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Neumonitis y neumonía aspirativa

Por

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Última modificación del contenido mar 2019
Información: para pacientes

La neumonitis y la neumonía aspirativa son causadas por la inhalación de sustancias tóxicas, en general contenido gástrico, dentro de los pulmones. Pueden producirse una neumonitis química, una neumonía bacteriana o una obstrucción de las vías aéreas. Los síntomas consisten en tos y disnea. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y los resultados de la radiografía de tórax. El tratamiento y el pronóstico difieren de acuerdo con la sustancia aspirada.

La aspiración puede causar inflamación del pulmón (neumonitis química), infección (neumonía bacteriana o absceso pulmonar) u obstrucción de las vías aéreas. Sin embargo, la mayoría de los episodios de aspiración causan síntomas menores o neumonitis en lugar de infección u obstrucción, y algunos pacientes sufren aspiración sin secuelas. La asfixia por inmersión también puede causar inflamación de los pulmones.

Los factores de riesgo para la aspiración incluyen:

  • Deterioro de la cognición o del nivel de conciencia

  • Deterioro de la deglución (tal como ocurre como consecuencia de algunos accidentes cerebrovasculares u otras enfermedades neurológicas)

  • Vómitos

  • Dispositivos y procedimientos gastrointestinales (p. ej., colocación de sonda nasogástrica)

  • Procedimientos dentales

  • Dispositivos y procedimientos respiratorios (p. ej., colocación del tubo endotraqueal—véase Neumonía asociada con el respirador)

  • Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Fisiopatología

Neumonitis química

Muchas sustancias son directamente tóxicas para los pulmones o estimulan una respuesta inflamatoria cuando se aspiran; el ácido gástrico es el más común de estas sustancias, pero otros son los productos derivados del petróleo (sobre todo los de baja viscosidad, como la vaselina sólida) y los aceites laxantes (como los aceites minerales, de ricino y la vaselina líquida), todos los cuales causan neumonía lipoidea. El queroseno y la gasolina aspirados también causan neumonitis química (véase Envenenamiento con hidrocarburos).

El contenido gástrico produce daño sobre todo debido al ácido, aunque los alimentos y otros materiales ingeridos en gran cantidad (p. ej., carbón activado para el tratamiento de sobredosis) son nocivos. El ácido gástrico produce una quemadura química de las vías aéreas y los pulmones que lleva a broncoconstricción rápida, atelectasia, edema y hemorragia alveolar. Este síndrome puede resolverse en forma espontánea, en general en el transcurso de unos días, o puede progresar a un síndrome de dificultad respiratoria aguda. A veces se produce la sobreinfección bacteriana.

La aspiración de aceite o vaselina líquida causa una neumonía lipoidea exógena, que se caracteriza histológicamente por una inflamación granulomatosa crónica con fibrosis.

Neumonía aspirativa

Las personas sanas suelen aspirar pequeñas cantidades de secreciones orales, pero los mecanismos de defensa normales usualmente eliminan el inóculo sin secuelas. La aspiración de cantidades más grandes o en un paciente con alteraciones de las defensas pulmonares a menudo causa neumonía y/o absceso pulmonar. Los pacientes ancianos tienden a sufrir aspiración por enfermedades asociadas al envejecimiento que alteran la conciencia, como el uso de sedantes y ciertos cuadros (p. ej., trastornos neurológicos, debilidad). Ocasionalmente también puede producirse un empiema (véase Derrame pleural).

Los patógenos entéricos gramnegativos y anaerobios orales son la causa más frecuente de la neumonía aspirativa.

