La neumonía intersticial linfoidea es una infiltración linfocítica del intersticio alveolar y los espacios aéreos. La causa se desconoce. Los signos y síntomas consisten en tos, disnea progresiva y crepitantes. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico, los estudios de diagnóstico por imágenes y la biopsia pulmonar. El tratamiento se realiza con glucocorticoides y/o fármacos citotóxicos. El pronóstico es en gran medida desconocido y limitado a series de casos.
La neumonía intersticial linfoidea es una rara neumonía intersticial idiopática que se caracteriza por infiltrado de los alvéolos y los tabiques alveolares con linfocitos pequeños y cantidades variables de plasmocitos. Puede haber granulomas no necrosantes poco formados, pero suelen ser raros y pasar inadvertidos.
La neumonía intersticial linfoidea es la causa más común de enfermedad pulmonar después de la infección por Pneumocystis en niños VIH positivos y es la enfermedad que define la infección tardía por VIH en hasta la mitad de los niños VIH positivos. La neumonía intersticial linfoide afecta a < 1% de los adultos con o sin infección por VIH. Las mujeres y las niñas se ven afectadas con mayor frecuencia.
Se postula que la causa es una enfermedad autoinmunitaria o una respuesta inespecífica a la infección por virus de Epstein-Barr, VIH u otros virus. La evidencia de una etiología autoinmunitaria incluye su frecuente asociación con el síndrome de Sjögren y otros trastornos (p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, tiroiditis de Hashimoto).
La evidencia de una etiología viral indirecta incluye la asociación frecuente con los estados inmunodeficientes (VIH, inmunodeficiencia variable combinada, agammaglobulinemia) y los hallazgos de ADN del virus Epstein-Barr y ARN del VIH en el tejido pulmonar de los pacientes con neumonía intersticial linfoidea. Según esta teoría, la neumonía intersticial linfoidea es una manifestación extrema de la capacidad normal de tejido linfoide del pulmón para responder a antígenos inhalados y circulantes.
La mayoría de las formas de neumonía intersticial linfoidea se clasifican como secundarias cuando ocurren en asociación con otras condiciones (inmunes, infecciosas o inducidas por fármacos). Cuando no se puede identificar una causa, se clasifica como neumonía intersticial linfoidea primaria.
Signos y síntomas de la neumonía intersticial linfoidea
En los adultos, la neumonía intersticial linfoide típicamente provoca disnea y tos progresiva. Estas manifestaciones progresan durante meses o, en algunos casos, años y aparecen en una edad media de 47 años (1). También puede haber pérdida de peso, fiebre, artralgias, dolor torácico pleurítico y sudores nocturnos, pero son menos frecuentes.
El examen puede revelar crepitantes. Hallazgos como hepatoesplenomegalia, artritis y linfadenopatías son infrecuentes y sugieren un diagnóstico acompañante o alternativo (p. ej., linfoma).
Referencia de los signos y los síntomas
1. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006;28(2):364-369. doi:10.1183/09031936.06.00076705
Diagnóstico de la neumonía intersticial linfoidea
TC de alta resolución (TCAR)
Pruebas de laboratorio para la identificación del trastorno subyacente
Pruebas de la función pulmonar
Para la confirmación, biopsia
En general, el diagnóstico de la neumonía intersticial linfoidea se sospecha en pacientes en riesgo con síntomas compatibles. Se realizan estudios por la imagen y a veces biopsia de pulmón.
La radiografía de tórax muestra opacidades nodulares o reticular lineales en ambas bases pulmonares, un hallazgo inespecífico que está presente en varias infecciones pulmonares. En la enfermedad más avanzada pueden observarse opacidades alveolares, quistes o ambos.
Debe realizarse TC de alta resolución del tórax para establecer el grado de enfermedad, definir la anatomía hiliar e identificar la participación pleural. Los hallazgos en la TC de alta resolución son sumamente variables. Hallazgos característicos son los nódulos centrolobulillares y subpleurales, engrosamiento de los haces broncovasculares, opacidades nodulares en vidrio esmerilado y estructuras quísticas.
