El diagnóstico del subtipo disociativo del trastorno de estrés postraumático (TEPT) se realiza en pacientes que cumplen todos los criterios diagnósticos del TEPT y también experimentan síntomas disociativos persistentes o recurrentes (específicamente, despersonalización y desrealización) en respuesta a un factor estresante. El diagnóstico se basa en la anamnesis. El tratamiento consiste en psicoterapia y medicamentos.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos disociativos y Trastorno por estrés postraumático.)
Algunos pacientes con TEPT experimentan síntomas disociativos prominentes. La disociación se refiere a la integración incompleta de aspectos de la identidad, la memoria y la consciencia, y se asocia con la crianza indiferente y el trauma psicológico, así como con el TEPT (1).
Al igual que con el TEPT, la disociación comúnmente ocurre como secuela de la exposición al trauma, que puede incluir experimentar el trauma como protagonista, presenciar un traumatismo físico experimentado por otra persona, conocer el trauma sufrido por los seres queridos o estar involucrado en las secuelas del trauma causado a otros (p. ej., los profesionales que atienden en los servicios de emergencia). Los traumatismos complejos, en particular los que ocurren en una etapa temprana de la vida y que implican una relación íntima (p. ej., con un cuidador), aumentan la probabilidad de que un paciente desarrolle TEPT con síntomas disociativos (2, 3).
Además de los antecedentes de abuso sexual y físico en la infancia, otros factores asociados con síntomas disociativos en una etapa posterior de la vida incluyen violencia física, vergüenza y culpa (3).
Un informe basado en la población de 16 países informó que casi el 15% de las personas con TEPT también tenían los síntomas disociativos de la despersonalización y la desrealización (4). Los pacientes con síntomas disociativos y trastorno de estrés postraumático presentaron niveles más altos de síntomas de reexperimentación, aparición del trastorno de estrés postraumático en la infancia, alta exposición a traumas y adversidades durante la infancia (antes del inicio del trastorno de estrés postraumático), afectación grave en la asignación de roles (p. ej., dificultades en el desempeño de las responsabilidades laborales y de las tareas domésticas) y suicidio.
Se están investigando los mecanismos neurológicos de las diferentes respuestas al trauma. La experiencia de una lesión física súbita o la amenaza de que ocurra desregula la emoción, provoca una hiperestimulación de las respuestas autónomas e interrumpe la continuidad de la experiencia y las expectativas de una persona en relación con el futuro. Un análisis de los hallazgos de la RM funcional (fMRI) y la PET en pacientes muestra que el tipo más común de TEPT con hipervigilancia presenta un aumento de la actividad en la amígdala y el lóbulo anterior de la ínsula y una disminución de la actividad en la porción rostral de la corteza cingulada anterior y en la región prefrontal medial (5). Como resultado, el razonamiento se ve abrumado por la emoción. En el subtipo disociativo del trastorno de estrés postraumático, las activaciones se invierten y esto desencadena una supresión excesiva de la emoción compatible con despersonalización y desrealización.
Aunque no todos los individuos que cumplen con los criterios para el TEPT tienen altos niveles de disociación, la mayoría de los pacientes con altos niveles de sintomatología disociativa reúnen los criterios para el TEPT (6).
Referencias generales
1. Ginzburg K, Koopman C, Butler LD, et al: Evidence for a dissociative subtype of post-traumatic stress disorder among help-seeking childhood sexual abuse survivors. J Trauma Dissociation 7(2):7-27, 2006. doi: 10.1300/J229v07n02_02
2. Dorahy MJ, Corry M, Shannon M, et al: Complex trauma and intimate relationships: The impact of shame, guilt and dissociation. J Affect Disord 147(1-3):72-79, 2013. doi: 10.1016/j.jad.2012.10.010
3. Dorahy MJ, Middleton W, Seager L, et al: Dissociation, shame, complex PTSD, child maltreatment and intimate relationship self-concept in dissociative disorder, chronic PTSD and mixed psychiatric groups. J Affect Disord 172:195-203, 2015. doi: 10.1016/j.jad.2014.10.008
4. Stein DJ, Koenen KC, Friedman MJ, et al: Dissociation in posttraumatic stress disorder: Evidence from the world mental health surveys. Biol Psychiatry 15;73(4):302-312, 2013. doi: 10.1016/j.biopsych.2012.08.022
5. Lanius RA, Vermetten E, Loewenstein RJ, et al: Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. Am J Psychiatry 167(6):640-647, 2010. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09081168
6. Wolf EJ, Miller MW, Reardon AF, et al: A latent class analysis of dissociation and posttraumatic stress disorder: Evidence for a dissociative subtype. Arch Gen Psychiatry 69(7):698-705, 2012. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2011.1574
Signos y síntomas del subtipo disociativo de TEPT
El subtipo disociativo del trastorno de estrés postraumático (TEPT) incluye todos los síntomas del TEPT, así como la despersonalización y/o la desrealización.
