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Apnea obstructiva del sueño

Por

Kingman P. Strohl

, MD, Case School of Medicine, Case Western Reserve University

Revisado médicamente oct 2022
Vista para pacientes
Recursos de temas

La apnea del sueño obstructiva consiste en múltiples episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración (definida como un período de apnea o hipopnea > 10 segundos) seguido de despertares e hiperpnea. Los síntomas pueden incluir somnolencia diurna excesiva, inquietud, ronquidos, despertar recurrente y dolor de cabeza matutino. El diagnóstico se basa en los antecedentes del sueño y la polisomnografía. El tratamiento se realiza con presión positiva nasal continua en las vías aéreas, dispositivos bucales y, en casos resistentes al tratamiento, cirugía. El pronóstico es bueno con tratamiento. Los pacientes no tratados presentan riesgo de hipertensión, fibrilación auricular y otras arritmias, insuficiencia cardíaca y lesiones o muerte debido a accidentes automovilísticos y otros accidentes generados por la hipersomnolencia.

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es común, y la prevalencia está aumentando en forma paralela al incremento de la prevalencia de la obesidad Obesidad La obesidad es el exceso de peso corporal, definido como un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2. Las complicaciones incluyen trastornos cardiovasculares (sobre todo en las personas... obtenga más información . Se estima que mil millones de personas la padecen en todo el mundo (1 Referencias generales La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ), la mayoría de los cuales no se han diagnosticado ni reciben tratamiento. En el 8 al 16% de los adultos se identifica cierto grado de apnea obstructiva del sueño con síntomas. La apnea del sueño obstructiva es hasta 4 veces más frecuente entre los varones (2 Referencias generales La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ) y 7 veces más común entre las personas obesas (es decir, índice de masa corporal [IMC] ≥ 30).

Referencias generales

Fisiopatología de la apnea obstructiva del sueño

La apnea obstructiva del sueño implica un compromiso en la anatomía de la vía aérea superior durante el sueño. El sueño desestabiliza la permeabilidad de las vías aéreas, que lleva a la obstrucción parcial o completa de la nasofaringe o la bucofaringe. La permeabilidad de las vías aéreas tiende a variar y causa períodos recurrentes de apnea y recuperación.

La obstrucción causa múltiples episodios de apnea o hipopnea, que conducen a hipoxia e hipercapnia, todos los cuales interrumpen el sueño normal, con despertares parciales o completos del sueño con movimientos oculares no rápidos (NREM) y del sueño con movimientos oculares rápidos (REM) 1 Referencias de fisiopatología La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ). Los esfuerzos inspiratorios contra una vía aérea superior cerrada causan oscilaciones en la presión intratorácica que afectan el rendimiento cardíaco. Se produce disfunción endotelial y de neurotransmisores. Todos los factores interactúan para producir morbilidad y mortalidad significativas.

Trastornos relacionados

Las formas menos graves pueden no producir desaturación de oxígeno, pero interrumpen el sueño.

La hipopnea obstructiva del sueño es una condición en la que el flujo inspiratorio está disminuido, pero no ausente, en una vía aérea con alta resistencia.

El síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores es el ronquido creciente que termina con los resoplidos y los despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio. Las reducciones respiratorias no cumplen con los criterios estrictos para las apneas e hipopneas obstructivas. Los pacientes con síndrome de resistencia de las vías aéreas son generalmente más jóvenes y menos obesos que aquellos con apnea del sueño obstructiva. Los pacientes son más a menudo mujeres, informan que experimentan fatiga y se quejan de insomnio. Los ronquidos y la resistencia al flujo de aire en la vía aérea superior causan inspiración ruidosa pero sin despertares del sueño que duran > 2 segundos. Los síntomas, la evaluación diagnóstica y el tratamiento del ronquido y el síndrome de resistencia en las vías aéreas superiores son similares a los de la apnea obstructiva del sueño.

Complicaciones

La apnea obstructiva del sueño es la principal causa médica de somnolencia diurna excesiva. Un término más correcto es somnolencia excesiva en el momento de la vigilia, porque las personas que trabajan durante la noche pueden tener somnolencia excesiva durante las horas nocturnas. La somnolencia excesiva aumenta activamente el riesgo de accidentes automovilísticos, dificultades en el trabajo y disfunción sexual. A menudo se identifica cierto grado de deterioro cognitivo y también mayor riesgo de lesión (p. ej., cuando se opera maquinaria pesada o se dedican a otras actividades durante las cuales los episodios no intencionales de sueño serían peligrosos). Las relaciones con compañeros de cama, compañeros de cuarto y/o compañeros de casa también pueden verse afectadas negativamente porque estas personas pueden tener dificultades para dormir debido al sueño ruidoso e inquieto del paciente. La apnea obstructiva del sueño grave (índice apnea-hipopnea > 30/h) aumenta el riesgo de muerte en varones de mediana edad.

