En el entorno de la atención primaria, la pérdida de memoria se informa con frecuencia. Es especialmente frecuente entre los adultos mayores, pero también puede ser comunicado por las personas más jóvenes. A veces los miembros de la familia más que el paciente informan la pérdida de memoria (típicamente en un adulto mayor con demencia).
Los médicos y los pacientes a menudo están preocupados por el hecho de que la pérdida de memoria indique una demencia inminente. Esta preocupación se basa en el conocimiento común de que el primer signo de demencia normalmente es la pérdida de memoria. Sin embargo, la mayor parte de las pérdidas de memoria no representan la aparición de una demencia.
Los síntomas más frecuentes y tempranos de la pérdida de la memoria en general incluyen:
Dificultad para recordar nombres y la localización de las llaves del coche o de otros artículos de uso frecuente
A medida que la pérdida de memoria empeora, las personas no pueden recordar pagar las cuentas ni acudir a las citas. Las personas con pérdida de memoria grave pueden tener olvidos peligrosos, como de apagar la cocina, de cerrar con llave la casa al salir o de controlar a un lactante o un niño que se supone que están vigilando. Otros síntomas (p. ej., depresión, confusión, cambios de personalidad, dificultad con las actividades de la vida diaria) pueden estar presentes dependiendo de la causa de la pérdida de memoria.
Etiología de la pérdida de memoria
Las causas más frecuentes de pérdida de la memoria (véase tabla Características de las causas frecuentes de pérdida de memoria) son:
Deterioro de la memoria relacionado con la edad (más frecuente)
Deterioro cognitivo leve
Demencia
Depresión
El deterioro de la memoria asociado con la edad se refiere al empeoramiento de la memoria que se produce con el envejecimiento. En las personas con este trastorno, se necesita más tiempo para formar nuevos recuerdos (p. ej., el nombre de una nueva vecina, la contraseña de un nuevo ordenador) y para aprender información y tareas complejas (p. ej., procedimientos laborales, programas computarizados). El compromiso de la memoria relacionado con la edad conduce al olvido ocasional (p. ej., colocar las llaves del coche en el lugar equivocado) o al desconcierto. Sin embargo, el razonamiento y la capacidad de realizar la mayoría de las actividades de la vida cotidiana no se ven afectadas. Dado el tiempo suficiente para pensar y responder a las preguntas, las personas con este trastorno por lo general pueden hacerlo, lo que indica que la memoria y las funciones cognitivas están intactas.
Los pacientes con deterioro cognitivo leve tienen pérdida de memoria real, en lugar de una recuperación lenta ocasional de recuerdos procedentes de un almacén de memoria relativamente preservado. El deterioro cognitivo leve tiende a afectar la memoria a corto plazo (también llamada episódica). Los pacientes tienen dificultad para recordar conversaciones recientes, la ubicación de los elementos de uso frecuente y las citas. Sin embargo, la memoria de acontecimientos remotos está típicamente intacta, al igual que la atención (también llamada memoria operativa—los pacientes pueden repetir listas de artículos y hacer cálculos simples). La definición de deterioro cognitivo leve está en evolución; en la actualidad a veces se define como el deterioro de la memoria o de otras funciones cognitivas que no es lo suficientemente grave como para afectar la funciónen la vida cotidiana. Los pacientes con deterioro cognitivo leve tienen mayor riesgo de desarrollar demencia pero, dependiendo de la población estudiada, hay mucha variación en las estimaciones de riesgo, desde < 5 hasta 20% en las tasas de conversión anual (1).
Los pacientes con demencia tienen pérdida de memoria, más evidencia de disfunción cognitiva y conductual. Por ejemplo, pueden tener dificultades con la búsqueda de palabras y/o la denominación de los objetos (afasia), para hacer actividades motoras previamente aprendidas (apraxia) o con la planificación y la organización de las tareas cotidianas, tales como las comidas, las compras y el pago de cuentas (deterioro de la función ejecutiva). Su personalidad puede cambiar; por ejemplo, pueden llegar a ser inusualmente irritables, ansiosos, agitados y/o inflexibles.
