La amnesia disociativa es un tipo de trastorno disociativo que comporta una incapacidad para recordar información personal importante que no es coherente con el olvido normal. Generalmente es causada por un traumatismos o estrés. El diagnóstico se basa en los criterios psiquiátricos estándar después de excluir otras causas de amnesia. El tratamiento se basa en psicoterapia, a veces combinada con hipnosis o entrevistas facilitadas por fármacos.
En la amnesia disociativa, la información olvidada normalmente formaría parte de la conciencia y se describiría como memoria autobiográfica.
Aunque la información olvidada puede ser inaccesible para la conciencia, a veces sigue influyendo en el comportamiento (p. ej., una mujer atacada en un ascensor se niega a viajar en ascensores aunque no pueda recordar el ataque).
Es probable que la amnesia disociativa sea subdetectada. La prevalencia no está bien establecida, pero las estimaciones oscilan entre 0,2 y 7,3% (1, 2).
Parece deberse a experiencias traumáticas o estresantes que se sufren o se presencian (p. ej., abuso físico o sexual, violación, combate, genocidio, desastres naturales, muerte de los seres queridos, problemas económicos graves) o a un conflicto interno enorme (p. ej., confusión porque los remordimientos o las acciones lo atormentan, problemas interpersonales aparentemente insolubles, conductas criminales).
Referencias
1. Staniloiu A, Markowitsch HJ. Dissociative amnesia. Lancet Psychiatry. 1(3):226-241, 2014. doi: 10.1016/S2215-0366(14)70279-2
2. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, Brook JS. Dissociative disorders among adults in the community, impaired functioning, and axis I and II comorbidity. J Psychiatr Res. 2006;40(2):131-140. doi:10.1016/j.jpsychires.2005.03.003
Signos y síntomas de la amnesia disociativa
El síntoma principal de la amnesia disociativa es pérdida de memoria que no se considera un olvido normal. La amnesia puede abarcar un período específico, ciertos tipos de experiencias, o grandes porciones de la infancia.
La amnesia localizada implica ser incapaz de recordar los eventos que ocurrieron durante un período específico de tiempo; estas lagunas en la memoria suelen estar relacionadas con un trauma o estrés. Por ejemplo, los pacientes pueden olvidar los meses o años de haber sido abusados de niños o los días transcurridos en un intenso combate. La amnesia puede no manifestarse durante horas, días o más tiempo después del período traumático. En general el período olvidado, que puede oscilar entre minutos y décadas, está claramente delimitado. Por lo general, los pacientes experimentan uno o más episodios de pérdida de memoria.
La amnesia selectiva comporta el olvido de algunos, aunque no todos, los eventos dentro de un cierto período de tiempo o bien el olvido de solo parte de un evento traumático.
En la amnesia generalizada, los pacientes olvidan su identidad e historia de vida; por ejemplo, quiénes son, a dónde fueron, con quién hablaron, y qué hicieron, dijeron, pensaron, experimentaron y sintieron durante un período de tiempo considerable. Algunos pacientes ya no pueden acceder a las habilidades bien aprendidas y pierden la información que tenían sobre el mundo. La amnesia disociativa generalizada es rara; es más común entre los veteranos de guerra, las personas que han sido agredidas sexualmente, y las personas que experimentan un trauma, estrés o conflicto extremo. El inicio suele ser súbito.
En amnesia sistematizado, los pacientes se olvidan de la información en una categoría específica, como toda la información acerca de una persona en particular o sobre su familia.
En la amnesia continua, los pacientes olvidan cada nuevo evento cuando se produce.
En raras ocasiones, la amnesia disociativa se acompaña de viajes con un propósito o deambulación desconcertada, llamada fuga (de la palabra latina fugere "huir").
Los pacientes pueden experimentar múltiples tipos de amnesia disociativa, especialmente ante traumas acumulados (1).
La mayoría de los pacientes son en parte o completamente conscientes de que tienen lagunas en su memoria. Lo advierten solo cuando se pierde la identidad personal o cuando las circunstancias se lo indican (p. ej., cuando los demás les dicen o les preguntan acerca de eventos que no pueden recordar). Los pacientes que son visitados poco después de comenzar la amnesia pueden aparecer confusos. Algunos están muy angustiados y otros se muestran indiferentes. Si aquellos que no son conscientes de su amnesia buscan ayuda psiquiátrica, pueden hacerlo por otras razones.