Signos y síntomas

Los síntomas y signos incluyen

  • Tos

  • Fiebre

  • Disnea

  • Molestias torácicas

La neumonitis química causada por contenidos gástricos produce disnea aguda con tos que a veces es productiva con esputo espumoso rosado, taquipnea, taquicardia, fiebre, crepitantes difusos y sibilancias. Cuando se aspira aceite o vaselina, la neumonitis puede ser asintomática y se detecta por casualidad en la radiografía de tórax o puede manifestarse con fiebre leve, pérdida de peso gradual y presencia de crepitantes.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax

Para la neumonía aspirativa, la radiografía de tórax muestra un infiltrado, con frecuencia pero no exclusivamente, en los segmentos pulmonares declives, es decir, los segmentos basales superior o posterior del lóbulo inferior o el segmento posterior del lóbulo superior. Para el absceso pulmonar relacionado con aspiración, la radiografía de tórax puede mostrar una lesión cavitaria. La tomografía computarizada (TC) con contraste es más sensible y específica para el absceso pulmonar y mostrará una lesión redonda llena de líquido o con un nivel hidroaéreo. En pacientes que aspiran aceite o vaselina, los hallazgos radiográficos pueden variar; la consolidación, la cavitación, los infiltrados intersticiales o nodulares, el derrame pleural y otras alteraciones pueden ser lentamente progresivos.

Los signos de aspiración continua pueden incluir carraspeo frecuente o una tos que suena húmeda después de comer. A veces no se encuentran signos y la aspiración continua solamente se diagnostica mediante un esofagograma de bario modificado realizado para descartar un trastorno de la deglución subyacente.

Tratamiento

  • Antibióticos

El tratamiento es sintomático, a menudo con oxigenoterapia y ventilación mecánica. A menudo se administran antibióticos ( beta-lactámico/inhibidor de la beta-lactamasa o clindamicina) a pacientes con aspiración gástrica observada o conocida debido a la dificultad para excluir la infección bacteriana como un factor contribuyente o principal; sin embargo, si no se desarrolla un infiltrado después de 48 a 72 hs, los antibióticos pueden discontinuarse.

Las sustancias tóxicas potencialmente causales deben evitarse. Informes anecdóticos sugieren que los corticoides sistémicos pueden ser beneficiosos en pacientes con aspiración de aceite o vaselina.

Para la neumonía aspirativa, las directrices de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomiendan un beta-lactámico/inhibidor de la beta-lactamasa, clindamicina o un carbapenémico. Algunos ejemplos incluyen clindamicina 600 mg IV cada 8 horas (seguido de 300 mg por vía oral 4 veces al día) y amoxicilina/clavulánico 875 mg IV cada 12 horas. La duración del tratamiento suele ser de 1 a 2 semanas.

El tratamiento del absceso pulmonar se hace con antibióticos y a veces, con drenaje percutáneo o quirúrgico.

Prevención

Las estrategias para prevenir la aspiración son importantes para el cuidado y el resultado clínico general. Para los pacientes con deterioro del nivel de conciencia, puede resultar útil evitar la alimentación oral y los medicamentos orales y elevar la cabecera de la cama a > 30 grados. Deben suspenderse todos los sedantes. Los pacientes con disfagia (debido a accidente cerebrovascular u otros trastornos neurológicos) pueden requerir dietas con texturas especializadas para reducir el riesgo de aspiración. Un logoterapeuta puede entrenar a los pacientes en estrategias específicas (retracción del mentón, etc.) para reducir el riesgo de aspiración. Para los pacientes con disfagia severa, a menudo se utiliza una gastrostomía percutánea o sonda de yeyunostomía, aunque no está claro si esta estrategia reduce realmente el riesgo de aspiración.

La optimización de la higiene bucal y la atención regular por el dentista puede ayudar a prevenir el desarrollo de neumonía o absceso en pacientes que se aspiran repetidamente.

Conceptos clave

  • Los pacientes con neumonitis y neumonía aspirativas deben ser evaluados por un trastorno de deglución subyacente.

  • La neumonía aspirativa debe ser tratada con antibióticos; el tratamiento de la neumonitis aspirativa es principalmente sintomático.

  • La prevención secundaria de la aspiración mediante diversas medidas es un componente clave de la atención de los pacientes afectados.

Información: para pacientes
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