La apnea obstructiva del sueño también se asocia con riesgos médicos no relacionados con la somnolencia excesiva. La hipertensión está fuertemente asociada con la apnea obstructiva del sueño (2 Referencias de fisiopatología La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ). Los pacientes normotensos con apnea obstructiva del sueño no tratada tienen más probabilidades de desarrollar hipertensión dentro de los 5 años del diagnóstico. La hipoxia nocturna repetitiva y la interrupción del sueño se asocian con un mayor riesgo de trastornos médicos, que incluyen insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca , fibrilación auricular Fibrilación auricular La fibrilación auricular es un ritmo auricular irregular rápido. Los síntomas consisten en palpitaciones y, en ocasiones, debilidad, intolerancia a los esfuerzos, disnea y presíncope. Se pueden... obtenga más información (incluso después de la ablación con catéter) y otras arritmias, hígado graso no alcohólico Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, NAFLD) El hígado graso es la acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos. El hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica), hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD) incluye la infiltración... obtenga más información , y accidente cerebrovascular Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los... obtenga más información Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares (3 Referencias de fisiopatología La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ). El riesgo de accidente cerebrovascular y de muerte por todas las causas aumenta incluso cuando se controlan otros factores de riesgo (p. ej., hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Hipertensión , diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información ) (4 Referencias de fisiopatología La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ). Sin embargo, la contribución de la apnea obstructiva del sueño a estos trastornos comunes (y por lo tanto su costo para la sociedad) a menudo se subestima (5 Referencias de fisiopatología La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ).

Además, las complicaciones perioperatorias, incluyendo el paro cardíaco, se asocian con la apnea del sueño obstructiva no reconocida, porque la anestesia moderada y general aumenta el riesgo de obstrucción de la vía aérea. Los pacientes deben informar el diagnóstico a su anestesista antes de someterse a cualquier cirugía y deben recibir presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP, continuous positive airway pressure) cuando se les administran fármacos preoperatorios y durante la recuperación.

Referencias de fisiopatología

Etiología de la apnea obstructiva del sueño

Los factores de riesgo anatómicos para la apnea obstructiva del sueño incluyen

  • Una orofaringe "llena" por una mandíbula corta o retraída

  • Base de la lengua o amígdalas prominentes

  • Forma redonda de la cabeza y un cuello corto

  • Una circunferencia del cuello > 43 cm (> 17 pulgadas)

  • Paredes faríngeas laterales gruesas y almohadillas adiposas parafaríngeas

Estos factores de riesgo pueden no predecir la gravedad.

Otros factores de riesgo identificados incluyen el estado posmenopáusico, el envejecimiento y el uso de alcohol o sedantes (1 Referencias de la etiología La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ). Los trastornos médicos que pueden causar o contribuir al desarrollo de apnea obstructiva del sueño incluyen reflujo gastroesofágico nocturno Enfermedad por reflujo gastroesofágico La incompetenccia del esfínter esofágico inferior permite el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago, con el consiguiente dolor urente. El reflujo prolongado puede causar esofagitis,... obtenga más información Enfermedad por reflujo gastroesofágico , acromegalia Gigantismo y acromegalia El gigantismo y la acromegalia son síndromes caracterizados por la secreción excesiva de hormona de crecimiento (hipersomatotropismo), casi siempre secundarios a un adenoma hipofisario. Antes... obtenga más información Gigantismo y acromegalia , hipotiroidismo Hipotiroidismo El hipotiroidismo es la deficiencia de hormona tiroidea. Los síntomas incluyen intolerancia al frío, fatiga y aumento de peso. Los signos pueden incluir un aspecto facial típico, habla lenta... obtenga más información Hipotiroidismo , y antecedentes de accidente cerebrovascular Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los... obtenga más información Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares . La angina nocturna confiere un riesgo 15 veces mayor de apnea obstructiva del sueño. La apnea obstructiva del sueño y el síndrome de obesidad-hipoventilación coexisten con frecuencia.

Hay antecedentes familiares de apnea obstructiva del sueño en el 25 al 40% de los casos en adultos, lo que refleja trastornos poligénicos que afectan el impulso ventilatorio o la anatomía; los riesgos genéticos pueden variar según la etnia (2 Referencias de la etiología La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ). La probabilidad de apnea obstructiva del sueño en un miembro de la familia es proporcional al número de otros miembros de la familia afectados.

Referencias de la etiología

  • 1. Patel SR: Obstructive sleep apnea. Ann Intern Med 171(11):ITC81-ITC96, 2019. doi: 10.7326/AITC201912030

  • 2. Yi M, Tan Y, Pi Y, et al: Variants of candidate genes associated with the risk of obstructive sleep apnea. Eur J Clin Invest 52(1):e13673, 2022. doi: 10.1111/eci.13673

Síntomas y signos de la apnea obstructiva del sueño

  • Ahogos, jadeos o resoplidos durante el sueño

  • Sueño agitado y no reparador

  • Dificultad para permanecer dormido

La mayoría de los pacientes están dormidos y no son conscientes de estos síntomas hasta que son informados por compañeros de cama, compañeros de cuarto o compañeros de casa. Por la mañana, algunos pacientes tienen dolor de garganta, sequedad de boca o dolor de cabeza.

