La epistaxis posterior (hemorragia nasal) a menudo se puede controlar con taponamiento con balón.
La epistaxis puede deberse a sangrado procedente de la vía nasal anterior o posterior. El sangrado anterior es mucho más común, pero el sangrado posterior es más peligroso y se trata de manera diferente; por lo tanto, la identificación del sitio de sangrado es fundamental. La epistaxis que persiste sin una fuente nasal anterior evidente es causada con mayor frecuencia por un sitio de sangrado posterior.
El sangrado posterior a veces se controla con vasoconstrictores tópicos. De lo contrario, suele requerir tratamiento con compresas nasales. Históricamente, se usaba una gasa, pero el taponaje con balón es más fácil de hacer y más cómodo para el paciente y, por lo tanto, generalmente se prefiere. Algunos balones pueden ocluir simultáneamente la cavidad nasal anterior y la posterior (1).
El taponamiento nasal posterior con gasa puede ser bastante incómodo y debe evitarse en la medida de lo posible. Sin embargo, es menos costoso que los balones a la venta, y puede ser la única opción disponible en entornos de recursos limitados. La sedación intravenosa y la analgesia son necesarias y muhas veces se requiere hospitalización. La utilización de un monitor cardíaco y oximetría de pulso es muy recomendable.
El taponaje posterior con gasa consiste en apósitos de gasa de 10 cm doblados, enrollados y atados en un paquete apretado con dos hebras de sutura de seda gruesa, y recubiertos con pomada antibiótica. Los extremos de una sutura se atan a un catéter que ha sido introducido a través de la cavidad nasal del lado del sangrado y se exteriorizan por la boca. Mientras el catéter se retira desde la nariz, se moviliza el tapón posnasal hacia su lugar por encima del paladar blando en la nasofaringe. La segunda sutura, que se deja larga, cuelga por la parte posterior de la garganta y se recorta por debajo del nivel del paladar blando para que pueda usarse para extraer el tapón. La cavidad nasal anterior a este tapón se fija con firmeza con gasa envaselinada de 1/2 pulgada, y la primera sutura se ata sobre un rollo de gasa en las narinas anteriores para asegurar el tapón posnasal. El tapón permanece en su sitio durante 4 a 5 días. Se administra un antibiótico (p. ej., amoxicilina/clavulanato 875 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 a 10 días) para prevenir sinusitis y otitis media. El tapón nasal posterior reduce la PO2 arterial, y se administra O2 suplementario mientras el tapón permanece en su sitio.
(Véase Epistaxis, Cómo tratar la epistaxis con cauterio y Cómo tratar la epistaxis anterior con taponamiento nasal.)
Indicaciones para el tratamiento de la epistaxis posterior con un balón
Epistaxis de una presunta fuente posterior
Contraindicaciones para el tratamiento de la epistaxis posterior con un balón
Contraindicaciones absolutas
Fractura presunta o confirmada de la base del cráneo
Traumatismo óseo maxilofacial o nasal significativo
Vía aérea no controlada o inestabilidad hemodinámica
Los procedimientos descritos aquí están destinados a la epistaxis posterior espontánea. La epistaxis en pacientes con traumatismo facial importante debe ser tratada por un especialista.
Contraindicaciones relativas
Desviación grave del tabique nasal hacia el lado sangrante (dificulta la inserción del balón)
Complicaciones del tratamiento de la epistaxis posterior con un balón
Lesión (p. ej., necrosis por presión)
Migración del tapón nasal y aspiración a la vía aérea o compromiso de la vía aérea
Infecciones como sinusitis, otitis media, o rara vez síndrome de shock tóxico
Penetración del catéter a través de la base del cráneo y dentro del parénquima encefálico, aunque esto es poco probable en ausencia de un traumatismo preexistente en la base del cráneo
Disfagia
Otitis media secundaria a obstrucción de la trompa auditiva (de Eustaquio)
Necrosis del ala nasal
A veces, hipoxemia, sobre todo si los pacientes también están sedados
Activación del reflejo trígemino-cardíaco que provoca arritmia cardíaca e incluso paro cardíaco*
*Estas complicaciones cardíacas se han informado en la literatura, aunque esto sigue siendo controvertido.
