Esta fotografia muestra una anisocoria, una desigualdad visible en el diámetro de la pupila. En este caso, la anisocoria se debe al síndrome de Horner. En la anisocoria fisiológica, la causa más común de anisocoria, la diferencia entre el tamaño de la pupila es mucho menor, por lo general ≤ aproximadamente 1 mm.
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La anisocoria es el tamaño desigual de las pupilas. Por sí misma, la anisocoria no causa síntomas.
Etiología de la anisocoria
La causa más frecuente de anisocoria es:
Fisiológica (una condición benigna presente en hasta el 20% de las personas) (1): La diferencia entre los tamaños de las pupilas en la anisocoria fisiológica es típicamente ≤ de aproximadamente 1 mm.
Para otras causas de anisocoria, véase tabla .
Algunas causas frecuentes de anisocoria
Causa | Hallazgos sugestivos |
|---|---|
Pupila tónica de Adie (alteración idiopática de la constricción) | Pupilas que responden más a la acomodación que a la luz; dilatación retardada luego de la constricción |
Pupila de Argyll Robertson (debida a la sífilis) | Pupilas que responden más a la acomodación que a la luz; posiblemente, hallazgos que sugieren sífilis |
Defectos congénitos del iris | Anomalías oculares asociadas, trastorno cromosómico, defectos congénitos no oculares, cronicidad |
Fármacos y sustancias (p. ej., parche de escopolamina; cocaína, pilocarpina, collares o aerosoles antipulgas, organofosforados o ipratropio vaporizado si hacen contacto con el ojo; colirios de cicloplégicos, midriáticos, clonidina o apraclonidina) | Antecedente de uso o exposición |
Síndrome de Horner (p. ej., congénito, traumático, posoperatorio, debido a migraña o tumores pulmonares) | Ptosis, miosis, anhidrosis, dilatación retardada después de la constricción, características de trastorno causal |
Disfunción del iris u otra disfunción ocular después de cirugía | Antecedentes de cirugía intraocular |
Anisocoria fisiológica | Cronicidad, ausencia de síntomas o hallazgos asociados, diferencia < 1 mm entre el tamaño de ambas pupilas, respuestas fotomotoras normales |
Parálisis del tercer nervio craneal (p. ej., debido a aneurisma o tumor) | Alteración de los movimientos extraoculares, ptosis |
Midriasis traumática | Antecedentes o evidencia de traumatismo |
Muchos trastornos se acompañan de anisocoria debido a disfunción del iris o neurológica (p. ej., uveítis, accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea, glaucoma de ángulo cerrado agudo) pero generalmente se manifiestan con otros síntomas clínicamente significativos (p. ej., dolor ocular, cefalea, visión borrosa, náuseas, vómitos, alteración del estado mental, déficits neurológicos focales).
Referencia de la etiología
1. Steck RP, Kong M, McCray KL, Quan V, et al. Physiologic anisocoria under various lighting conditions. Clin Ophthalmol. 2018;12:85-89. Published 2018 Jan 4. doi:10.2147/OPTH.S147019
Evaluación de la anisocoria
El objetivo de la evaluación es dilucidar el mecanismo fisiológico de la anisocoria (1). Al identificar ciertos mecanismos (p. ej., síndrome de Horner, parálisis del tercer nervio craneal), los médicos pueden diagnosticar el trastorno oculto grave ocasional (p. ej., tumor, aneurisma) que se manifiesta con anisocoria.
Anamnesis
Anamnesis de la enfermedad actual: incluye la presencia, naturaleza y duración de los síntomas. Se anota cualquier antecedente de traumatismo cefálico u ocular.
La revisión por aparatos y sistemas busca síntomas que pueden sugerir una causa, como defectos del nacimiento o anomalías cromosómicas (defectos congénitos); ptosis, tos, dolor torácico o disnea (síndrome de Horner); lesiones genitales, adenopatías, erupciones o fiebre (sífilis) y cefaleas u otros síntomas neurológicos (síndrome de Horner o parálisis del tercer nervio craneal).
Antecedentes médicos: incluyen trastornos oculares conocidos y cirugías y exposición a fármacos.
Examen físico
Debe examinarse el tamaño de las pupilas y las respuestas fotomotoras con iluminacióin y en penumbra. Se evalúan la acomodación y los movimientos extraoculares. Se inspeccionan las estructuras oculares utilizando una lámpara de hendidura u otra amplificación para identificar alteraciones estructurales y ptosis. Se evalúan otros síntomas oculares mediante el examen del ojo si está indicado clínicamente. Debe examinarse una fotografía antigua del paciente o la licencia de conducir del paciente (si es posible, bajo amplificación) para ver si la anisocoria (y la ptosis, si corresponde) estaban presentes previamente.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Ptosis
Anhidrosis
Pupilas que responden más a la acomodación que a la luz
Compromiso de los movimientos extraoculares
Interpretación de los hallazgos
Si la diferencia de tamaño es mayor en la oscuridad, la pupila más pequeña es anormal (porque la pupila debe dilatarse con la oscuridad para permitir que entre más luz). Las causas frecuentes incluyen síndrome de Horner y anisocoria fisiológica. La pupila pequeña en el síndrome de Horner no se dilata después de la instilación de un colirio midriático (p. ej., cocaína al 10%). En la anisocoria fisiológica, la diferencia en el tamaño de las pupilas también puede ser igual en la luz y la oscuridad.
Si la diferencia en el tamaño de las pupilas es mayor en la luz, la pupila más grande es anormal (porque la pupila debe contraerse con la luz para dejar entrar menos luz). Si los movimientos extraoculares están alterados, particularmente con ptosis, es probable una parálisis del tercer nervio craneal. Si los movimientos extraoculares están intactos, un oftalmólogo puede diferenciar mejor entre las causas instilando un colirio miótico (p. ej., pilocarpina al 0,1%). Si la pupila grande se contrae, la causa probablemente es una pupila tónica de Adie; si la pupila grande no se contrae, es probable que se deba a causas farmacológicas (p. ej., medicamentos anticolinérgicos o simpaticomiméticos instilados accidentalmente en el ojo) o a un daño estructural del iris (p. ej., traumático, quirúrgico).
Estudios complementarios
Las pruebas adicionales se guían por los síntomas y el trastorno subyacente sospechado. Los pacientes que presentan síndrome de Horner o parálisis del tercer nervio craneal suelen necesitar una RM o una TC y, en caso de síndrome de Horner, TC de tórax. En presencia de una pupila de Argyll Robertson se deben indicar pruebas de cribado para detectar infecciones de transmisión sexual.
Referencia de la evaluación
1. Gross JR, McClelland CM, Lee MS. An approach to anisocoria. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(6):486-492. doi:10.1097/ICU.0000000000000316
Tratamiento de la anisocoria
El tratamiento de la anisocoria propiamente dicha es innecesario. Se deben buscar trastornos subyacentes (p. ej., síndrome de Horner) y tratarlos como corresponda.
Conceptos clave
La anisocoria fisiológica es muy frecuente y causa < 1 mm de diferencia entre el tamaño de las pupilas; las diferencias mayores requieren evaluación.
El examen de las pupilas con luz y oscuridad y la inspección de una fotografía antigua o la licencia de conducir del paciente pueden ayudar a identificar la pupila anormal; el uso de gotas para dilatar y contraer la pupila y el examen ocular adicional pueden proporcionar información diagnóstica adicional.
Deben considerarse trastornos graves en los pacientes con síndrome de Horner o parálisis del tercer nervio craneal.