Durante las actividades diarias, los pacientes pueden experimentar somnolencia que afecta sus actividades, fatiga y alteración de la concentración. La frecuencia de las quejas por el sueño y el grado de somnolencia diurna no se correlacionan bien con el número de eventos o de despertares nocturnos. Sin embargo, las personas con somnolencia tienen mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares. No todos los pacientes presentan somnolencia.

El examen físico puede mostrar signos de obstrucción nasal, hipertrofia amigdalina y anomalías de la estructura faríngea. Deben registrarse los factores de riesgo anatómicos para la apnea obstructiva del sueño.

Referencias de los signos y síntomas

  • 1. Lee JJ, Sundar KM: Evaluation and management of adults with obstructive sleep apnea syndrome. Lung 199(2):87-101, 2021. doi: 10.1007/s00408-021-00426-w

  • 2. Strohl KP, Redline S. Reconocimiento de la apnea obstructiva del sueño. Am J Respir Crit Care Med 154(2 Pt 1):279-89, 1996. doi: 10.1164/ajrccm.154.2.8756795. PMID: 8756795.

Diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño

  • Sospecha basada en la evaluación clínica

  • Confirmación por estudios del sueño

Además del paciente, los compañeros de cama, los compañeros de cuarto y/o los compañeros de casa son todas fuentes de información para la evaluación del riesgo. El ronquido lo suficientemente fuerte como para ser escuchado en la habitación contigua confiere un aumento de 10 veces en la probabilidad de tener un índice de apnea-hipopnea > 5/h.

Los pacientes en riesgo que podrían necesitar una evaluación más detallada incluyen aquellos que

Los cuestionarios, como STOP-Bang, Berlin Questionnaire (BQ) y Epworth Sleepiness Scale (ESS), pueden ser utilizados por no especialistas para evaluar el riesgo. Sin embargo, en comparación con los resultados más precisos de los estudios del sueño, estos cuestionarios tienen baja especificidad y altas tasas de falsos positivos y no debe utilizarse para hacer un diagnóstico o para dirigir la terapia. El STOP-Bang multimodal y el BQ son más específicos que el ESS para determinar el riesgo de apnea obstructiva del sueño y tienen un buen valor predictivo negativo (2 Referencias del diagnóstico La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ).

Las organizaciones responsables de la atención médica y las compañías de seguros médicos tienen una puntuación de riesgo sin síntomas para estimar la probabilidad de la enfermedad, pero la puntuación carece de especificidad a nivel del paciente individual (3 Referencias del diagnóstico La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ). (Véase también Centers for Medicare & Medicaid Services: Accountable Care Organizations.) Los análisis multivariados de los síntomas, las comorbilidades y los resultados de las pruebas ahora sugieren formas de individualizar el tratamiento y ayudar a calcular el riesgo individual si la apnea del sueño no se trata (4 Referencias del diagnóstico La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ).

La investigación está comenzando a utilizar la inteligencia artificial para analizar la historia clínica junto con los datos fisiológicos de los dispositivos portátiles para sugerir la probabilidad de la enfermedad (5 Referencias del diagnóstico La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ). Esta tecnología podría ser valiosa y beneficiosa desde el punto de vista educativo, dada la prevalencia de trastornos del sueño, ronquidos y apnea del sueño, y las consecuencias de la enfermedad no tratada. Sin embargo, el diagnóstico y el tratamiento deben basarse en los síntomas.

Los pacientes cuyos síntomas, cuestionarios de cribado y/o factores de riesgo sugieren una mayor probabilidad de apnea obstructiva del sueño suelen someterse a una monitorización del sueño Estudios del sueño La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información para determinar el índice de apnea-hipopnea (IAH) o algún sustituto como el Índice de alteraciones respiratorias (RDI), que es necesario para confirmar el síndrome y el grado de gravedad. Los pacientes que informan solo ronquidos, sin otros síntomas o riesgos cardiovasculares, no necesitan una evaluación extensa para la apnea obstructiva del sueño, y pueden mejorar si mejoran su aptitud física, pierden peso, mejoran la higiene del sueño y tratan las alergias nasales.

El índice de apnea-hipopnea (IAH) representa el número total de episodios de apnea e hipopnea que ocurren durante el sueño dividido por las horas de sueño; se expresa como el número de episodios de apnea que se producen por hora. Cuantos más eventos ocurran, más grave es la apnea obstructiva del sueño y mayor es la probabilidad de efectos adversos. Los valores del IAH pueden calcularse para diferentes estadios del sueño y posiciones corporales (lateral o en decúbito dorsal).

Los criterios para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño incluyen los síntomas diurnos, los nocturnos y los resultados de la monitorización del sueño que muestran un IAH ≥ 5 por hora en pacientes con síntomas, o ≥ 15 por hora en ausencia de síntomas. Los síntomas deben incluir ≥ 1 de los siguientes:

  • Sueño no reparador

  • Somnolencia diurna*, cansancio

  • Episodios de sueño no intencionales

  • Dificultad para permanecer dormido

  • Despertar con aliento sostenido, jadeo o ahogo

  • Informes del compañero de cama de ronquidos fuertes y/o interrupciones de la respiración

*La somnolencia activa (es decir, que interrumpe las actividades diarias o que produce accidentes o errores) es particularmente significativa.

