Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable

Los agonistas beta-adrenérgicos relajan el músculo liso bronquial y aumentan el aclaramiento mucociliar. El salbutamol en aerosol, 2 disparos (90 a 100 mcg/disparo) inhalado por un inhalador de dosis medida 4 a 6 veces/día según sea necesario, suele ser el fármaco de elección.

Se prefieren los agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada para los pacientes con síntomas nocturnos o para quienes resulta inconveniente la dosificación frecuente. Las opciones son: salmeterol en polvo, 1 disparo (50 mcg) inhalado 2 veces al día, indacaterol 1 disparo (75 mcg) inhalado 1 vez al día (150 mcg 1 vez al día en Europa) y olodaterol 2 disparos 1 vez al día a la misma hora todos los días. El vilanterol está disponible en combinación con un corticosteroide inhalado. También existen formas nebulizadas de arformoterol y formoterol. Las formulaciones de polvo seco pueden ser más eficaces para los pacientes que tienen inconvenientes en coordinar el uso de un inhalador de dosis medida.

Se les debe enseñar a los pacientes la diferencia entre fármacos de acción corta y los de acción prolongada, porque estos últimos que se usan según necesidad o más de 2 veces al día incrementan el riesgo de arritmias cardíacas.

Los efectos adversos en general aparecen por el uso de cualquier agonista beta-adrenérgico e incluyen temblores, ansiedad y taquicardia e hipopotasemia leve y transitoria.

Los anticolinérgicos (antimuscarínicos) relajan el músculo liso bronquial a través de la inhibición competitiva de los receptores muscarínicos (M1, M2, y M3).

El ipratropio es un anticolinérgico de rápida breve; la dosis es de 2 a 4 disparos (17 mcg/disparo) de un inhalador de dosis medida cada 4 a 6 h. El ipratropio tiene un comienzo de la acción más lento (dentro de los 30 min; efecto máximo en 1 a 2 h), de modo que a menudo se indica la combinación con un agonista beta-adrenérgico en un único inhalador o como un fármaco de rescate separado según sea necesario.

El tiotropio es un anticolinérgico cuaternario de acción prolongada que se administra por vía inhalatoria como una formulación en polvo (18 mcg/disparo) y con inhalador de niebla fina (2,5 mcg/disparo). La dosis es de 1 disparo (18 mcg) 1 vez al día por inhalador de polvo seco y 2 disparos (5 mcg) 1 vez al día por inhalador de niebla fina. El bromuro de aclidinio está disponible como un inhalador de polvo seco multidosis. La dosis es de 1 disparo (400 mcg/disparo) 2 veces al día. El aclidinio también está disponible en combinación con un agonista beta-adrenérgico de acción prolongada como inhalador de polvo seco. El umeclidinio puede usarse en combinación con vilanterol (un agonista beta-adrenérgico de acción prolongada) 1 vez al día en un inhalador de polvo seco. Se puede usar glicopirrolato (un anticolinérgico) 2 veces al día combinado con indicaterol o formoterol (agonistas beta-adrenérgicos de acción prolongada) en un inhalador de polvo-seco o con de dosis-medida. La revefenacina se administra una vez al día a través de un nebulizador.

Los efectos adversos de todos los anticolinérgicos son dilatación pupilar (y riesgo de desencadenar o empeorar un glaucoma de ángulo cerrado agudo), retención urinaria y sequedad de la boca.

Los corticoides a menudo forman parte del tratamiento. Los corticoides inhalatorios parecen reducir la inflamación de las vías aéreas, revertir la inhibición del receptor beta-adrenérgico e inhibir la producción de leucotrienos y citocinas. No alteran la evolución en cuanto al deterioro de la función pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que siguen fumando, si bien alivian los síntomas y en algunos pacientes mejoran la función pulmonar al corto plazo, son aditivos al efecto de los broncodilatadores y pueden disminuir la frecuencia de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Están indicados en pacientes que tienen exacerbaciones repetidas o síntomas a pesar del tratamiento óptimo con broncodilatadores. Los corticosteroides inhalados son de mayor beneficio en pacientes que tienen eosinofilia. En pacientes con exacerbaciones, el agregado de un corticosteroide inhalatorio reduce la frecuencia de las exacerbaciones y prolonga la supervivencia (1, 2). La dosis depende del fármaco; los ejemplos incluyen fluticasona, 500 a 1.000 mcg/día, y beclometasona, 400 a 2.000 mcg/día.

