La toracocentesis es la aspiración con aguja de líquidos de un derrame pleural.
Se puede la toracocentesis para el diagnóstico e/o el tratamiento.
Indicaciones de la toracentesis
La toracocentesis puede realizarse con fines diagnósticos o terapéuticos:
Para determinar la etiología del líquido pleural nuevo o de etiología incierta (véase figura Diagnóstico del derrame pleural)
Indicada para aliviar los síntomas en pacientes con disnea causada por un gran derrame pleural
La toracentesis por lo general no es necesaria cuando la etiología del líquido pleural es evidente (p. ej., pleuresía viral, insuficiencia cardíaca típica) y el derrame pleural es asintomático o puede tratarse de forma más conservadora (p. ej., con diuréticos).
La selección de las pruebas de laboratorio que suelen realizarse en el líquido pleural se analiza en derrame pleural.
La pleurodesis (inyección de una sustancia irritante en el espacio pleural, que causa obliteración del espacio) puede realizarse después de varias toracocentesis terapéuticas para ayudar a prevenir la recurrencia de la acumulación de líquido pleural, como en derrames malignos.
Contraindicaciones para la toracentesis
Contraindicaciones absolutas:
Ninguna
Contraindicaciones relativas:
Trastorno hemorragíparo o anticoagulación
Alteración de la anatomía de la pared torácica
Celulitis o herpes zóster en el sitio de la punción de la toracocentesis
Enfermedad pulmonar de gravedad suficiente como para determinar complicaciones potencialmente mortales
Tos imposible de controlar o paciente que no coopera
Complicaciones de la toracentesis
Equipo para la toracentesis
Barbijo y protección ocular, campos quirúrgicos y guantes
Anestésico local (p. ej., 10 mL de lidocaína al 1%), agujas de diámetros 25 y 20 a 22 y jeringa de 10 mL
Solución antiséptica para limpiar la piel con aplicadores
Aguja de toracentesis (calibre 16 a 19) y catéter de plástico
llave de tres vías
Jeringa de 30 a 50 mL
Materiales de vendaje como cinta, gasas y/o vendaje con vaselina
Mesita de noche para que el paciente se apoye
Recipientes apropiados para la recolección de líquido para pruebas de laboratorio
Bolsas de recolección para la eliminación de volúmenes más grandes
Equipo de ultrasonido
Consideraciones adicionales para la toracentesis
La toracocentesis puede ser realizada de modo seguro a la cabecera del paciente o en el contexto ambulatorio.
Se requiere abundante anestésico local, pero la sedación para el procedimiento no es necesaria en pacientes colaboradores.
La aguja de toracentesis no debe insertarse a través de piel infectada (p. ej., celulitis o herpes zóster).
La ventilación con presión positiva puede aumentar el riesgo de complicaciones.
Si el paciente está recibiendo fármacos anticoagulantes (p. ej., warfarina), considere la posibilidad de plasma fresco congelado o de otro agente de reversión previo al procedimiento.
Las complicaciones hemorrágicas son infrecuentes después de la toracocentesis bajo guía ecográfica en pacientes con parámetros de coagulación anormales previos al procedimiento (2).
El líquido sanguinolento que no coagula en el tubo de recolección indica que la sangre en el espacio pleural no era iatrogénica, porque la sangre libre en el espacio pleural se desfibrina con rapidez.
Sólo se requiere monitorización (p. ej., oximetría de pulso, ECG) en casos de pacientes inestables y en los que tienen riesgo elevado de descompensación por las complicaciones.
Si la sospecha de empiema o derrame paraneumónico complicado es alta, o si hay riesgo significativo de hemotórax, debe considerarse la realización de toracostomía con tubo o catéter en lugar de toracentesis.
Anatomía relevante para la toracentesis
El paquete neurovascular intercostal se encuentra a lo largo del borde inferior de cada costilla. Por lo tanto, la aguja debe colocarse sobre el borde superior de la costilla para evitar dañar al haz neurovascular.
Posicionamiento para la toracentesis
La toracocentesis se realiza mejor con el paciente sentado en posición erguida e inclinado ligeramente hacia adelante con los brazos apoyados; esta posición ayuda a separar las costillas.
Se puede realizar la toracocentesis con el paciente acostado en decúbito supino (p. ej., en un paciente ventilado), pero se realiza mejor con ecografía o TC para guiar la inserción de la aguja.
Descripción paso a paso de la toracocentesis
Confirmar la extensión del derrame pleural mediante la percusión torácica y considerar la realización de un estudio de imagen; se recomienda la ecografía a pie de cama, tanto para reducir el riesgo de neumotórax, como para aumentar el éxito del procedimiento (3). En un principio el procedimiento puede realizarse bajo guía ecográfica para determinar la ubicación del derrame, o la ecogra puede usarse durante todo el procedimiento.
SE selecciona un punto para la inserción de la aguja en la línea medioescapular en el borde superior de la costilla, un espacio intercostal por debajo del borde superior el derrame.