El diagnóstico diferencial incluye muchas otras condiciones y factores que reducen la cantidad o la calidad del sueño o causan sedación o somnolencia diurna. Estas incluyen

La medición de la hormona tiroideoestimulante puede ser útil en aquellos pacientes en los que se sospecha clínicamente hipotiroidismo, pero no debe realizarse en forma sistemática. Ninguna otra prueba adyuvante (p. ej., imágenes de la vía aérea superior, fotografías faciales, biomarcadores como la fatiga relacionada con el cáncer) tiene especificidad suficiente para ser recomendada de manera sistemática.

Estudios del sueño

Los estudios del sueño inclyen

  • Polisomnografía tradicional realizada en un laboratorio del sueño

  • Herramientas de diagnóstico portátiles que pueden ser utilizadas por los pacientes en su propia cama en su domicilio

La polisomnografía Estudios complementarios Casi el 50% de todas las personas en los Estados Unidos informan problemas relacionados con el sueño. El sueño alterado puede producir trastornos emocionales, dificultades con la memoria, escasas... obtenga más información registra y ayuda a clasificar las etapas del sueño y la aparición y la duración de los períodos apneicos e hipopneicos. Es ideal para la confirmación del diagnóstico de apnea obstructiva del sueño y para cuantificar su gravedad. Sin embargo, requiere pasar la noche en un laboratorio del sueño y, por lo tanto, es complicado y costoso. La polisomnografía típicamente incluye

  • Medición continua de la arquitectura del sueño con EEG (electroencefalografía)

  • Electromiografía de mentón para detectar hipotonía

  • Electrooculografía para evaluar la aparición de movimientos oculares rápidos.

  • Sensores de flujo de aire en la nariz y la boca para detectar apneas e hipopneas

  • Sensores torácicos y/o abdominales para detectar el esfuerzo respiratorio

  • Saturación de oxígeno por oximetría de pulso

  • Monitorización con ECG para detectar arritmias asociadas con episodios de apnea

El paciente también es observado por video.

Otras variables evaluadas son la actividad muscular de los miembros (para buscar causas no respiratorias de los despertares, como el síndrome de las piernas inquietas y el trastorno de movimientos periódicos de los miembros) y la posición del cuerpo porque la apnea puede aparecer predominantemente en decúbito supino.

El índice de apnea-hipopnea (IAH), que es el número total de episodios de apnea e hipopnea que se producen durante el sueño dividido por las horas de sueño. Es una medida común de las alteraciones respiratorias durante el sueño y se utiliza para clasificar la gravedad de la apnea obstructiva del sueño. Se debe tener en cuenta que el IAH aislado no determina la necesidad de tratamiento.

La apnea obstructiva del sueño se clasifica como:

  • Leve: índice de apnea-hipopnea ≥ 5 y < 15 por hora

  • Moderada: índice de apnea-hipopnea ≥ 15 y ≤ 30 por hora

  • Grave: índice de apnea-hipopnea > 30/h

Algunos pacientes pueden tener un índice de apnea-hipopnea muy alto (> 60).

El índice de alteración respiratoria, es una medida relacionada que incluye el número de despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio describe el número de episodios de ciertos despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio (RERA por su nombre en inglés) más el número de episodios de apneas e hipopneas por hora de sueño.

El índice de vigilia, que es el número de despertares por hora de sueño, se puede calcular si se usa la monitorización mediante EEG. El índice de vigilia se correlaciona en forma débil con el índice de apnea-hipopnea y con el índice de trastorno respiratorio; alrededor del 20% de los episodios de desaturación y apneas no se acompañan de despertares o existen otras causas para estos.

Sin embargo, el índice de apnea-hipopnea, el índice de despertar y el índice de alteración respiratoria solo se asocian moderadamente con los síntomas del paciente. Algunos pacientes con un índice de apnea-hipopnea alto o extremadamente alto (p. ej., > 60) tienen pocos o ningún síntoma. Mediciones adicionales y combinaciones de mediciones pueden resultar útiles en el diagnóstico (6 Referencias del diagnóstico La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ). Además, los estudios ahora muestran que la combinación de datos clínicos y polisomnográficos (no solo el índice de apnea-hipopnea) determinan los resultados, el riesgo cardiovascular y la mortalidad, por ejemplo, la somnolencia se asocia con una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular en forma independiente del índice de apnea-hipopnea.

Pruebas domiciliarias del sueño El uso de herramientas de diagnóstico portátiles utiliza un subconjunto limitado de medidas polisomnográficas, típicamente solo la frecuencia cardíaca, la oximetría de pulso, el esfuerzo respiratorio, la posición y el flujo de aire nasal para detectar la apnea y estimar su gravedad. Su papel está en expansión (7 Referencias del diagnóstico La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ) debido a su conveniencia y menor costo y su capacidad para proporcionar una estimación razonablemente precisa de las alteraciones respiratorias durante el sueño.