Los riesgos a largo plazo de corticoides inhalatorios en los adultos mayores no están comprobados, si bien es probable que incluyan osteoporosis, formación de cataratas y aumento del riesgo de neumonía no mortal. Por lo tanto, los usuarios a largo plazo deben someterse a exámenes periódicos oftalmológicos y de densitometría ósea si están indicados si está indicado (p. ej., por antecedentes de cambios en la visión nocturna, fragilidad o fracturas óseas) y deben recibir suplementos de calcio, vitamina D y un bisfosfonato según esté indicado.

Puede ser necesario reducir la intensidad de la terapia con corticosteroides inhalatorios si los pacientes desarrollan neumonía o no responden al tratamiento.

Las combinaciones de un agonista beta-adrenérgico de acción prolongada y un corticoide inhalatorio son más eficaces que cada uno de los fármacos por separado en el tratamiento de la enfermedad estable crónica.

En general, los corticoides orales o sistémicos no deben utilizarse para tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable crónica.

La teofilina tiene sólo una función de poca importancia en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable crónica ahora que se dispone de fármacos más seguros y eficaces. La teofilina disminuye el espasmo del músculo liso, aumenta el aclaramiento mucociliar, mejora la función ventricular derecha y disminuye la resistencia vascular pulmonar y la presión arterial. Su modo de acción no se comprende por completo, pero parece diferir del de los agonistas beta-2 adrenérgicos y los anticolinérgicos. Su papel en mejorar la función diafragmática y la disnea durante el ejercicio es controvertido.

La teofilina puede usarse en pacientes que no han respondido en forma adecuada a los fármacos inhalatorios y que mostraron un beneficio sintomático con un ensayo del fármaco. No es necesario monitorizar las concentraciones séricas a menos que el paciente no responda al fármaco, desarrolle síntomas de toxicidad o se cuestione su cumplimiento; las preparaciones de teofilina oral que se absorben lentamente y que precisan una dosificación menor frecuente aumentan el cumplimiento.

La toxicidad es frecuente e incluye insomnio y molestias gastrointestinales, incluso con concentraciones séricas bajas. Los efectos adversos más graves, como arritmias supraventriculares y ventriculares y convulsiones, tienden a producirse en concentraciones sanguíneas > 20 mg/L (111 micromol/L).

El metabolismo hepático de la teofilina tiene grandes variaciones y está influido por factores genéticos, edad, tabaquismo, disfunción hepática, dieta, y algunos fármacos, como antibióticos macrólidos y fluoroquinolonas y bloqueantes histamina2 no sedantes.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 son más específicos que la teofilina para la fosfodiesterasa pulmonar y tienen menos efectos adversos. Tienen propiedades anti-inflamatorias y son broncodilatadores suaves. Se pueden utilizar inhibidores de la fosfodiesterasa-4 como el roflumilast además de otros broncodilatadores para la reducción de exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con bronquitis crónica. El roflumilast debe iniciarse con una dosis oral de 250 mcg 1 vez al día, que se aumenta a 500 mcg 1 vez al día según tolerancia.

Los efectos adversos frecuentes son náuseas, cefalea y pérdida de peso, pero estos efectos pueden desaparecer con el uso continuo.

El tratamiento con azitromicina a largo plazo es un complemento eficaz para prevenir las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en pacientes propensos a exacerbaciones repetidas o graves, en particular aquellos que actualmente no fuman. Una dosis de 250 mg por vía oral 1 vez al día ha demostrado ser eficaz. 250 mg de eritromicina por vía oral dos o 3 veces al día también han demostrado su eficacia.

1. 1. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC

2. 2. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med 383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046

El oxígeno se administra mediante cánula nasal a una velocidad de flujo suficiente para alcanzar una PaO2 > 60 mmHg (saturación de oxígeno > 90%), en general ≤ 3 L/minuto en reposo (con frecuencia mayor en altitudes más altas, como en Denver). El oxígeno se administra mediante concentradores eléctricos de oxígeno, sistemas de oxígeno líquido o tubos de gas comprimido. Los concentradores estáticos, que limitan la movilidad pero son los menos costosos, son preferibles para los pacientes que pasan la mayor parte del tiempo en su hogar. Estos pacientes precisan tanques de oxígeno pequeños de reserva en caso de que se produzca un corte de electricidad y para su uso portátil. Los concentradores portátiles que permiten la movilidad se pueden usar para pacientes que no requieren altas tasas de flujo.