Equipo para el tratamiento de la epistaxis posterior con un balón
Guantes, mascarilla y bata
Bata o campos para el paciente
Monitor cardíaco, oxímetro de pulso
Equipo IV: angiocatéter de diámetro 18 (o mayor) y 1 L de solución cristaloide isotónica (p. ej., solución fisiológica al 0,9%)
Fármacos para sedación/analgesia si es necesario (p. ej., 0,5 a 1,0 mcg/kg de fentanilo hasta una dosis máxima de 100 mcg; considere dosis más bajas en los mayores de 65 años y ajuste la dosis según el efecto)
Esponjas de gasa estériles
Cubeta
Fuente de aspiración y aspiración con punta Frazier en una variedad de tamaños con control integrado con el dedo para regular la fuerza de la aspiración
Sillón con cabezal o sillón para otorrinolaringólogo
Fuente de luz y lámpara frontal con haz estrecho ajustable.
Espéculo nasal
Bajalenguas
Pinza tipo bayoneta
Catéteres con balón inflable de tamaño 12 a 16 French (p. ej., Foley) o balón comercial para epistaxis (balón simple o doble)
Mezcla de anestésico tópico/vasoconstrictor (p. ej., cocaína al 4%, tetracaína al 1% o lidocaína al 4% más oximetazolina al 0,5%) o vasoconstrictor tópico solo (p. ej., oximetazolina al 0,5% en aerosol)
Lubrificante hidrosoluble o jalea anestésica (p. ej., lidocaína viscosa)
Compresas o torundas de algodón
A veces, suministros y equipo para taponamiento nasal anterior usando una tira de gasa
Consideraciones adicionales para el tratamiento de la epistaxis posterior con un balón
Inicie el tratamiento de toda hipovolemia o shock antes de tratar la epistaxis.
Pregunte sobre el uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
Controle el hemograma completo, el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) si hay síntomas o signos de un trastorno hemorrágico o si el paciente tiene epistaxis grave o recurrente.
Si el taponamiento posterior no controla la hemorragia nasal, pueden requerirse métodos invasivos realizados por especialistas:
Ligadura de la arteria esfenopalatina, típicamente realizada mediante un abordaje endoscópico transnasal; las tasas de éxito superan el 85% (2)
Embolización endovascular de la arteria esfenopalatina; tasa de éxito informada del 88% (3).
La ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina es realizada por un otorrinolaringólogo y tiene un riesgo menor de complicaciones mayores (p. ej., accidente cerebrovascular, ceguera) que la embolización endovascular de la arteria esfenopalatina y puede ser más apropiada para los pacientes que pueden tolerar con seguridad la anestesia general o si el procedimiento de embolización no está disponible.
Un radiólogo intervencionista realiza la embolización endovascular de la arteria esfenopalatina con anestesia local, que puede ser más apropiada en los pacientes con múltiples comorbilidades que impiden la anestesia general segura, para aquellos que reciben terapia anticoagulante y para los pacientes que se presentan con sangrado después de haberse sometido previamente a una ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina.
A veces debe ligarse la arteria maxilar interna o sus ramas para controlar la hemorragia. Las arterias pueden ser ligadas con clips mediante guía endoscópica o microscópica y un abordaje quirúrgico a través del seno maxilar. En forma alternativa, puede realizarse la embolización angiográfica por un radiólogo con experiencia.
Anatomía relevante para el tratamiento de la epistaxis posterior con un balón
La epistaxis posterior grave o intratable proviene a menudo de las arterias maxilar interna o esfenopalatina o de sus ramas proximales.
Posicionamiento para el tratamiento de la epistaxis posterior con un balón
El paciente debe sentarse erguido en posición de olfateo con la cabeza extendida, preferiblemente en la silla de un otorrinolaringólogo. Debe sostenerse el occipucio del paciente para evitar movimientos bruscos hacia atrás. La nariz del paciente debe estar al nivel de los ojos del médico.
El paciente debe sostener un recipiente para los vómitos para recolectar el sangrado continuo o los vómitos de sangre deglutida.
Descripción paso a paso del tratamiento de la epistaxis posterior con un balón
Pasos iniciales:
Coloque una vía intravenosa e indique los análisis de laboratorio necesarios.
Conecte al paciente a un monitor cardíaco y a un oxímetro de pulso.
Haga que el paciente se suene la nariz para eliminar los coágulos. Alternativamente, aspirar el conducto nasal con cuidado.
Para ayudar a identificar el sitio de sangrado (y posiblemente detener el sangrado), aplique una mezcla vasoconstrictora/anestésica: coloque alrededor de 3 mL de solución de cocaína al 4% o lidocaína al 4% con oximetazolina en una pequeña taza con el medicamento y embeba con la solución 2 o 3 compresas de algodón para insertarlas en la nariz, apilarlas verticalmente (o se puede aplicar un aerosol vasoconstrictor tópico como oximetazolina y colocar compresas que contengan solo anestésico tópico).