La depresión es frecuente entre los pacientes con demencia. Sin embargo, la depresión en sí puede causar pérdida de memoria que simula una demencia (seudodemencia). Estos pacientes suelen tener otras características de la depresión.
El delirium es un estado confusional agudo que puede ser causado por una infección grave, un fármaco (efecto adverso) o una droga, o la abstinencia de un medicamento o una droga. Los pacientes con delirium (agitación psicomotriz) tienen deterioro de la memoria, pero la razón principal por la que consultan suele ser los cambios globales fluctuantes graves en el estado mental (sobre todo en la atención) y la disfunción cognitiva, no la pérdida de memoria.
Características de las causas frecuentes de pérdida de memoria
Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico* |
|---|---|---|
Deterioro de la memoria asociado con la edad | Olvido ocasional (p. ej., de los nombres o de la ubicación de las llaves del automóvil) pero sin otro deterioro de la memoria Función cognitiva normal | Solo anamnesis y examen físico |
Deterioro cognitivo leve | Deterioro de la memoria Funcionamiento diario no afectado Otros aspectos de la cognición intactos | Anamnesis y examen físico A veces pruebas neuropsiquiátricas |
Demencia (p. ej., eEnfermedad de Alzheimer, demencia vascular) | Deterioro de la memoria Afectación del funcionamiento diario (p. ej., encontrar el camino por el barrio, realizar las tareas habituales en el trabajo) Deterioro de al menos otro aspecto de la cognición:
| Anamnesis y examen físico Evaluación neurocognitiva breve (p. ej., evaluación cognitiva de Montreal o MOCA) A veces pruebas neuropsiquiátricas Para identificar las causas: RM o TC, punción lumbar, análisis de sangre |
La pérdida de la memoria a menudo se correlaciona con la gravedad del trastorno del estado de ánimo A veces trastornos del sueño, pérdida del apetito, lentitud psicomotora A menudo presentes en pacientes con demencia, deterioro cognitivo leve o compromiso de la memoria asociado con la edad La pérdida de memoria suele ser a corto plazo y puede deberse a falta de concentración o distracción fácil relacionada con ansiedad y depresión | Examen clínico solo Uso de cuestionarios para pacientes (p. ej., Inventario de depresión de Beck) | |
Uso de medicamentos y drogas (p. ej., anticolinérgicos, antidepresivos, opioides, agentes psicoactivos o sedantes) | Uso de medimentos o sustancias A menudo el inicio reciente de la terapia farmacológica, un aumento en la dosis del fármaco o la ralentización de la depuración del fármaco (p. ej., causada por la disminución de la función renal o hepática) | Típicamente, un ensayo de suspensión o cambio de la medicación o sustancia sospechosa causal |
*Siempre se lleva a cabo un examen clínico, pero solo se menciona en esta columna cuando puede ser el único medio de diagnóstico | ||
Las causas menos comunes de pérdida de la memoria que pueden revertirse con el tratamiento incluyen las siguientes:
Depresión (puede causar seudodemencia)
Neurosarcoidosis
Otros trastornos pueden ser remediables, dependiendo de la extensión y el grado de daño tisular. Incluyen:
Inusualmente largo convulsiones o estado epiléptico no convulsivo
Ciertos tipos de accidente cerebrovascular
Uso excesivo de ciertos medicamentos y otras sustancias (incluyendo alcohol)
Las infecciones cerebrales pueden ser virales (p. ej., VIH, encefalitis herpética, leucoencefalopatía multifocal progresiva) o relacionadas con priones (p. ej., enfermedad de Creutzfeld-Jacob).