Sin embargo, las herramientas portátiles tienen algunas limitaciones. En realidad, no detectan la presencia de sueño y, en cambio, dependen de los pacientes para informar sobre el sueño, lo que puede ser inexacto; si los pacientes no estaban durmiendo durante parte del estudio y no informaron esto, el trastorno de respiración alterada durante el sueño se subestimará. Además, no se detectan trastornos del sueño coexistentes (p. ej., síndrome de las piernas inquietas Trastorno por movimiento periódico de los miembros y síndrome de las piernas inquietas El trastorno por movimientos periódicos de los miembros y el síndrome de las piernas inquietas se caracterizan por movimientos anormales de los miembros superiores e inferiores y, para el síndrome... obtenga más información , convulsiones, trastorno de conducta REM, estado confusional al despertar). La polisomnografía de seguimiento aún puede ser necesaria para caracterizar estos trastornos, así como para proporcionar valores precisos de IAH y RDI en las diferentes etapas del sueño y con cambios de posición, especialmente cuando se considera la cirugía o una terapia diferente de la presión positiva en la vía aérea.

Estas herramientas portátiles a menudo se utilizan en combinación con cuestionarios (p. ej., STOP-Bang, Cuestionario de Berlín). Si los resultados del cuestionario indican una mayor probabilidad preprueba de enfermedad, la sensibilidad y la especificidad de las herramientas portátiles es mayor.

Referencias del diagnóstico

  • 1. Gupta A, Quan SF, Oldenburg O, et al: Sleep-disordered breathing in hospitalized patients with congestive heart failure: a concise review and proposed algorithm. Heart Fail Rev 23(5):701-709, 2018. doi:10.1007/s10741-018-9715-y

  • 2. Gamaldo C, Buenaver L, Chernyshev O, et al: Evaluation of clinical tools to screen and assess for obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 14(7):1239-1244, 2018. doi:10.5664/jcsm.7232

  • 3. Keenan BT, Kirchner HL, Veatch OJ, et al: Multisite validation of a simple electronic health record algorithm for identifying diagnosed obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 16(2):175–183, 2020. doi: 10.5664/jcsm.8160

  • 4. Keenan BT, Kim J, Singh B, et al: Recognizable clinical subtypes of obstructive sleep apnea across international sleep centers: a cluster analysis. Sleep 41(3):zsx214, 2018. doi: 10.1093/sleep/zsx214

  • 5. Lovejoy CA, Abbas AR, Ratneswaran D: An introduction to artificial intelligence in sleep medicine. J Thorac Dis 13(10):6095-6098, 2021. doi:10.21037/jtd-21-1569

  • 6. Malhotra A, Ayappa I, Ayas N, et al: Metrics of sleep apnea severity: beyond the apnea-hypopnea index. Sleep 44(7):zsab030, 2021. doi: 10.1093/sleep/zsab030

  • 7. Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, et al: Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. J Clin Sleep Med 3(7):737-47, 2007.

Pronóstico de la apnea obstructiva del sueño

El pronóstico de la apnea obstructiva del sueño es excelente siempre que se instituya tratamiento y que este sea aceptado y eficaz. La apnea obstructiva del sueño no tratada o no reconocida disminuye la calidad de vida y aumenta el riesgo de hipertensión y de lesiones por quedarse dormido durante la participación en actividades potencialmente peligrosas. El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño mejora la calidad del sueño, el estado de alerta durante el día y la calidad de vida.

El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño produce una disminución moderada de 2 a 3 mm Hg en la tensión arterial (1 Referencia del pronóstico La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ), con mayores efectos en aquellos con hipertensión resistente. Es probable que disminuya la prevalencia de accidente cerebrovascular y que el deterioro de la función renal sea un poco menor. El tratamiento puede disminuir la somnolencia diurna excesiva y sus consecuencias, y puede reducir los ronquidos y el sueño sin descanso. Sin embargo, aún no hay evidencia sólida de que el tratamiento reduzca la insuficiencia cardíaca o las arritmias, pero puede hacer que estas afecciones sean más fáciles de manejar. Los efectos sobre la mortalidad son mixtos en los ensayos controlados que evaluaron el uso de CPAP, generalmente debido al escaso cumplimiento (alrededor del 50%) en los grupos tratados.

Aunque las asociaciones entre la hipertensión, la corta duración del sueño, el insomnio, el síndrome de piernas inquietas, la diabetes, entre otras entidades, y la apnea obstructiva del sueño se identifican en múltiples estudios, su papel causal no está probado.