Identifique y marque el punto de inserción.
Prepare el área con un agente de limpieza para la piel (p. ej., almohadilla de clorhexidina, yodopovidona).
Tras colocarse guantes estériles, aplique un campo estéril.
Usando una aguja de diámetro 25, crear un habón de anestésico local sobre el punto de inserción. Cambiar a una aguja más grande (20 o 22) e inyectar anestesia cada vez más profunda hasta llegar a la pleura parietal, que debe ser infiltrada en la mayor medida posible, ya que es muy sensible. Se sigue avanzando la aguja hasta aspirar líquido pleural y se registra la profundidad de la aguja durante el procedimiento; esto se puede hacer con guía ecográfica.
Ensamblar un catéter con aguja para toracocentesis de gran diámetro (16 a 19) a una llave de 3 vías, colocar una jeringa de 30 a 50 mL en una de las vías y una tubuladura de drenaje en la otra vía.
Insertar la aguja a lo largo del borde superior de la costilla mientras se aspira y se avanza en el derrame; esto se puede hacer con guía ecográfica.
Cuando se aspira líquido o sangre, insertar el catéter sobre la aguja en el espacio pleural y retirar la aguja, dejando el catéter en el espacio pleural. Mientras se prepara para insertar el catéter, cubra la abertura de la aguja durante la inspiración para evitar la entrada de aire en el espacio pleural.
Extraer 30 mL de líquido con la jeringa y colocar el líquido en los tubos y frascos adecuados para la prueba.
Si se debe drenar una mayor cantidad de líquido, gire la válvula y permita que el líquido drene en una bolsa o en un recipiente recolector. Alternativamente, el líquido se aspirado utilizando la jeringa, con cuidado para liberar periódicamente la presión en el émbolo.
Si se extrae una gran cantidad de líquido (p. ej., > 500 mL), se deben controlar los síntomas del paciente y la presión arterial y suspender el drenaje si el paciente desarrolla dolor de pecho, disnea, o hipotensión. La tos es normal y representa la reexpansión pulmonar. Algunos médicos recomiendan extraer no más de 1,5 L de líquido pleural en 24 horas, aunque hay poca evidencia de que el riesgo de edema pulmonar asociado con la reexpansión sea directamente proporcional al volumen de líquido extraído (1). Los datos obtenidos en animales sugieren que un drenaje rápido de los derrames de larga duración puede provocar un edema pulmonar de reexpansión debido a la disminución del surfactante que tiene lugar en un pulmón atelectásico. Los cirujanos con experiencia pueden drenar completamente los derrames que no son de larga duración con un único procedimiento en pacientes adecuadamente controlados.
Retirar el catéter mientras el paciente mantiene la respiración o espira. Aplicar un apósito estéril sobre el sitio de inserción.
Cuidados posteriores a la toracentesis
A veces, imágenes (por lo general radiografía de tórax o ecografía) para excluir el neumotórax
Analgesia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol por vía oral si es necesario
Aconsejar a los pacientes que informen sobre cualquier disnea o dolor torácico; la tos es común después de la eliminación de líquido y no un motivo de preocupación.
La evidencia sugiere que no es necesaria la radiografía de tórax en forma sistemática en pacientes asintomáticos, especialmente cuando se realiza bajo guía ecográfica (4). El neumotórax también puede excluirse por la presencia de deslizamiento pulmonar en múltiples espacios intercostales en la ecografía, pero la ecografía de rutina tampoco es necesaria (5). Los estudios de diagnóstico por imágenes del tórax posteriores al procedimiento son necesarias pen cualquiera de los siguientes casos:
El paciente está con ventilación mecánica.
Se aspira el aire
La aguja se pasó más de una vez
Se desarrollan signos o síntomas de neumotórax
Advertencias y errores comunes de la toracocentesis
Asegúrese de anestesiar adecuadamente la pleura parietal para prevenir pleurodinia perioperatoria.
Asegúrese de insertar la aguja de toracentesis justo por encima del borde superior de la costilla y no debajo de la costilla para evitar el vasos sanguíneos y los nervios intercostales en el borde costal inferior.
Recomendaciones y sugerencias para la toracocentesis
Al marcar el punto de inserción, use un rotulador dérmico o haga una marca con un bolígrafo para que el método de limpieza de la piel que utilice no elimine la marca.
Referencias
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007. doi:10.1016/j.athoracsur.2007.06.038
2. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters. Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374
3. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005. doi:10.1002/jcu.20163
4. Singh K, Balthazar P, Duszak R Jr, Horný M, Hanna TN: Clinical Yield of Routine Chest Radiography after Ultrasound-Guided Thoracentesis. Acad Radiol 27(10):1379–1384, 2020. doi:10.1016/j.acra.2019.10.031
5. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously. Radiology 204(2):503–506, 1997. doi:10.1148/radiology.204.2.9240544