Referencia de la etiología
1. Langa KM, Levine DA.The diagnosis and management of mild cognitive impairment: a clinical review. JAMA 312(23):2551–2561, 2014. doi:10.1001/jama.2014.13806
Evaluación de la pérdida de memoria
La prioridad más alta cuando se evalúa la pérdida de la memoria es:
Identificar causas reversibles, como depresión, ansiedad, hipotiroidismo y delirio, que requieren tratamiento rápido
La evaluación se centra entonces en distinguir los pocos casos de deterioro cognitivo leve y demencia precoz del número mayor con cambios en la memoria relacionados con la edad o con olvidos simplemente normales.
Una evaluación para la demencia completa por lo general requiere más tiempo del que se suele asignar para una visita de rutina al consultorio. Sin embargo, la Evaluación Cognitiva de Montreal (MOCA) es una prueba de detección breve que se puede realizar en menos de 10 minutos (1). La evaluación a cargo de un un neuropsicólogo también puede ser útil si la prueba MOCA es anormal y el diagnóstico es incierto.
Anamnesis
Cuando sea posible, la anamnesis se debe obtener de los pacientes y los miembros de la familia por separado. Es posible que los pacientes con deterioro cognitivo no sean capaces de proporcionar una historia detallada y precisa, y los miembros de la familia pueden no sentirse libres para relatar una historia sincera si el paciente está escuchando.
En los antecedentes de enfermedad actual se debe incluir una descripción de los tipos específicos de pérdida de memoria (p. ej. olvidar palabras o nombres, perderse, tener dificultades de memoria a corto o largo plazo) y su inicio, gravedad y rapidez de progresión. El médico debe determinar el grado en que los síntomas afectan la función cotidiana en el trabajo y en el hogar. Los hallazgos asociados más importantes comprenden los cambios en el uso del lenguaje, la conducta alimentaria, el sueño y el estado de ánimo. Los médicos también deben evaluar las capacidades del paciente para operar un vehículo de motor, porque algunas jurisdicciones requieren que los médicos notifiquen a los pacientes con capacidades de conducción deterioradas a las autoridades locales que otorgan licencias.
La revisión de los sistemas debe identificar síntomas neurológicos y otros factores que pueden sugerir un tipo específico de demencia, como los siguientes:
Síntomas parkinsonianos y alucinaciones en la demencia con cuerpos de Lewy
Déficits neurológicos focales en la demencia vascular
Traumatismo de cráneo (p. ej., debido a una caída reciente) que sugiere un hematoma subdural
Incapacidad para mirar hacia arriba o hacia abajo y caída hacia atrás en la parálisis supranuclear progresiva
Movimientos coreiformes en la enfermedad de Huntington
Trastornos de la marcha e incontinencia urinaria en la hidrocefalia normotensiva
Baja energía, piel seca y aumento de peso en el hipotiroidismo
Problemas de equilibrio y dificultad con la motricidad fina en la deficiencia de vitamina B12
Aantecedente de eventos repetidos, con o sin cierto grado de recuperación, que sugiere condiciones neuroinflamatorias como esclerosis múltiple o neurosarcoidosis
Los antecedentes médicos deben incluir los trastornos conocidos y una anamnesis completa de todos los fármacos recetados (en especial los que comprometen el sistema inmunológico), los de venta libre y los fármacos ilícitos utilizados.
Los antecedentes familiares y sociales deben incluir los niveles de referencia de inteligencia del paciente, la educación, el empleo y el funcionamiento social. Se registra el abuso de sustancias previo y actual. Se consultan los antecedentes familiares de demencia o deterioro cognitivo leve incipiente. La anamnesis social también debe incluir hábitos dietéticos inusuales.
Examen físico
Además de un examen general, se realiza un examen neurológico completo, con pruebas detalladas del estado mental.