Los síntomas del TEPT incluyen síntomas de intrusión como recuerdos involuntarios, sueños o escenas retrospectivas (fashbacks) disociativas. Muchas personas tratan de evitar el recuerdo de los eventos o recordatorios físicos de ellos. Pueden desarrollar efectos negativos en la función cognitiva, que incluyen amnesia disociativa, sensación de desapego o distanciamiento de los demás, culpa inapropiada e incapacidad para experimentar emociones positivas. También puede ocurrir hipervigilancia, irritabilidad, dificultad para concentrarse y trastornos del sueño.
Los síntomas disociativos incluyen trastornos de la identidad, la memoria y la consciencia (específicamente, despersonalización y desrealización):
Despersonalización: sentimientos persistentes o recurrentes de desapego de los procesos mentales o corporales propios (p. ej., como si fuera un observador externo de la propia experiencia; sensación como si estuviera en un sueño; sensación de irrealidad de sí mismo o de su cuerpo o sensación de que el tiempo se mueve lentamente).
Desrealización: experiencias persistentes o recurrentes de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo que rodea al individuo se experimenta como irreal, onírico, distante o distorsionado).
Diagnóstico del subtipo disociativo del trastorno por estrés postraumático
Criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición, revisado (DSM-5-TR) para el TEPT más la presencia de síntomas disociativos (específicamente, despersonalización y desrealización)
Examen médico y psiquiátrico para descartar otras causas
Para cumplir con los criterios diagnósticos del TEPT "con síntomas disociativos", un individuo debe presentar los criterios diagnósticos para el TEPT y también debe experimentar síntomas persistentes o recurrentes de despersonalización o desrealización en respuesta al factor estresante.
Tratamiento del subtipo disociativo del trastorno por estrés postraumático
Enfoque modificado de la psicoterapia utilizada para el trastorno por estrés postraumático
El tratamiento debe modificarse de acuerdo con las terapias comunes y eficaces que se utilizan típicamente para el trastorno de estrés postraumático con hiperactividad (exposición prolongada y procesamiento cognitivo); la exposición directa puede provocar una mayor disociación. El enfoque terapéutico recomendado es la psicoterapia en etapas, que abarca exposición gradual; identificación de la sintomatología disociativa; estabilización, clarificación y discusión de los síntomas disociativos; exploración de factores estresantes que pueden conducir a episodios disociativos; y control del riesgo de revictimización (1, 2). Sin embargo, los datos son mixtos y los estudios posteriores han sugerido que los elementos esenciales de las psicoterapias basadas en la exposición y el reprocesamiento cognitivo que son eficaces para el TEPT también pueden funcionar bien en aquellos individuos con síntomas disociativos prominentes (3, 4).
La hipnosis también puede ser útil para ayudar a los pacientes a contener y reprocesar los recuerdos traumáticos. Puede ayudar a los pacientes a mantener la comodidad física, utilizando así la disociación para protegerlos de la excitación no deseada mientras se altera su perspectiva sobre las experiencias traumáticas (p. ej., ayudándoles a reconocer lo que hicieron para protegerse a sí mismos o a otros durante el trauma). Esta técnica puede permitirles reestructurar sus experiencias de despersonalización y desrealización y aprender a controlar su necesidad de disociación (5, 6).
Referencias del tratamiento
1. Cloitre M, Petkova E, Wang J, et al: An examination of the influence of a sequential treatment on the course and impact of dissociation among women with PTSD related to childhood abuse. Depress Anxiety29(8):709-717, 2012. doi: 10.1002/da.21920
2. Resick PA, Suvak MK, Johnides BD, et al: The impact of dissociation on PTSD treatment with cognitive processing therapy. Depress Anxiety29(8):718-730, 2012. doi: 10.1002/da.21938
3. Burton MS, Feeny NC, Connell AM, et al: Exploring evidence of a dissociative subtype in PTSD: Baseline symptom structure, etiology, and treatment efficacy for those who dissociate. J Consult Clin Psychol ;86(5):439-451, 2018. doi: 10.1037/ccp0000297
4. Zoet HA, Wagenmans A, van Minnen A, et al: Presence of the dissociative subtype of PTSD does not moderate the outcome of intensive trauma-focused treatment for PTSD. Eur J Psychotraumatol 9(1):1468707, 2018. doi: 10.1080/20008198.2018.1468707
5. D Brom, R J Kleber, P B Defares: Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. J Consult Clin Psychol 57(5):607-612, 1989. doi: 10.1037//0022-006x.57.5.607
6. Spiegel D: The use of hypnosis in the treatment of PTSD. Psychiatr Med10(4):21-30, 1992. PMID: 1289959
Pronóstico del subtipo disociativo del TEPT
La presencia de disociación complica el pronóstico y el tratamiento de este subtipo de TEPT porque muchos de estos individuos se distancian de confrontar los efectos del trauma, lo que hace que el tratamiento sea más difícil de abordar y se asocie con peor pronóstico (1).
Referencias del pronóstico
1. Koopman C, Classen C, Spiegel D: Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif., firestorm. Am J Psychiatry 151(6):888-894, 1994. doi: 10.1176/ajp.151.6.888
