Los pacientes con síntomas mentales o con un trastorno de conducta acuden a diferentes especialidades médicas, y también a centros de asistencia primaria o servicios de urgencia. Estos síntomas o motivos de consulta pueden ser nuevos o una continuación de una historia de problemas mentales. Los síntomas pueden estar relacionados con la forma de adaptación a su trastorno físico o pueden ser el efecto directo de un problema. El método de evaluación depende de si el motivo de consulta constituye una emergencia o se informa en una visita programada al médico. En caso de una emergencia, el médico puede centrarse en la anamnesis, los síntomas y los comportamientos más inmediatos para poder tomar una decisión terapéutica. En una visita programada, la evaluación debe ser más detallada.
La evaluación psiquiátrica habitual incluye una anamnesis general y psiquiátrica detalladas y un examen del estado mental. (See also the American Psychiatric Association’s Psychiatric Evaluation of Adults Quick Reference Guide, 3rd Edition and American Psychiatric Association: Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults.)
Anamnesis
El médico debe determinar si el paciente puede proporcionar los antecedentes, es decir, si responde inmediata y coherentemente a las preguntas iniciales. En caso contrario, se obtiene información de la familia, los cuidadores u otras fuentes colaterales (p. ej., la policía). Aun cuando un paciente sea comunicativo, los familiares cercanos, los amigos o los cuidadores pueden aportar una información que el paciente haya omitido. La información que el médico reciba cuando no la ha solicitado no viola la confidencialidad del paciente. Deben revisarse las evaluaciones previas, los tratamientos y el grado de adherencia a ellos y se deben obtener los registros de esa asistencia con la mayor brevedad posible.
Una entrevista rápida e indiferente con preguntas cerradas (siguiendo una revisión rígida por aparatos y sistemas) a menudo impide que el paciente revele información importante. Cuando se rastrean los antecedentes de la enfermedad actual con preguntas abiertas para que los pacientes puedan contar su historia con sus propias palabras, se tarda lo mismo y se permite describir las circunstancias sociales asociadas y revelar sus reacciones emocionales.
La entrevista debe explorar lo que condujo a la necesidad (o el deseo) de la evaluación psiquiátrica (p. ej., pensamientos no deseados o desagradables, conducta indeseable), incluyendo en qué medida los síntomas actuales afectan al paciente o interfieren con su funcionamiento social, laboral e interpersonal. El entrevistador intenta entonces obtener una perspectiva más amplia de la personalidad del paciente revisando acontecimientos vitales importantes (actuales y pasados) y las respuestas del paciente a ellos (véase tabla Áreas que debe cubrir la evaluación psiquiátrica inicial). También se revisan los antecedentes psiquiátricos, médicos, sociales y del desarrollo.
Es importante una revisión de los sistemas y aparatos para detectar otros síntomas que no se describen en la anamnesis psiquiátrica. Centrarse solo en los síntomas de presentación con exclusión de los antecedentes y otros síntomas puede dar lugar a un diagnóstico primario incorrecto (y, por lo tanto, a la recomendación de un tratamiento incorrecto), que no tiene en cuenta otras comorbilidades psiquiátricas o médicas. Por ejemplo, no preguntar sobre episodios maníacos pasados en un paciente con depresión podría dar lugar a un diagnóstico incorrecto del trastorno depresivo mayor en lugar del trastorno bipolar). La revisión de los sistemas y los antecedentes médicos debe incluir preguntas sobre síntomas físicos nuevos o recientes, diagnósticos y fármacos y tratamientos actuales para identificar posibles causas físicas de los síntomas mentales (p. ej., COVID-19 como posible causa de ansiedad o depresión).
El perfil de personalidad que aparece puede indicar rasgos que son de adaptación (p. ej., apertura a la experiencia, la escrupulosidad) o de mala adaptación (p. ej., centrado en sí mismo, dependiente, mala tolerancia a la frustración) y puede mostrar los mecanismos de afrontamiento utilizados. La entrevista puede revelar obsesiones (pensamientos o pulsiones no deseados y angustiantes), compulsiones (conductas repetivas, excesivas sin propósito que una persona se siente obligada a hacer) e ideas delirantes (se corrigieron falsas creencias que se mantienen firmemente a pesar de la evidencia que indique lo contrario) y puede determinar si el sufrimiento se explica a través de los síntomas físicos (p. ej., cefalea, dolor abdominal), síntomas mentales (p. ej., conducta fóbica, depresión) o el comportamiento social (p. ej., aislamiento, rebeldía). También se debe preguntar al paciente sobre su actitud respecto de los tratamientos psiquiátricos, incluidos el farmacológico y la psicoterapia, para poder incorporar toda esta información en el plan terapéutico.