El examen del estado mental evalúa los siguientes componentes mediante la solicitud al paciente que realice ciertas tareas:
Orientación (dar su nombre, la fecha, y su ubicación)
Atención y concentración (p. ej., repetir una lista de palabras, hacer cálculos sencillos, deletrear "mundo" al revés)
Memoria a corto plazo (p. ej., repetir una lista de 3 o 4 artículos después de 5, 10 y 30 min)
Memoria a largo plazo (p. ej., responder preguntas sobre el pasado distante)
Lenguaje (p. ej., nombrar objetos comunes)
Praxia y función ejecutiva (p. ej., seguir una orden con múltiples etapas)
Praxia de construcción (p. ej., copiar un diseño o dibujar un reloj)
Lectura
Cálculo
El examen también debe incluir evaluación de reflejos primitivos (p. ej., estimulación glabelar, respuesta palmomentoniana) que son signos de liberación del lóbulo frontal que a menudo ocurren en trastornos de demencia.
Se pueden utilizar varias escalas para la detección del deterioro en estos componentes. Una forma común de cribado es la Montreal Cognitive Assessment (1) o el Folstein Mini examen del estado mental (2).
Signos de alarma
En pacientes con pérdida de memoria, los siguientes hallazgos son de particular preocupación:
Deterioro del funcionamiento diario
Pérdida de atención o alteración del nivel de consciencia
Síntomas de depresión (p. ej., pérdida de apetito, lentitud psicomotora, ideación suicida)
Velocidad de aparición de los síntomas
La pérdida de memoria que se desarrolla rápidamente puede indicar un trastorno, como enfermedad de Creutzfeldt-Jakob o un tumor cerebral
Interpretación de los hallazgos
La pérdida de memoria real y el deterioro del funcionamiento diario y de otras funciones cognitivas ayudan a diferenciar los cambios de la memoria relacionados con la edad, el deterioro cognitivo leve y la demencia.
La alteración del estado de ánimo está presente en los pacientes con depresión, pero también es frecuente en los pacientes con demencia o deterioro cognitivo leve. Por lo tanto, la diferenciación entre la depresión y la demencia puede ser difícil hasta que la pérdida de memoria se vuelve más grave o a menos que sean evidentes otros déficits neurológicos (p. ej., afasia, agnosia, apraxia).
La falta de atención ayuda a diferenciar el delirium de la demencia precoz. La pérdida de memoria es poco probable que sea el síntoma de presentación en la mayoría de los pacientes con delirio. No obstante, el delirium debe excluirse antes de hacer un diagnóstico de demencia.
Una pista particularmente útil para distinguir el deterioro de la memoria asociado con la edad de la demencia es cómo acudió el paciente a la atención médica. Si el paciente inicia la evaluación médica debido a su preocupación porque se ha vuelto olvidadizo, la causa probable es un deterioro de la memoria relacionado con la edad. Si un miembro de la familia inicia una evaluación y el paciente está menos preocupado por la pérdida de memoria que la familia, la demencia es más probable que cuando el paciente inicia la evaluación.
Estudios complementarios
El diagnóstico de la pérdida de memoria se basa principalmente en la anamnesis y el examen, que incluye un breve examen del estado mental. Sin embargo, la precisión de cualquier breve examen del estado mental se ve afectada por la inteligencia y el nivel educativo del paciente. Por ejemplo, los pacientes con niveles educativos altos pueden arrojar puntajes falsamente elevados, y aquellos con niveles bajos pueden obtener puntajes falsamente bajos. Si el diagnóstico no está claro, pueden realizarse pruebas neuropsiquiátricas formales más exactas; los resultados tienen una mayor exactitud diagnóstica.
En la mayoría de los pacientes, la medición sérica de la vitamina B12, un panel metabólico completo (que incluya creatinina sérica, pruebas hepáticas, calcio, magnesio, y glucosa) y pruebas de función tiroidea para excluir causas de deterioro de la memoria potencialmente reversibles con facilidad.
Se indican estudios de diagnóstico por imágenes neurológicas como RM (o TC si la RM no está disponible) en pacientes con anomalías neurológicas (p. ej., debilidad, alteración de la marcha, movimientos involuntarios), inicio o evolución rápida de síntomas, o hallazgos o anamnesis que sugiera hematoma subdural.