Las pruebas de función pulmonar revelan un patrón de enfermedad pulmonar restrictiva con evidencia de volúmenes pulmonares (capacidad pulmonar total y capacidad vital forzada) y capacidad de difusión pulmonar del dióxido de carbono (DLCO) reducidos.
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Puede haber hipoxemia marcada.
El lavado broncoalveolar debe realizarse para descartar una infección y puede revelar un aumento del número de linfocitos.
Se indican pruebas de laboratorio sistemáticas y electroforesis de proteínas en suero (SPEP por sus siglas en inglés) porque aproximadamente el 80% de los pacientes puede presentar una disproteinemia (alteración de las proteínas séricas), más comúnmente una gammapatía policlonal o hipogammaglobulinemia, cuya relevancia se desconoce (1). Otras pruebas de laboratorio (p. ej., anticuerpos antinucleares [ANA], anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, factor reumatoide, niveles de inmunoglobulina incluyendo subclases de inmunoglobulina, pruebas de HIV) se obtienen para identificar causas potenciales de neumonía intersticial linfoidea secundaria.
Se requiere biopsia pulmonar con demostración de la expansión de los tabiques alveolares debido a los infiltrados linfocíticos y de otras células inmunitarias (plasmocitos, inmunoblastos, histiocitos) para el diagnóstico en adultos. Los infiltrados aparecen en ocasiones a lo largo de los bronquios y los vasos sanguíneos, pero lo más común es a lo largo de los tabiques alveolares. La tinción inmunohistoquímica y la citometría de flujo deben hacerse sobre el tejido para distinguir la neumonía intersticial linfoidea de los linfomas primarios. En la neumonía intersticial linfoidea, el infiltrado es policlonal (linfocitos T y B), mientras que los otros linfomas producen infiltrados monoclonales. Otros hallazgos comunes incluyen centros germinales y células gigantes multinucleadas con granulomas no caseificantes.
Referencia del diagnóstico
1. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006;28(2):364-369. doi:10.1183/09031936.06.00076705
Tratamiento de la neumonía intersticial linfoidea
Glucocorticoides o fármacos citotóxicos
El tratamiento de la neumonía intersticial linfoidea, cuando está indicado para la enfermedad sintomática y/o progresiva, se realiza con glucocorticoides. Los fármacos citotóxicos pueden agregarse o usarse en lugar de glucocorticoides para pacientes que tienen enfermedad progresiva a pesar del tratamiento continuo, experimentan efectos adversos de los glucocorticoides, o requieren tratamiento prolongado debido a enfermedad recurrente. Como con muchas otras causas de enfermedades pulmonares intersticiales, este enfoque no ha sido estudiado en ensayos aleatorizados y se basa en gran medida en la experiencia de tratamiento previo. El tratamiento también se dirige a la causa de la neumonía intersticial linfoide si está presente (p. ej., VIH, inmunodeficiencia, autoinmunidad).
Pronóstico de la neumonía intersticial linfoidea
No se comprenden bien la evolución natural y el pronóstico de la neumonía intersticial linfoidea en adultos. Puede evolucionar hacia la resolución espontánea, la resolución después del tratamiento con glucocorticoides u otros medicamentos inmunosupresores, la progresión a linfoma o el desarrollo de fibrosis pulmonar con insuficiencia respiratoria. La mediana de la supervivencia se estima en 11,5 años (1). Las causas más comunes de muerte son infección, desarrollo de linfoma maligno (5%) y fibrosis progresiva.
Referencia del pronóstico
1. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006;28(2):364-369. doi:10.1183/09031936.06.00076705
Conceptos clave
La neumonía intersticial linfoidea es rara.
Se asocia con enfermedad autoinmune, inmunodeficiencias e infecciones crónicas (VIH) pero también puede ser idiopática.
Los síntomas y signos tienden a ser inespecíficos pero incluyen tos y disnea.
Realizar una TC de alta resolución, un lavado broncoalveolar y, a veces, una biopsia pulmonar.
Tratar a los pacientes con enfermedad sintomática o progresiva con glucocorticoides, fármacos citotóxicos, o ambos; los trastornos asociados necesitan tratamiento.
