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Absceso pulmonar

Por

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences

Última modificación del contenido feb 2021
Información: para pacientes
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El absceso pulmonar es una infección necrosante del pulmón caracterizada por una lesión cavitaria repleta de pus. Normalmente es causado por la aspiración de secreciones bucales en pacientes que tienen alteraciones de la conciencia. Los síntomas son tos persistente, fiebre, sudores y pérdida de peso. El diagnóstico se basa sobre todo en la radiografía de tórax. El tratamiento suele efectuarse con una combinación de beta-lactámicos/inhibidor de beta-lactamasas o un carbapenémico.

Etiología de los abscesos pulmonares

  • Aspiración de secreciones bucales (más frecuente)

  • Obstrucción endobronquial

  • Siembra hematógena de los pulmones (menos frecuente)

La mayoría de los abscesos pulmonares aparecen después de la aspiración de secreciones bucales en pacientes con gingivitis o mala higiene bucal. En general, los pacientes tienen alteraciones de la conciencia como consecuencia de la intoxicación por alcohol, drogas ilegales, anestesia, sedantes u opiáceos. También están en riesgo los pacientes de edad avanzada y aquellos que no pueden manejar sus secreciones bucales, a menudo debido a una enfermedad neurológica. Los abscesos pulmonares también pueden desarrollarse como resultado de la obstrucción endobronquial (p. ej., debido a un carcinoma bronquial Carcinoma pulmonar El carcinoma pulmonar es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar. Los síntomas pueden... obtenga más información Carcinoma pulmonar ) o la inmunosupresión (p. ej., debido al HIV/sida Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) o después del trasplante y el uso de fármacos inmunosupresores).

Una causa menos común de absceso pulmonar es la neumonía necrosante que puede desarrollarse a partir de la siembra hematógena de los pulmones debido a una tromboembolia supurativa (p. ej., embolia séptica debido al uso de fármacos intravenosos o síndrome de Lemierre Absceso parafaríngeo El absceso parafaríngeo es un absceso cervical profundo. Los síntomas incuyen fiebre, dolor de garganta, odinofagia e hinchazón del cuello, por debajo del hueso hioides. El diagnóstico se efectúa... obtenga más información Absceso parafaríngeo ) o endocarditis Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, en general por bacterias (con mayor frecuencia, estreptococos o estafilococos) u hongos. Puede causar fiebre, soplos cardíacos, petequias... obtenga más información Endocarditis infecciosa del lado derecho. A diferencia de la aspiración y la obstrucción, estas enfermedades suelen causar abscesos pulmonares múltiples en lugar de aislados.

Patógenos

Los patógenos más comunes de los abscesos pulmonares debidos a la aspiración son las bacterias anaerobias, pero cerca de la mitad de los casos implica a microorganismos aerobios y anaerobios (véase tabla Causas infecciosas de lesiones cavitarias del pulmón Causas infecciosas de lesiones cavitarias del pulmón Causas infecciosas de lesiones cavitarias del pulmón ).

Los patógenos anaerobios más frecuentes son

  • Peptostreptococcus

  • Fusobacterium spp

  • Prevotella

  • Bacteroides

Los patógenos aerobios más frecuentes son

Raros casos de gangrena pulmonar o neumonía fulminante con sepsis han sido informados por patógenos como SARM, Pneumococcus, y Klebsiella. Algunos pacientes, sobre todo en países en vías de desarrollo, están en riesgo de abscesos por Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección micobacteriana crónica y progresiva, que a menudo entra en un período de latencia después de la infección inicial. La tuberculosis afecta habitualmente a los... obtenga más información Tuberculosis , y algunos casos se deben a una infección amebiana (p. ej., Entamoeba histolytica Amebiasis La amebiasis es la infección por Entamoeba histolytica. Se adquiere por transmisión fecal-oral. En general, la infección es asintomática, pero sus síntomas pueden ir desde diarrea leve... obtenga más información ), paragonimiasis o infección por Burkholderia pseudomallei.