Si un medicamento o una sustancia es la causa sospechada, puede suspenderse o sustituirse por otro medicamento como prueba diagnóstica.
El tratamiento de los pacientes aparentemente deprimidos puede facilitar la diferenciación entre la depresión y el deterioro cognitivo leve.
Referencias de la evaluación
1. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al: The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 53 (4):695–699, 2005. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x
2. Folstein MF, Folstein, McHugh PR: "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12 (3):189–198, 1975. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6
Tratamiento de la pérdida de memoria
Los pacientes con deterioro de la memoria relacionado con la edad deben ser tranquilizados. A menudo se recomiendan algunas medidas en general saludables para ayudar a mantener la función y posiblemente disminuir el riesgo de demencia.
Los pacientes con depresión y pérdida de memoria son tratados con fármacos y/o psicoterapia. Se recomiendan los antidepresivos no anticolinérgicos y, de preferencia, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Si la depresión es la condición subyacente, la pérdida de memoria tiende a resolverse como lo hace la depresión.
El delirium se trata mediante la corrección del trastorno subyacente.
Pocas veces, la demencia es reversible con un tratamiento específico (p. ej., el suplemento de vitamina B12, reposición de la hormona tiroidea, derivación para la hidrocefalia con presión normal).
Otros pacientes con pérdida de memoria son tratados con medidas sintomáticas.
Medidas generales
Lo siguiente puede ser recomendado para los pacientes que están preocupados por la pérdida de memoria:
Ejercicio regular
Consumo de una dieta sana con muchas frutas y verduras
Sueño suficiente
No fumar
Reducir al mínimo el consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas (p. ej., marihuana)
Participación en actividades sociales e intelectuales estimuladoras
Exámenes físicos regulares
Manejo del estrés
Prevención de lesiones encefálicas
Estas medidas, con control de la presión arterial, los niveles de colesterol y glucemia, también reducen el riesgo de trastornos cardiovasculares. Algunas evidencias sugieren que estas medidas pueden reducir el riesgo de demencia (1).
Algunos expertos recomiendan:
Aprendizaje de cosas nuevas (p. ej., un nuevo idioma, un nuevo instrumento musical)
Hacer ejercicios mentales (p. ej., memorizar listas; hacer juegos de palabras; jugar al ajedrez, bridge, u otros juegos que utilizan la estrategia).
Lectura
Trabajo en el ordenador
Manualidades (p. ej., tejido, trabajo en telar)
Estas actividades pueden ayudar a mantener o mejorar la función cognitiva, posiblemente porque fortalecen las conexiones neuronales y promueven nuevas conexiones.
Seguridad del paciente
Los terapeutas ocupacionales y los fisioterapeutas pueden evaluar el domicilio de los pacientes incapacitados para detectar problemas de seguridad con el objetivo de prevenir las caídas y otros accidentes. Pueden ser necesarias medidas protectoras (p. ej., ocultar cuchillos, desactivar la estufa, retirar el automóvil, confiscar las llaves del auto). Cuando los pacientes deambulan, pueden instalarse sistemas de monitorización de señales o puede registrarse a los pacientes en un programa de retorno seguro.
Los médicos deben conocer su papel en la notificación de pacientes con demencia a las autoridades locales que otorgan licencias; los requisitos para la notificación varían según el estado (en los Estados Unidos) y el país.
Finalmente, puede estar indicada la asistencia (p. ej., personal doméstico, auxiliares de la salud ambulatorios) o un cambio en el entorno (p. ej., vivir en una casa sin escaleras, institución geriátrica o de enfermería especializada).
Medidas ambientales
Las medidas ambientales pueden ayudar a los pacientes con pérdida progresiva de memoria o demencia.
Los pacientes con demencia por lo general funcionan mejor en un entorno familiar, con refuerzo frecuente de la orientación (que incluye grandes calendarios y relojes), un ambiente iluminado y alegre, y una rutina regular. La habitación debe contener estímulos sensoriales (p. ej., radio, televisión, luz nocturna).