El entrevistador debe establecer si un problema físico está causando o empeorando un trastorno mental (véase Evaluación médica del paciente con síntomas mentales). Además de tener efectos directos (p. ej., síntomas, incluidos los mentales), muchos problemas físicos provocan un estrés enorme y requieren mecanismos de adaptación para soportar las presiones relacionadas con ese estrés. Muchos pacientes con trastornos físicos graves presentan algún tipo de trastorno de adaptación, y aquellos con trastornos mentales subyacentes pueden llegar a volverse inestables.
La observación durante la entrevista puede brindar evidencia de trastornos mentales o físicos. El lenguaje corporal puede revelar actitudes y sentimientos que el paciente niega. Por ejemplo, ¿está quieto o se balancea de adelante hacia atrás a pesar de que niega sufrir ansiedad? ¿Parece triste, a pesar de negar los sentimientos de depresión? El aspecto general también puede darnos claves. Por ejemplo, ¿está el paciente limpio y cuida de su aspecto? ¿Hay temblores o una expresión triste en su cara?
Examen del estado mental
El examen del estado mental utiliza la observación y el interrogatorio para evaluar varios dominios de la función mental, como
Habla
Expresión emocional
Pensamiento y percepción
Funciones cognitivas
Existen cuestionarios estandarizados breves para la detección selectiva que permiten evaluar ciertos componentes del estado mental, como los diseñados específicamente para estimar la orientación y la memoria. Estas evaluaciones estandarizadas pueden usarse durante una consulta habitual para ayudar a detectar a los pacientes en forma sistemática; estas pruebas de cribado pueden ayudar a identificar los síntomas más importantes y proporcionar valores de referencia para medir la respuesta al tratamiento. Sin embargo, los cuestionarios de cribado no pueden ocupar el lugar de un examen más amplio y detallado del estado mental.
El aspecto general debe evaluarse para detectar indicios no verbales de los trastornos subyacentes. Por ejemplo, la apariencia de los pacientes puede ayudar a determinar si
No pueden cuidar de sí mismos (p. ej., parecen desnutridos, desaliñados o vestidos de manera inapropiada para el clima o tienen un olor corporal importante)
No pueden o no quieren cumplir con las normas sociales (p. ej., están vestidos con ropa socialmente inapropiada)
Se han involucrado en el uso de sustancias o han intentado autolesionarse (p. ej., tienen olor a alcohol, cicatrices que sugieren abuso de drogas intravenosas o lesiones autoinfligidas)
El habla puede evaluarse apreciando la espontaneidad, la sintaxis, la velocidad y el volumen. Un paciente con depresión puede hablar despacio y bajito, mientras que uno con manía puede hablar deprisa y en voz alta. Alteraciones como disartrias y afasias pueden indicar una causa física subyacente de los cambios del estado mental, como un traumatismo de cráneo, un accidente cerebrovascular, un tumor encefálico o esclerosis múltiple.
La expresión emocional puede evaluarse pidiendo a los pacientes que describan sus sentimientos. Su tono de voz, su postura, los gestos que hacen con las manos y las expresiones de su cara son aspectos para tener en cuenta. Se debe evaluar el estado de ánimo (informado por el paciente) y el afecto (expresión del estado emocional que observa el entrevistador). Se debe tener en cuenta el estado y su amplitud (es decir, completo o limitado), así como la adecuación del estado al contenido del pensamiento (p. ej., paciente que sonríe mientras habla de un evento trágico).
Los pensamientos y la percepción pueden deducirse observando no sólo lo que se comunica, sino también cómo se comunica. El contenido anormal puede consistir en lo siguiente:
Delirios (creencias falsas y fijas)
Ideas de referencia (creencia de que los sucesos cotidianos tienen un significado o una relevancia especial destinados o dirigidos personalmente contra el paciente)
Obsesiones (pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes, persistentes, no deseados e intrusivos)
El médico puede evaluar si hay relación entre las ideas, si están dirigidas hacia un objetivo y si las transiciones de un pensamiento al siguiente son lógicas. Los pacientes psicóticos o maníacos pueden tener pensamientos desorganizados o una fuga brusca de ideas.
Las funciones cognitivas incluyen los siguientes elementos del paciente:
Nivel de alerta
Atención o concentración
Orientación en persona, espacio y tiempo
Memoria inmediata, a corto y a largo plazo
Razonamiento abstracto
Introspección
Juicio
Las alteraciones cognitivas son más frecuentes con el delirio o la demencia o con la intoxicación por sustancias o la abstinencia de sustancias, pero también pueden producirse con la depresión.
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
American Psychiatric Association: Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults
