El manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) implica el tratamiento de la enfermedad crónica estable y el de las exacerbaciones (1).
El tratamiento de las exacerbaciones agudas incluye:
Suplemento de oxígeno
Broncodilatadores
Corticosteroides (glucocorticoides, típicamente sistémicos)
Antibióticos
A veces, asistencia ventilatoria con ventilación no invasiva o intubación y ventilación mecánica
Los objetivos inmediatos del tratamiento son asegurar una oxigenación adecuada y un pH sanguíneo casi normal, revertir la obstrucción de las vías aéreas y tratar cualquier causa.
A menudo, se desconoce la causa de una exacerbación aguda, aunque la mayoría de las exacerbaciones agudas se debe a infecciones virales o bacterianas. El tabaquismo, la exposición de irritantes por inhalación y los altos niveles de contaminación del aire también contribuyen.
Los pacientes con exacerbaciones leves y apoyo domiciliario adecuado a menudo pueden ser tratados como pacientes ambulatorios. Los pacientes de edad avanzada (p. ej., mayores de 65 años) y frágiles, así como los pacientes con comorbilidades, antecedentes de insuficiencia respiratoria o alteraciones agudas en la gasometría, se ingresan en el hospital para su observación y tratamiento. Los pacientes con exacerbaciones potencialmente mortales que se manifiestan por hipoxemia aguda moderada a grave, acidosis respiratoria aguda, arritmias nuevas o deterioro de la función respiratoria a pesar del tratamiento hospitalario deben ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos y su estado respiratorio, monitorizado con frecuencia.
Referencia general
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Diagnosis and assessment. Global Strategy for the Prevention, Diagnosis, and Management of COPD: 2026 report.
Oxígeno en la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Muchos pacientes requieren oxígeno suplementario durante una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluso aquellos que no necesitan oxigenoterapia crónica. La hipercapnia puede empeorar en pacientes que reciben oxígeno. Tradicionalmente, se consideró que este empeoramiento se debía a la atenuación del impulso respiratorio hipóxico. Se recomienda la administración de oxígeno, aunque pueda este empeorar la hipercapnia. Muchos pacientes con EPOC tienen hipercapnia crónica además de aguda y, por lo tanto, la depresión grave del sistema nervioso central es poco probable a menos que la presión parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2) sea > 85 mmHg. El nivel deseado de PaO2 (presión parcial de oxígeno arterial) es de alrededor de 60 mmHg; los niveles mayores brindan poca ventaja y aumentan el riesgo de hipercapnia. En la mayoría de los casos, las bajas concentraciones de oxígeno mejoran la hipoxemia. La necesidad de altas concentraciones de oxígeno sugiere una fisiología de cortocircuito de derecha a izquierda y otros factores que contribuyen a la hipercapnia (p. ej., neumonía o edema pulmonar).
En los pacientes propensos a la hipercapnia (es decir, un bicarbonato sérico elevado puede indicar la presencia de acidosis respiratoria compensada), el oxígeno debe administrarse a través de una cánula nasal o mascarilla de Venturi para que pueda regularse de manera estricta, y el paciente debe ser monitorizado estrechamente. Los pacientes cuyo estado se deteriora durante la oxigenoterapia (p. ej., los que tienen acidemia grave o depresión del sistema nervioso central) precisan soporte respiratorio adicional.
Muchos pacientes que necesitan oxígeno domiciliario en los primeros momentos después del alta hospitalaria tras una exacerbación mejoran en el transcurso de los 30 días y ya no necesitan más oxígeno. Por lo tanto, la necesidad de oxígeno domiciliario debe evaluarse de nuevo entre los 60 y 90 días después del alta.
Soporte ventilatorio en la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La ventilación no invasiva con presión positiva (p. ej., presión positiva en las vías aéreas con soporte de presión o con presión mediante máscara facial) es una alternativa a la ventilación mecánica completa. La ventilación no invasiva parece disminuir la hipercapnia diurna, la necesidad de intubación, la estancia hospitalaria y la mortalidad en pacientes con exacerbaciones graves (definidas como un pH < 7,30 en pacientes hemodinámicamente estables sin riesgo inmediato de paro respiratorio) o tras una exacerbación (1, 2).