Algunos pacientes informan recuerdos disociativos, como ocurre en el trastorno por estrés postraumático (TEPT); los recuerdos disociativos pueden alternarse con amnesia de los contenidos de estos recuerdos. Algunos pacientes desarrollan trastorno por estrés postraumático más adelante, sobre todo cuando se dan cuenta de los eventos traumáticos o estresantes que han activado su amnesia.
Los pacientes tienen dificultades para formar y mantener relaciones.
Los síntomas depresivos y neurológicos funcionales son comunes, como los comportamientos suicidas y otros autodestructivos. El riesgo de comportamiento suicida puede aumentar cuando la amnesia se resuelve de repente y los pacientes se ven abrumados por los recuerdos traumáticos.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 338-341.
Diagnóstico de la amnesia disociativa
Evaluación psiquiátrica, basada en los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Evaluación psiquiátrica y examen médico general para excluir otras causas
RMN, electroencefalografía y toxicología
El diagnóstico de amnesia disociativa es clínico y se basa en la presencia de los siguientes criterios del DSM-5-TR (1):
La incapacidad de los pacientes para recordar información personal importante (generalmente relacionada con el trauma o el estrés) no es compatible con el olvido normal.
Los síntomas provocan fuerte malestar o deterioran de manera significativa el funcionamiento social u ocupacional.
Además, los síntomas no pueden ser mejor explicados por los efectos de un fármaco u otro trastorno (p. ej., demencia, convulsiones parciales complejas, abuso de sustancias, traumatismo encefálico, trastorno por estrés postraumático, otro trastorno disociativo).
El diagnóstico requiere un examen físico general y psiquiátrico para descartar otras posibles causas. La evaluación inicial debe incluir
RM para identificar un menor volumen en la región CA1 del hipocampo, así como otras causas estructurales
Electroencefalografía (EEG) para descartar un trastorno convulsivo
Análisis de sangre y orina para descartar posibles causas tóxicas, como el uso de drogas ilícitas
Las pruebas psicológicas pueden ayudar a caracterizar mejor la naturaleza de las experiencias disociativas.
Referencia del diagnóstico
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 337-343.
Tratamiento de la amnesia disociativa
Para recuperar la memoria, un entorno de apoyo y algunas veces hipnosis o un estado semihipnótico inducido por fármacos
Psicoterapia para manejar los problemas asociados con las memorias recuperadas de eventos traumáticos o estresantes
Cuando solo se pierde la memoria de un período muy corto, el tratamiento sintomático de la amnesia disociativa habitualmente es suficiente, sobre todo si los pacientes no tienen ninguna necesidad aparente de recuperar la memoria de algún acontecimiento doloroso.
El tratamiento de la pérdida de memoria más grave comienza con la creación de un entorno seguro y de apoyo. Esta medida sola a menudo provoca la recuperación gradual de la memoria perdida.
Cuando un ambiente de apoyo no produce mejoría o cuando la necesidad de recuperar los recuerdos es urgente, interrogar a los pacientes bajo hipnosis o, rara vez, en un estado semihipnótico inducido por fármacos (barbitúricos o benzodiazepinas) puede ser eficaz (1). Estas estrategias deben aplicarse con cautela porque podrían recordarse las circunstancias traumáticas que estimularon la pérdida de memoria y sería muy perturbador. El interrogador debe tener cuidado de plantear las preguntas de manera de no sugerir la existencia de un evento y arriesgarse así a crear un falso recuerdo. Es probable que los pacientes que fueron abusados, especialmente durante la infancia, esperen que los terapeutas los exploten o abusen de ellos e impongan recuerdos incómodos en lugar de ayudarlos a recordar recuerdos reales (transferencia traumática).
La precisión de las memorias recuperadas con estos procedimientos sólo puede determinarse con colaboración externa. Sin embargo, más allá del grado de precisión histórica, llenar los vacíos todo lo posible suele ser terapéuticamente útil para restablecer la continuidad de la identidad del paciente y su sentido del yo y para crear una narración vital coherente.