Referencia del pronóstico

  • 1. Bratton DJ, Gaisl T, Wons AM, et al: CPAP vs mandibular advancement devices and blood pressure in patients with obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 314(21):2280-2293, 2015. doi:10.1001/jama.2015.16303

Tratamiento de la apnea obstructiva del sueño

  • Control de los factores de riesgo como obesidad, hipertensión, consumo de alcohol y sedantes

  • Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o aparatos bucales

  • A veces, cirugía o estimulación nerviosa

Un índice de apnea-hipopnea Diagnóstico La apnea obstructiva del sueño tiene episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que ocurren durante el sueño y conducen a la detención de la respiración. Los síntomas... obtenga más información ≥ 5 por hora define el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño; el tratamiento se administra solo a los pacientes que tienen síntomas (somnolencia con fatiga, sueño no reparador y ronquidos/respiraciones entrecortadas/asfixia). Un valor del índice de apnea-hipopnea ≥ 15 indica al menos un nivel moderado de apnea del sueño y se considera un umbral para indicar el tratamiento en ausencia de síntomas.

En espera del tratamiento, los pacientes soñolientos se les debe advertir acerca de los riesgos de conducir, operar maquinaria pesada o realizar otras actividades durante las cuales los episodios no intencionales de sueño serían peligrosos.

  • Reducir los episodios de hipoxia y de fragmentación del sueño

  • Restaurar la continuidad y la arquitectura del sueño

  • Evitar la asfixia episódica

Hay muchos enfoques disponibles para el tratamiento. El paciente y el médico deben participar en la toma de decisiones compartidas para lograr un acuerdo equilibrado entre el grado y la naturaleza del trastorno, intervenciones factibles y los resultados más importantes para el paciente.

El tratamiento está dirigido tanto a los factores de riesgo como a la apnea obstructiva del sueño propiamente dicha. La terapia directa de primera línea incluye el uso de un dispositivo de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o un aparato bucal. Cando existe un trastorno anatómico o para la enfermedad que no responde a estos dispositivos, se considera la cirugía o la estimulación nerviosa. El éxito se define como la resolución de los síntomas con reducción del IAH, en general a <10 por="" hora="" e="" idealmente="" a="" <="" 5="" por="">

Control de los factores de riesgo

El tratamiento inicial tiene como objetivo controlar los factores de riesgo como la obesidad, la hipertensión, el consumo de alcohol y de sedantes. El ejercicio disminuye el índice de apnea-hipopnea y aumenta el estado de alerta, independientemente de cualquier efecto sobre el índice de masa corporal (IMC).

Una modesta pérdida de peso (≥ 15%) puede producir una mejoría clínicamente significativa (2 Referencias del tratamiento La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información , 3 Referencias del tratamiento La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ), pero no debe considerarse curativa para la apnea obstructiva del sueño. Sin embargo, es en extremo difícil de lograr Tratamiento La obesidad es el exceso de peso corporal, definido como un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2. Las complicaciones incluyen trastornos cardiovasculares (sobre todo en las personas... obtenga más información en la mayoría de los pacientes, sobre todo en los que están cansados o soñolientos. En forma independiente del modo en se realice la cirugía bariátrica Cirugía bariátrica La cirugía bariátrica es la alteración quirúrgica del estómago, el intestino o ambos para perder peso. En los Estados Unidos, se realizan aproximadamente 250.000 operaciones bariátricas por... obtenga más información , es una opción que con frecuencia revierte los síntomas y mejora el IAH en el 85% de los pacientes con apnea obstructiva del sueño y obesidad grave (IMC ≥ 40); sin embargo, el grado de mejoría puede no ser tan grande como el grado de pérdida de peso.

Presión positiva continua en la vía aérea

Hay muchos dispositivos CPAP diferentes disponibles, incluidos los que cubren la nariz, la nariz y la boca, o toda la cara. Todos tienen almohadillas para proporcionar un sello de aire, que es esencial para mantener un gradiente de presión. Las almohadillas pueden ser inflables o de silicona, espuma o gel. El ajuste y la comodidad adecuados varían ampliamente entre los pacientes, pero deben ser optimizados tanto en términos de eficacia como de cumplimiento.

La CPAP mejora la permeabilidad de la vía aérea superior mediante la aplicación de presión positiva para el segmento de las vías aéreas que puede colapsarse. Las presiones eficaces suelen variar de 3 a 15 cm de agua. Los requerimientos de presión no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. Muchos dispositivos controlan la eficacia de la CPAP y ajustan las presiones de forma automática, de acuerdo con algoritmos internos. Si es necesario, se puede utilizar monitorización polisomnográfica para guiar la titulación manual de la presión.

Aunque la reducción del índice de apnea-hipopnea es uno de los objetivos del tratamiento, la CPAP reducirá el deterioro cognitivo y mejorará la calidad de vida independientemente de la mejoría en el IAH. La CPAP también puede reducir la tensión arterial. Si se retira la CPAP, los síntomas reaparecen en varios días, aunque las interrupciones breves del tratamiento por enfermedades agudas suelen ser bien toleradas. El tratamiento es por tiempo indeterminado.

Si la mejoría clínica no es evidente, la adhesión a la CPAP debería revisarse y los pacientes deben ser reevaluados por un segundo trastorno del sueño (p. ej., obstrucción de la vía aérea superior) o un trastorno asociado. Si los pacientes tienen desviación del tabique o pólipos, la cirugía nasal puede hacer que el tratamiento con CPAP sea más exitoso, aunque no siempre es eficaz para "tratar" la apnea obstructiva del sueño.

Los efectos adversos de la CPAP nasal incluyen molestias como resultado de una máscara que no se ajusta bien y sequedad e irritación nasal, que pueden aliviarse en algunos casos con el uso de aire humidificado caliente. Sin embargo, los nuevos diseños de máscaras han mejorado la comodidad y la facilidad de uso.

El cumplimiento es difícil para muchas personas y es menor en pacientes que no experimentan somnolencia. En general, alrededor del 50% de los pacientes utiliza la CPAP a largo plazo en forma adecuada. El cumplimiento puede mejorarse mediante esfuerzos para fomentar una actitud positiva hacia el uso del dispositivo combinada con la atención temprana de cualquier problema, en particular el ajuste de la máscara, y el seguimiento cercano por un cuidador comprometido, con el refuerzo del médico de atención primaria. También se debe reconocer y abordar la menor aceptación de a la CPAP a largo plazo entre los pacientes no obesos y que tienen un bajo umbral de despertar asociado a la respiración (es decir, se despiertan fácilmente) y, por lo tanto, propensión a experimentar maor cantidad de despertares y respiración irregular.

Incluso cuando el cumplimiento es adecuado, los resultados pueden ser insatisfactorios si los factores del paciente cambian (p. ej., aumento de peso, obstrucción nasal).

La CPAP puede aumentarse con asistencia inspiratoria (presión positiva de la vía aérea en dos niveles) para pacientes con síndrome de obesidad e hipoventilación cómorbida para incrementar sus volúmenes corrientes.

Dispositivos bucales

Los aparatos bucales están diseñados para avanzar la mandíbula o, al menos, prevenir el retroceso y el prolapso de la lengua durante el sueño (6 Referencias del tratamiento La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información , 7 Referencias del tratamiento La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información , 8 Referencias del tratamiento La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ). Algunos dispositivos están diseñados para tirar de la lengua hacia adelante. Estos aparatos ahora se consideran tratamientos convencionales tanto del ronquido como de la apnea del sueño leve a moderada. Las comparaciones de los dispositivos con la CPAP muestran una eficacia equivalente en la apnea obstructiva del sueño leve a moderada, pero los estudios de rentabilidad se centran en los costos iniciales fijos de fabricación, en lugar de en los costos de reemplazo y seguimiento.

Cirugía

Se debe considerar la realización de procedimientos quirúrgicos para corregir factores anatómicos como amígdalas agrandadas y pólipos nasales que contribuyen a la obstrucción de la vía aérea superior (llamados procedimientos anatómicos) (8 Referencias del tratamiento La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información , 9 Referencias del tratamiento La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ). La cirugía para la macroglosia o la micrognatia también es una opción. La cirugía es un tratamiento de primera línea si se identifica invasión anatómica específica. Sin embargo, en ausencia de invasión, la evidencia para apoyar la cirugía como tratamiento de primera línea es insuficiente.

La uvulopalatofaringoplastia era previamente el procedimiento más común. Implica la resección del tejido faríngeo. La uvulopalatofaringoplastia ha sido reemplazada en gran medida por abordajes menos agresivos que intenan estabilizar las paredes laterales de la faringe y/o agrandar el área velofaríngea sin el riesgo de alterar el habla o la deglución. Se demostró equivalencia con la CPAP en un estudio que utiliza CPAP como puente a la cirugía, pero las intervenciones no se compararon directamente. Los resultados son menos predecibles en pacientes con obesidad grave o estrechamiento anatómico de la vía aérea. El procedimiento puede reducir los ronquidos intrusivos, aunque los episodios de apnea pueden permanecer tan graves (aunque silenciosos) como antes de la intervención quirúrgica.

Los procedimientos quirúrgicos incluyen la glosectomía de la línea media, el avance hioideo y el avance mandibulomaxilar. El avance mandibulomaxilar a veces se ofrece como un procedimiento de segunda etapa si los abordajes en los tejidos blandos no son curativos. El enfoque óptimo en varios tiempos no se definió con precisión.

La traqueostomía es la maniobra terapéutica más eficaz para la apnea del sueño obstructiva, pero se realiza como último recurso. Se saltea el sitio de obstrucción y está indicada para los pacientes más gravemente afectados (p. ej., los que presentan cor pulmonale Cor pulmonale La cor pulmonale o cor pulmonale es la hipertrofia y la dilatación del ventrículo derecho como resultado de una enfermedad pulmonar que provoca hipertensión pulmonar. A continuación aparece... obtenga más información Cor pulmonale ).