El sistema líquido se usa en pacientes que pasan mucho tiempo fuera de sus hogares. Los cartuchos portátiles de oxígeno líquido son más fáciles de transportar y tienen más capacidad que los tubos o botellas portátiles de gas comprimido. Los tanques grandes de oxígeno comprimido son la manera más costosa de proporcionar oxígeno y deben usarse sólo si no se dispone de otra fuente. Se les debe informar a todos los pacientes acerca de los peligros de fumar mientras se usa oxígeno.

Varios dispositivos que conservan oxígeno pueden reducir la cantidad de este gas usada por el paciente, ya sea mediante un sistema reservorio o permitiendo que el oxígeno fluya solo durante la inspiración. Los sistemas con estos dispositivos pueden corregir la hipoxemia en reposo de una manera tan eficaz como los de flujo continuo. Sin embargo, los dispositivos de flujo intermitente pueden no ser tan efectivos como el flujo continuo para la hipoxemia asociada con el ejercicio.

1. 1. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016.

La cirugía de reducción del volumen pulmonar consiste en la resección de zonas enfisematosas no funcionantes. El procedimiento mejora la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida en pacientes con enfisema grave, de predominio en la parte superior del pulmón, que tienen capacidad basal al ejercicio baja después de la rehabilitación pulmonar. La mortalidad aumenta en los primeros 90 días después de la cirugía de reducción de volumen pulmonar, pero la supervivencia es mayor a los 5 años.

El efecto sobre los gases en sangre arterial es variable y no predecible, si bien la mayoría de los pacientes que necesitan oxigenoterapia antes de la cirugía siguen necesitándolo. La mejoría es menor que la obtenida con el trasplante de pulmón. Se considera que el mecanismo por el que se produce la mejoría se debe al aumento del retroceso pulmonar y la mejor función diafragmática.

La mortalidad por la cirugía es de alrededor del 5%. Los mejores candidatos para la cirugía de reducción del volumen pulmonar son los pacientes con un VEF1 del 20 al 40% del valor esperado, un DLCO > 20% del valor esperado, con capacidad para el ejercicio significativamente deteriorada, enfermedad pulmonar heterogénea en la TC con un predominio del lóbulo superior, PaCO2 < 50 mmHg y ausencia de hipertensión pulmonar y coronariopatía grave.

Algunas veces los pacientes presentan bullas extremadamente grandes que comprimen al pulmón funcional. Estos pacientes pueden beneficiarse con la resección quirúrgica de estas bullas, que produce el alivio de los síntomas y mejora la función pulmonar. En general, la resección alcanza su máximo beneficio en los pacientes con bullas que afectan más de un tercio de un hemitórax y un VEF1 cercano a la mitad del volumen esperado normal. La mejoría de la función pulmonar se relaciona con la cantidad de tejido pulmonar normal o mínimamente enfermo que fue comprimido por las bullas resecadas. Las radiografías seriadas de tórax y la TC son los procedimientos más útiles para determinar si el estado funcional de un paciente se debe a la compresión de pulmón viable por las bullas o al enfisema generalizado. Una DLCO marcadamente reducida (< 40% del valor esperado) indica enfisema generalizado y sugiere un peor resultado por la resección quirúrgica.

El trasplante de pulmón puede ser simple o doble. Las complicaciones perioperatorias tienden a ser menores con el trasplante de un solo pulmón, pero hay evidencia que muestra que el tiempo de supervivencia se incrementa con el trasplante bipulmonar. Los candidatos para el procedimiento son pacientes < 65 años con un VEF1 < 25% del valor esperado después del tratamiento broncodilatador o con hipertensión pulmonar grave. El objetivo del trasplante pulmonar es mejorar la calidad de vida, dado que el tiempo de supervivencia no aumenta necesariamente. La supervivencia a los 5 años después del trasplante por enfisema es del 45 al 60%. Se requiere inmunosupresión de por vida, con el riesgo consiguiente de infecciones oportunistas.

En centros selectos se cuenta con válvulas endobronquiales que causan atelectasia de las regiones enfisematosas del pulmón sometidas al tratamiento en pacientes seleccionados que no tienen ventilación colateral hacia estas regiones. La colocación de una válvula endobronquial es una alternativa a la cirugía de reducción del volumen pulmonar en algunos pacientes. La reducción quirúrgica del volumen pulmonar suele ser bilateral, mientras que los procedimientos broncoscópicos suelen ser unilaterales y, por lo tanto, producen menos mejoría.