El edema de papila es la tumefacción de la papila óptica debida a un aumento de la presión intracraneal. La tumefacción de la papila por causas que no impliquen aumento de la presión intracraneana (p. ej., hipertensión maligna, oclusión de la vena central de la retina) no se considera edema de papila. A menudo no hay síntomas visuales tempranos, aunque la visión puede oscurecerse durante unos segundos de manera intermitente (oscurecimientos visuales transitorios). El edema de papila requiere la investigación de la causa. El diagnóstico se basa en la oftalmoscopia y en pruebas adicionales, por lo general estudios de neuroimagen y a menudo una punción lumbar posterior, para determinar la causa. El tratamiento es el de la enfermedad de base.
El edema de papila es un signo de hipertensión intracraneana y casi siempre es bilateral. Las causas incluyen las siguientes:
Hipertensión intracraneana idiopática (seudotumor cerebral, la causa más frecuente [1]), enfermedad caracterizada por un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) sin lesiones ocupantes
Adherencias aracnoideas
Trombosis del seno cavernoso o de los senos durales
Hidrocefalia obstructiva
Referencia general
1. Crum OM, Kilgore KP, Sharma R, et al. Etiology of papilledema in patients in the eye clinic setting. JAMA Netw Open. 2020;3(6):e206625. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.6625
Signos y síntomas del papiledema
En los pacientes con edema de papila, la visión no suele estar afectada inicialmente, aunque pueden producirse oscurecimientos transitorios de visión, destellos o visión borrosa o doble. Los pacientes pueden presentar síntomas de aumento de la presión intracraneal, como cefalea, tinnitus pulsátil o náuseas y vómitos.
El examen oftalmoscópico revela venas retinianas ingurgitadas y tortuosas, una papila óptica (cabeza del nervio óptico) hiperémica y edematosa, y hemorragias retinianas peripapilares, pero no en la retina periférica. El edema de la papila óptica (p. ej., causado por neuritis óptica o neuropatía óptica isquémica) sin aumento de la presión intracraneana no se considera edema de papila.
Los hallazgos en el fondo del ojo del edema de papila incluyen engrosamiento y tortuosidad de las venas de la retina, un disco óptico hiperémico y edematizado, y hemorragias retinianas alrededor del disco. El edema de papila se sospecha su sobreelevación, la pérdida de la cúpula óptica, y el oscurecimiento de los finos vasos en la superficie del nervio óptico.
Imagen proporcionada por James Garrity, MD.
En las fases iniciales del edema de papila, la agudeza visual y el reflejo fotomotor de la pupila suelen ser normales, y se alteran sólo cuando la enfermedad está muy avanzada. Puede darse un aumento de la mancha ciega en la campimetría. Más tarde, las pruebas del campo visual pueden mostrar pérdida de la visión periférica con defectos en los vasos arcuatos, que ocurren a continuación de los defectos en la trayectoria de las fibras nerviosas.
Diagnóstico del edema de papila
Evaluación clínica
Neuroimágenes inmediatas
El grado de tumefacción de la papila puede cuantificarse comparando las dioptrías positivas necesarias para enfocar un oftalmoscopio en la parte más elevada de la papila y en la porción no afectada de la retina. El edema también puede cuantificarse midiendo el espesor de la capa de fibras nerviosas con una tomografía de coherencia óptica (OCT); la OCT se lleva a cabo para cuantificar el grado de edema de papila a fin de poder monitorizar sus cambios.
Para diferenciar el edema de papila debido a hipertensión intracraneal de otras causas de tumefacción de la papila óptica, como neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica, hipotonía (presión intraocular ≤ 5 mmHg), oclusión de la vena central de la retina, uveítis o seudoedema de papila (p. ej., drusas del nervio óptico), se requiere una evaluación oftalmológica exhaustiva.
La ecografía en modo B, la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la autofluorescencia del fondo de ojo son las mejores herramientas diagnósticas para el seudoedema de papila por drusas del nervio óptico. Si se sospecha clínicamente la presencia de edema de papila, se realiza de inmediato una resonancia magnética (RM) cerebral con gadolinio o una tomografía computarizada (TC) con contraste para descartar causas como una masa intracraneal. A menudo se realiza una venografía por RM o por TC para descartar una trombosis del seno venoso dural.
Debe realizarse una punción lumbar con medición de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) y análisis de este después de las pruebas de neuroimagen, si se ha descartado una lesión ocupante de espacio. La punción lumbar en el contexto de una hipertensión intracraneana puede producir herniación del tronco cerebral. Si no se observa una lesión ocupante de espacio en la RM (Resonancia magnética), la presión de apertura está elevada y se han descartado otras causas de hipertensión intracraneana, el diagnóstico es hipertensión intracraneana idiopática, que es la causa más frecuente de hipertensión intracraneana.
Tratamiento del edema de papila
Tratamiento del trastorno subyacente
Está indicado el tratamiento urgente de la causa de edema de papila. En la hipertensión intracraneal idiopática, la pérdida de peso y los medicamentos, como acetazolamida o topiramato, son terapias de primera línea (1). La cirugía, que suele reservarse para los casos graves de edema de papila que amenazan la visión y no responden a los medicamentos, incluye la derivación ventriculoperitoneal, la fenestración de la vaina del nervio óptico y la colocación de una endoprótesis en el seno venoso cerebral. Si no se reduce la presión intracraneana, puede producirse secundariamente una atrofia del nervio óptico con pérdida de visión.
Referencia del tratamiento
1. Raoof N, Hoffmann J. Diagnosis and treatment of idiopathic intracranial hypertension. Cephalalgia. 2021;41(4):472-478. doi:10.1177/0333102421997093
Conceptos clave
El edema de papila es el edema del disco óptico debido al aumento de la presión intracraneal.
Además de hiperemia y tumefacción bilateral de las papilas ópticas (cabezas del nervio óptico), los pacientes suelen presentar venas retinianas ingurgitadas y tortuosas, y hemorragias retinianas alrededor de la papila, pero no en la retina periférica.
Las anomalías del fondo de ojo suelen preceder a las alteraciones visuales.
Solicitar neuroimágenes inmediatamente y, si no se observa una lesión ocupante de espacio, obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para el análisis y medir la presión del líquido cefalorraquídeo con una punción lumbar.
Tratar el trastorno subyacente.