Estimulación de la vía aérea superior

La estimulación de la vía aérea superior utilizando un dispositivo implantado para estimular un ramo del nervio hipogloso (10 Referencias del tratamiento La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información , 11 Referencias del tratamiento La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ) puede activar los músculos que hacen que la lengua protruya y otros músculos que ayudan a abrir la vía aérea. Esta terapia ahora es convencional, y tiene éxito en pacientes seleccionados con enfermedad de moderada a grave. Se utiliza principalmente en aquellos que no pueden tolerar la terapia con CPAP y en los cuales los aparatos orales son ineficaces. El procedimiento también puede intentarse en aquellos pacientes en los que se contempla el avance mandibulomaxilar. Se logra mejorar el índice de apnea-hipopnea a < 10 por hora en aproximadamente el 65% de estos pacientes seleccionados, pero los síntomas pueden mejorar sin alcanzar un índice de apnea-hipopnea < 20 por hora.

Tratamientos auxiliares

A veces se utilizan diversos tratamientos coadyuvantes, pero no se ha comprobado un beneficio en la apnea obstructiva del sueño.

El suplemento de oxígeno mejora la oxigenación de la sangre y puede reducir el índice de apnea-hipopnea y el índice de despertar entre los pacientes que no respondieron a la cirugía de las vías aéreas superiores (12 Referencias del tratamiento La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ), pero se observa un efecto clínico beneficioso principalmente en individuos con alta ganancia (tendencia a tener apneas o hipopneas repetidas después de un episodio inicial) y los efectos son difíciles de predecir. Asimismo, el oxígeno puede provocar acidosis respiratoria y cefalea matutina.

Se han probado varios otros fármacos, como antidepresivos tricíclicos, teofilina, dronabinol, atomoxetina combinada con oxibutinina (16 Referencias del tratamiento La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ), pero no pueden recomendarse debido a factores que incluyen experiencia limitada, bajo índice terapéutico, falta de replicación de los resultados y falta de ensayos adecuados. Los mejores métodos para reconocer los subtipos de apnea del sueño pueden permitir una mejor selección de los pacientes para esta línea de tratamiento.

Se propusieron ejercicios para los músculos de las vías aéreas superiores (terapia miofuncional) sobre la base4 de la teoría de que la mejora de la fuerza muscular y el tono podría ayudar a mejorar la permeabilidad de las vías aéreas durante el sueño (17 Referencias del tratamiento La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ). Hay una serie de ejercicios que parecen reducir el índice de apnea-hipopnea y los síntomas, lo que hace que este enfoque sea interesante, sobre todo porque no es invasivo y no tiene efectos adversos. Sin embargo, este enfoque aún no se considera una recomendación convencional, debido a la amplia variedad de técnicas propuestas y la incertidumbre acerca de su mecanismo de acción y eficacia, combinado con las grandes dificultades prácticas para el cumplimiento.

Los dispositivos dilatadores nasales y los aerosoles para la garganta contra los ronquidos de venta libre no se han estudiado lo suficiente para demostrar beneficios en la apnea del sueño obstructiva.

La uvuloplastia asistida con láser, las férulas uvulares (dispositivo de avance mandiblar) y la ablación del tejido por radiofrecuencia se han utilizado para tratar los ronquidos en pacientes sin apnea obstructiva del sueño. Aunque pueden disminuir transitoriamente la intensidad de los ronquidos, la eficacia en el tratamiento de la apnea del sueño obstructiva no es predecible ni duradera.

Instrucción y apoyo para el paciente

Es más probable que el paciente y la familia informados puedan hacer frente mejor a una estrategia terapéutica de la apnea obstructiva del sueño, como la traqueostomía. Los grupos de apoyo para el paciente proporcionan información útil y favorecen el tratamiento y el seguimiento oportunos y eficaces. Existe en la actualidad una investigación sobre el papel de los grupos de apoyo para pacientes y las herramientas de apoyo digital para el manejo de esta enfermedad (18 Referencias del tratamiento La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información ).

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Conceptos clave

  • La obesidad, las alteraciones anatómicas en las vías aéreas superiores, los antecedentes familiares, ciertos trastornos (p. ej., hipotiroidismo, accidente cerebrovascular), y el uso de alcohol o sedantes aumentan el riesgo de apnea obstructiva del sueño.

  • Los pacientes suelen roncar, tener sueño intranquilo y no reparador, y a menudo sienten somnolencia diurna y cansancio.

  • La mayoría de las personas que roncan no tienen apnea obstructiva del sueño.

  • Los trastornos que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con apnea obstructiva del sueño incluyen hipertensión, accidentes cerebrovasculares, diabetes, reflujo gastroesofágico, esteatohepatitis no alcohólica, angina nocturna, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular u otras arritmias.

  • El diagnóstico se confirma mediante polisomnografía o, si es una apnea obstructiva del sueño no complicada, mediante una prueba de sueño en el domicilio.

  • Controlar los factores de riesgo modificables y tratar a la mayoría de los pacientes con presión positiva continua en la vía aérea y/o dispositivos orales diseñados para abrir la vía aérea.

  • Considerar la posibilidad de cirugía para anomalías que invaden la vía aérea o si el trastorno es intratable.

Más información

Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

  • Lee JJ, Sundar KM: Evaluation and management of adults with obstructive sleep apnea syndrome. Lung 199(2):87-101, 2021. doi: 10.1007/s00408-021-00426-w

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