Los medicamentos tópicos deben permanecer en su sitio durante 10 a 15 minutos para detener o reducir el sangrado, proporcionar anestesia y reducir el edema de la mucosa.
Inserte un espéculo nasal con el dedo índice apoyado contra la nariz o la mejilla del paciente y el mango paralelo al piso (para que las ramas se abran verticalmente).
Abra suavemente el espéculo y examine la nariz con una fuente de luz dirigida, lo que le permite mantener una mano libre para manipular la succión u otros instrumentos durante el examen.
Si no se observa el sitio de sangrado en la parte anterior de la nariz, utilice un bajalenguas y examine la orofaringe. El sangrado continuo sugiere un origen posterior.
Coloque un catéter con balón para ocluir un sangrado posterior activo:
Administre analgesia IV (p. ej., 0,5 a 1,0 mcg/kg de fentanilo hasta una dosis máxima de 100 mcg; considere dosis más bajas en los mayores de 65 años y ajústelas para obtener el efecto deseado).
Inserte el catéter con balón en la nariz y aváncelo suavemente paralelo al piso de la cavidad nasal. Se avanza el catéter hasta que la punta se puede ver en la orofaringe cuando se mira a través de la boca.
Siga las instrucciones de inflado para cualquier balón comercial para epistaxis. Si utiliza una sonda Foley, infle parcialmente el balón con 5 a 7 mL de agua. Tire suavemente del catéter hacia adelante hasta que se asiente firmemente en la cavidad nasal posterior. Luego, lentamente agregue otros 5 a 7 mL de agua.
Si se produce dolor o desplazamiento inferior del paladar blando, se debe desinflar el balón hasta que el dolor se resuelva o el paladar blando ya no esté desplazado.
Mientras se mantiene la tracción sobre el catéter, coloque un tapón nasal anterior formado por varias capas de gasas con vaselina.
Considere la posibilidad de comprimir la cavidad nasal anterior contralateral para evitar la desviación del tabique.
Envuelva un trozo de gasa alrededor del catéter en la narina para proteger el ala de la nariz y coloque una pinza en el catéter para evitar que el balón se salga de la región posterior de la cavidad nasal.
Si se utiliza un catéter con balón doble, primero se infla el balón posterior, utilizando la misma técnica general que para el catéter con balón único. Luego se infla el balón anterior (típicamente con 30 mL). El taponaje nasal anterior con varias capas de es innecesario cuando se utiliza un catéter con doble balón.
Cuidados posteriores al tratamiento de la epistaxis posterior con un balón
Todos los pacientes sometidos a oclusión con balón posterior deben ser internados en una unidad monitorizada (para facilitar la monitorización de las arritmias cardíacas y de la vía aérea por el desplazamiento accidental del balón/la compresa). Maneje la hipoxemia según sea necesario.
Evite el uso de aspirina o fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) durante 4 días después del tratamiento.
Prescriba un antibiótico (p. ej., amoxicilina/clavulanato 875 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 a 10 días) para prevenir sinusitis y otitis media.
Desinflar el balón y retirar el catéter después de 48 a 72 horas.
Advertencias y errores comunes al tratar la epistaxis posterior con un balón
No abra el espéculo nasal lateralmente ni lo use de una manera no avalada. (Fije el dedo de la mano que sostiene el espéculo sobre la mejilla o la nariz del paciente).
El llenado excesivo del balón del catéter puede causar dolor significativo.
Recomendaciones y sugerencias para el tratamiento de la epistaxis posterior con un balón
Elevar la silla del paciente hasta el nivel de los ojos ejerce menos presión sobre la espalda del médico en comparación con agacharse.
Siempre consulte a un otorrinolaringólogo después de la colocación de una compresa nasal posterior para asegurar el seguimiento.
Después de colocar la compresa posterior, mire a través de la boca para asegurarse de que no haya más sangrado por la garganta. Si hay sangrado, infunda más líquido en el balón del catéter. Si esto no logra controlar el sangrado, consulte a un otorrinolaringólogo de inmediato.
Referencias
1. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, et al. Clinical Practice Guideline: nosebleed (epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1_suppl):S1-S38. doi:10.1177/0194599819890327
2. Rudmik L, Smith TL. Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy. 26(1):55-60, 2012. doi:10.2500/ajra.2012.26.3696
3. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, et al. Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg.133:748-753, 2005. doi: 10.1016/j.otohns.2005.07.041