La ventilación no invasiva parece no tener efecto en los pacientes con exacerbación menos grave. Sin embargo, puede estar indicada en pacientes con exacerbaciones menos graves cuyos valores de gases en sangre arterial empeoran a pesar de la farmacoterapia o de la terapia con oxígeno inicial o que parecen ser candidatos inminentes para la ventilación mecánica completa, pero que no precisan intubación para el control de las vías aéreas o la sedación para la agitación. Los pacientes que tienen disnea grave y hiperinsuflación y uso de músculos accesorios de la respiración también pueden obtener alivio con presión positiva de las vías aéreas. El deterioro mientras recibe ventilación no invasiva plantea la necesidad de ventilación mecánica invasiva.
El deterioro de los valores de gases en sangre arterial y del estado mental y la disnea progresiva son indicaciones para la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. Los ajustes del ventilador, las estrategias del tratamiento y las complicaciones se describen en otra sección. Los factores de riesgo de dependencia ventilatoria incluyen:
Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) < 0,5 L
Gasometría arterial estable con una PaO2< 50 mmHg, o una PaCO2> 60 mmHg
Limitación grave del ejercicio
Estado nutricional malo
Si los pacientes presentan riesgo elevado deben consultarse y documentarse sus preferencias acerca de la intubación y la ventilación mecánica (véase Directivas por adelantado) mientras su estado sea estable y no estén hospitalizados. Sin embargo, la preocupación excesiva acerca de la posible dependencia del ventilador no debe demorar el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda; muchos pacientes que necesitan ventilación mecánica pueden regresar a su nivel de salud previo a la exacerbación.
La oxigenoterapia nasal de alto flujo (p. ej., oxígeno administrado mediante cánula nasal) también se ha utilizado en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda debida a una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y puede intentarse en aquellos que no toleran la ventilación no invasiva con mascarilla.
En los pacientes que necesitan intubación prolongada (p. ej., > 2 semanas), está indicada la traqueostomía para que el paciente esté más cómodo, y para mejorar la comunicación y la alimentación. Con un buen programa de rehabilitación pulmonar multidisciplinario, que incluya apoyo nutricional y psicológico, muchos pacientes que precisan ventilación mecánica prolongada pueden ser desconectados del ventilador con éxito y recuperar su nivel funcional previo.
Se dispone de programas especializados para los pacientes que permanecen dependientes del ventilador después de la insuficiencia respiratoria aguda. Algunos pueden permanecer fuera del ventilador durante el día. En aquellos con apoyo domiciliario adecuado, el entrenamiento de los familiares puede permitir que algunos pacientes sean enviados a sus domicilios con respirador.
En los pacientes con hipercapnia crónica grave que fueron hospitalizados debido a una exacerbación, la ventilación nocturna no invasiva reduce la hipercapnia y puede mejorar la supervivencia (2). Este tratamiento no mejora la calidad de vida a largo plazo, por lo que su implementación debe involucrar una toma de decisiones compartida con el paciente.
Perlas y errores
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Referencias sobre la asistencia ventilatoria
1. Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7(7):CD004104. doi:10.1002/14651858.CD004104.pub4
2. Raveling T, Vonk J, Struik FM, et al. Chronic non-invasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8(8):CD002878. doi:10.1002/14651858.CD002878.pub3
Farmacoterapia en la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Los agonistas beta-adrenérgicos y los anticolinérgicos, con o sin glucocorticoides, deben iniciarse de forma simultánea a la oxigenoterapia (independientemente de cómo se administre el oxígeno) con el objetivo de revertir la obstrucción de las vías respiratorias (1). Las metilxantinas, alguna vez consideradas esenciales para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ya no se utilizan; la toxicidad excede los beneficios.
Agonistas beta-adrenérgicos
Los agonistas beta-adrenérgicos de acción corta (por lo general, el salbutamol [albuterol]) son el pilar del tratamiento farmacológico de las exacerbaciones agudas. La inhalación mediante un inhalador de dosis medidas causa broncodilatación rápida; no hay datos que indiquen que las dosis administradas con nebulizadores sean más eficaces que dosis iguales administradas correctamente con inhaladores de dosis medida. En casos de broncoespasmo grave e insensible, a veces se pueden administrar tratamientos continuos con nebulizador.
Agentes anticolinérgicos:
El ipratropio, un anticolinérgico de acción corta, es eficaz en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y debe administrarse en forma simultánea o alternada con agonistas beta-adrenérgicos. La dosis es de 0,25 a 0,5 mg mediante nebulizador o 2 inhalaciones (de 17 a 18 mcg de fármaco por pulsación) mediante un inhalador de dosis medida cada 4 a 6 horas. El ipratropio suele producir un efecto broncodilatador similar al de las dosis habituales recomendadas de los agonistas beta-adrenérgicos.