Una vez disipada la amnesia, el tratamiento continúa de la siguiente forma:
Dar sentido al trauma o conflicto subyacente, incluida la resolución de la culpa inapropiada
Resolver los problemas asociados con el episodio amnésico
Permitir a los pacientes continuar con su vida
Si los pacientes han experimentado una fuga disociativa, se puede utilizar psicoterapia, a veces combinada con hipnosis o entrevistas facilitadas por drogas, para tratar de restablecer la memoria; estos esfuerzos no siempre son exitosos. En cualquier caso, la psicoterapia puede ser útil para que los pacientes exploren cómo manejaron ciertos tipos de situaciones, conflictos y emociones que precipitaron la fuga, desarrollando así mejores respuestas a esos eventos y ayudando a prevenir la recurrencia de la fuga.
Referencia del tratamiento
1. Wieder L, Brown RJ, Thompson T, Terhune DB. Hypnotic suggestibility in dissociative and related disorders: A meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2022;139:104751. doi:10.1016/j.neubiorev.2022.104751
Pronóstico de la amnesia disociativa
A veces los recuerdos regresan rápidamente, como puede ocurrir cuando los pacientes se alejan de la situación traumática o estresante (p. ej., combate, agresión sexual). En otros casos, la amnesia persiste durante un largo tiempo, particularmente en los pacientes con fuga disociativa. La capacidad para la disociación puede disminuir con la edad.
La mayoría de los pacientes recuperan la pérdida de memoria y la amnesia se resuelve. Sin embargo, algunos nunca logran reconstruir su pasado perdido (1).
El pronóstico es determinado sobre todo por los siguientes elementos:
Las circunstancias vitales del paciente, sobre todo el estrés y los conflictos asociados a la amnesia
Adaptación psicológica general del paciente
Referencia del pronóstico
1. Harrison NA, Johnston K, Corno F, et al. Psychogenic amnesia: syndromes, outcome, and patterns of retrograde amnesia. Brain. 2017;140(9):2498-2510. doi:10.1093/brain/awx186
Fuga disociativa
En la fuga disociativa, las personas pierden algunos o todos los recuerdos de su pasado y, típicamente, abandonan sus entornos habituales (p. ej., hogar, familia, trabajo). ("Fugue" proviene de las palabras latinas para "huida" y "huir").
La fuga disociativa es un fenómeno raro que a veces se produce en la amnesia disociativa. Se clasifica como un tipo de amnesia disociativa en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) ya que la amnesia es un síntoma prominente, y la fuga es relativamente rara.
La fuga disociativa con frecuencia se manifiesta con
Viaje súbito, inesperado y sin propósito lejos del hogar
Deambulación desconcertada
Los pacientes, al perder su identidad habitual, abandonan su hogar (y su familia, trabajo, escuela u otros entornos habituales). Una fuga puede durar entre horas y meses, en ocasiones más tiempo. Si la fuga es breve, puede parecer simplemente que han perdido parte del trabajo o llegan tarde a su casa. Si la fuga tiene una duración de varios días o más, pueden viajar lejos de su casa, asumir un nuevo nombre e identidad, y comenzar un nuevo trabajo, sin darse cuenta del cambio en su vida.
Muchos pacientes con fuga parecen cumplir un deseo inconsciente o el único medio permisible para escapar de una angustia o vergüenza intensas, especialmente en personas con un conflicto familiar o interpersonal que no pueden resolver. Por ejemplo, un ejecutivo estresado que enfrenta reveses comerciales deja una vida agitada en la ciudad y vive como un granjero en una zona rural.
Durante la fuga, los pacientes parecen actuar normalmente o solo presentan una confusión leve. Sin embargo, cuando termina la fuga, los pacientes refieren encontrarse de pronto en la nueva situación sin memoria de cómo llegaron a estar allí o lo que han estado haciendo. A menudo se sienten vergüenza, incomodidad, dolor y/o depresión. Algunos tienen miedo, sobre todo si no pueden recordar lo que sucedió durante la fuga. Estas manifestaciones pueden llevarlos a consultar a autoridades médicas o legales. La mayoría de las personas finalmente recuerdan su identidad y su vida pasada, aunque recordar puede ser un proceso largo; muy pocos no recuerdan nada o casi nada acerca de su pasado indefinidamente.
A menudo, un estado de fuga no se diagnostica hasta que el paciente vuelve bruscamente a su identidad previa y se angustia al encontrarse en circunstancias poco familiares. El diagnóstico en general es retrospectivo y se basa en la documentación de las circunstancias antes y durante el viaje y en el establecimiento de una vida alternativa.