En las instituciones, los miembros del personal médico pueden utilizar tarjetas grandes con los nombres y presentarse repetidas veces. Los cambios en los entornos, las rutinas o las personas deben ser explicados a los pacientes con precisión y sencillez, omitiendo los procedimientos no esenciales.
Las visitas frecuentes de los miembros del personal y de familiares estimulan a los pacientes a seguir siendo sociables. Las actividades pueden ayudar: deben ser placenteras y proporcionar cierta estimulación pero no deben involucrar demasiadas elecciones ni desafíos. Los ejercicios para mejorar el equilibrio y mantener el tono cardiovascular también pueden ayudar a reducir la inquietud, mejorar el sueño, y manejar el comportamiento. La terapia ocupacional y la musicoterapia ayudan a mantener el control motor fino y a proporcionar estimulación no verbal. La terapia grupal (p. ej., terapia de reminiscencia, actividades de socialización) puede ayudar a mantener las habilidades de la conversación e interpersonales.
Medicamentos
La suspensión o la limitación de los fármacos con actividad sobre el sistema nervioso central a menudo mejora la función. Los agentes sedantes y anticolinérgicos tienden a empeorar la demencia y deben evitarse.
Varias clases diferentes de medicamentos están disponibles para el tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer, y algunos pueden ser útiles en otras formas de demencia. Las opciones de medicamentos incluyen inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, rivastigmina y galantamina); memantina (un antagonista de NMDA [N-metil-d-aspartato]), y terapia con anticuerpos monoclonales anti-amiloide. La elección del medicamento depende de varios factores, incluyendo la respuesta del paciente, efectos adversos y costo.
Algunos medicamentos, como los inhibidores de la colinesterasa, son modestamente eficaces para mejorar los síntomas de deterioro de la función cognitiva en pacientes con enfermedad de Alzheimer o demencia con cuerpos de Lewy de leve a moderada y pueden ser útiles en otras formas de demencia. La eficacia disminuye con el tiempo. Otros medicamentos, como los anticuerpos monoclonales, tienen como objetivo modificar la progresión de la enfermedad reduciendo las placas beta-amiloides en el cerebro en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Véase Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer para obtener un análisis detallado de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
Referencia del tratamiento
1. Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al: Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission [published correction appears in Lancet 2023 Sep 30;402(10408):1132. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02043-3]. Lancet 396(10248):413–446, 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)30367-6
Conceptos clave
La pérdida de memoria y la demencia son frecuentes en el adulto mayor y son fuentes comunes de preocupación para ellos.
El compromiso de la memoria asociado con la edad es frecuente y provoca la lentitud, pero no el deterioro, de la memoria y la cognición.
El diagnóstico se basa principalmente en criterios clínicos, en particular el estado de ánimo, la atención, la presencia de pérdida verdadera de la memoria, y el efecto sobre el funcionamiento diario.
Excluir en forma rápida posibles causas reversibles y tratables de demencia (ciertos tipos de accidente cerebrovascular, depresión, convulsiones, traumatismo de cráneo, infecciones cerebrales, hipotiroidismo, infección por VIH, hidrocefalia normotensiva, tumores encefálicos, deficiencia de vitamina B12, uso excesivo de ciertos fármacos y sustancias, incluido el alcohol).
Una anamnesis completa de drogas y medicamentos es fundamental, ya que los sedantes y los anticolinérgicos pueden causar pérdida de memoria que se puede neutralizar suspendiendo el fármaco.
Si los pacientes tienen anormalidades neurológicas (p. ej., debilidad, marcha alterada, movimientos involuntarios), se debe solicitar RM o TC.
Por lo general la pérdida de memoria autocomunicada no se debe a demencia.
Debe descartarse el delirio y la depresión antes de diagnosticar la demencia.
Más información
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