No se ha estudiado el uso de anticolinérgicos de acción prolongada para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y su uso suele reservarse para la prevención de exacerbaciones (o el tratamiento de mantenimiento).
Glucocorticoides
Los glucocorticoides sistémicos deben iniciarse de inmediato en todas las exacerbaciones, salvo en las leves. Las opciones incluyen prednisona 30 a 60 mg por vía oral 1 vez al día durante 5 a 7 días, que se suspende directamente o se reduce en forma gradual durante 7 a 14 días, dependiendo de la respuesta clínica. Una alternativa parenteral es la metilprednisolona en dosis de 60 a 500 mg IV 1 vez al día durante 3 días, que luego se reduce gradualmente durante 7 a 14 días. Estos fármacos son equivalentes en sus efectos agudos.
Antibióticos
Los cultivos y las tinciones de Gram sistemáticos no son necesarios antes del tratamiento, a menos que se sospeche la presencia de microorganismos inusuales o resistentes (p. ej., en pacientes hospitalizados, institucionalizados o inmunosuprimidos). Están indicados los fármacos dirigidos contra la flora oral.
Los antibióticos deben iniciarse si se cumple alguna de las siguientes condiciones:
Presencia de tres síntomas cardinales: aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo y aumento de la purulencia del esputo.
Presencia de dos síntomas cardinales: aumento de la purulencia del esputo (esputo amarillo o verde), junto con aumento de la disnea o del volumen del esputo
Pacientes que requieran ventilación invasiva o no invasiva
La elección del antibiótico está determinada por los patrones locales de sensibilidad bacteriana y los antecedentes clínicos del paciente. Se administran macrólidos (p. ej., azitromicina), amoxicilina (generalmente con ácido clavulánico) o tetraciclinas (p. ej., doxiciclina) durante 7 a 14 días.
Cuando los pacientes presentan enfermedad grave o la evidencia clínica sugiere la resistencia de los microorganismos infecciosos, pueden utilizarse fármacos de segunda línea de espectro más amplio. Estos fármacos incluyen fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacino, levofloxacino) y cefalosporinas de segunda generación (p. ej., cefuroxima, cefaclor). Estos fármacos son eficaces contra las cepas productoras de betalactamasa de Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, pero no se ha demostrado que sean más eficaces que los medicamentos de primera línea para la mayoría de los pacientes.
Puede instruirse a los pacientes a reconocer un cambio en el esputo desde un aspecto normal a uno purulento como signo de exacerbación inminente y a comenzar un ciclo de 10 a 14 días de antibioticoterapia.
Las pruebas para detectar niveles bajos de proteína C reactiva (PCR) pueden orientar sobre en qué pacientes se puede evitar el uso de antibióticos (2).
La profilaxis antibiótica a largo plazo se recomienda principalmente en los pacientes con alteraciones estructurales pulmonares subyacentes, como bronquiectasias o bullas infectadas.
Otros medicamentos
Los antitusivos, como el dextrometorfano y el benzonatato, no desempeñan ningún papel en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Los opiáceos (p. ej., codeína, hidrocodona, oxicodona) deben ser usados con mucha precaución para aliviar los síntomas (p. ej., paroxismos de tos intensa, dolor) porque estos medicamentos pueden suprimir la tos productiva, alterar el estado mental y causar estreñimiento.
Referencias de farmacoterapia
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Diagnosis and assessment. Global Strategy for the Prevention, Diagnosis, and Management of COPD: 2026 report.
2. Butler CC, Gillespie D, White P, et al. C-Reactive Protein Testing to Guide Antibiotic Prescribing for COPD Exacerbations. N Engl J Med. 2019;381(2):111-120. doi:10.1056/NEJMoa1803185
Conceptos clave
La mayoría de los pacientes hospitalizados con exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica requieren suplementos de oxígeno durante una exacerbación.
Los agonistas beta-adrenérgicos de acción rápida inhalatorios son el pilar de la farmacoterapia para las exacerbaciones agudas.
Deben utilizarse antibióticos si los pacientes presentan exacerbaciones agudas y esputo purulento junto con otros síntomas sugestivos, precisan ventilación mecánica o han tenido un cultivo de esputo positivo en una exacerbación previa.
Para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, abordar los cuidados terminales de forma proactiva, incluyendo preferencias con respecto a la ventilación mecánica y la sedación paliativa.
