusta la banda al menos 6 veces durante el primer año después de la cirugía.

Se controlan el peso y la presión arterial y se revisan los hábitos alimentarios. Se realizan pruebas sanguíneas (hemograma completo, electrolitos, glucemia, nitrógeno ureico, creatinina, albúmina y proteinograma) y pruebas de función hepática en forma periódica. Se deben controlar los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1C) y de lípidos en ayunas si fueran anormales antes de la cirugía. Según el tipo de procedimiento, puede ser necesario controlar los niveles de vitaminas y minerales, incluyendo calcio, vitamina D, vitamina B12, ácido fólico, hierro y tiamina (vitamina B1). Debido al riesgo de hiperparatiroidismo secundario, también se deben controlar los niveles de hormona paratiroidea. Se debe medir la densidad ósea después de la gastrectomía en manga y el bypass gástrico en Y de Roux.

Los médicos deben comprobar que no existen cambios en respuesta a los antihipertensores, insulina, hipoglucemiantes orales o fármacos hipolipemiantes durante el período de la pérdida rápida de peso después de la cirugía.

Los pacientes deben ser evaluados periódicamente para detectar gota, colelitiasis y nefrolitiasis, todo lo cual puede desarrollarse después de la cirugía bariátrica. La administración profiláctica de ursodiol reduce el riesgo de colelitiasis y debe ofrecerse después de la cirugía bariátrica. Los pacientes también deben someterse a exámenes de detección y consumo de alcohol con regularidad, especialmente si el consumo de alcohol fue intenso antes de la operación.

Para minimizar el riesgo de hipoglucemia (debido al aumento de sensibilidad a la insulina después de la cirugía bariátrica) en pacientes con diabetes, los médicos deben ajustar la dosis de insulina y disminuir la dosis de hipoglucemiantes orales (sobre todo las sulfonilureas) o suspender su administración después del bypass gástrico en Y de Roux y la gastrectomía en manga.