La introducción de estos patógenos en los pulmones primero causa inflamación, lo que, en el transcurso de una o dos semanas, conduce a la necrosis de los tejidos y, a continuación, a la formación de absceso. Éste suele romperse en un bronquio, su contenido es expectorado y deja una cavidad llena de líquido y aire. En cerca del 10% de los casos, se produce la extensión directa o indirecta (a través de la fístula broncopleural) en la cavidad pleural que puede producir un empiema.

Tabla

Síntomas y signos de absceso pulmonar

Los síntomas de los abscesos por bacterias anaerobias o bacterias aerobias y anaerobias mixtas suelen .ai crónicos (p. ej., presentes durante semanas o meses) e incluyen tos productiva, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. Los pacientes también pueden presentar hemoptisis y dolor torácico pleurítico. El esputo puede .ai purulento o con estrías de sangre y, clásicamente, tiene olor y sabor desagradables. Los pacientes pueden tener aliento fétido.

Los síntomas de los abscesos debidos a bacterias aerobias tienen una evolución más aguda y se asemejan a los de la neumonía bacteriana. Los abscesos debidos a microorganismos distintos de los anaerobios (p. ej., Mycobacterias, Nocardia) no tienen secreciones respiratorias pútridas y es más probable que se produzcan en las regiones no declive del pulmón.

Los signos del absceso pulmonar, cuando están presentes, son inespecíficos y se parecen a los de la neumonía: disminución de los ruidos respiratorios que indican consolidación o derrame, temperatura 38° C, crepitantes sobre la zona afectada, egofonía y matidez a la percusión en presencia de derrame. Los pacientes suelen tener signos de enfermedad periodontal y antecedente de una causa predisponente de aspiración, como disfagia o alguna enfermedad que causa problemas de la conciencia.

Diagnóstico de absceso pulmonar

  • Radiografía de tórax

  • A menudo, TC de tórax para una mejor visualización o si se sospecha una obstrucción endobronquial

  • Cultivos de esputo para bacterias aerobias, hongos y micobacterias

  • Broncoscopia según sea necesario para excluir el cáncer, detectar patógenos inusuales, tales como hongos o micobacterias, y en pacientes inmunodeprimidos

  • Cultivo de cualquier líquido pleural

El absceso pulmonar se sospecha por los antecedentes en un paciente que es propenso a la aspiración debido a la alteración de la conciencia o a una disfagia y se confirma por la radiografía de tórax que muestra cavitación.

Las lesiones pulmonares cavitarias no siempre son causadas por una infección. Las causas no infecciosas de las lesiones pulmonares cavitarias incluyen las siguientes:

En una infección anaerobia por aspiración, la radiografía de tórax muestra clásicamente consolidación con una única cavidad que contiene un nivel hidroaéreo en las porciones del pulmón que estarían en declive cuando el paciente está recostado (p. ej., los segmentos posteriores de los lóbulos superiores) o los segmentos basales superiores o laterales de los lóbulos inferiores. Este patrón ayuda a distinguir el absceso por anaerobios de otras causas de enfermedad pulmonar cavitaria, porque la enfermedad pulmonar difusa o embólica a menudo causa cavitaciones múltiples y la tuberculosis afecta los vértices.

La TC no se necesita de forma rutinaria (p. ej., si la cavitación es clara en la radiografía de tórax en un paciente que tiene factores de riesgo para absceso pulmonar). Sin embargo, la TC puede .ai útil cuando se sugiere la cavitación, pero no se ve claramente en la radiografía de tórax, cuando se sospecha una masa pulmonar subyacente que obstruye el drenaje de un segmento de pulmón, o cuando el absceso debe .ai diferenciado de empiema o bulla con nivel hidroaéreo.

El carcinoma bronquial Carcinoma pulmonar El carcinoma pulmonar es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar. Los síntomas pueden... obtenga más información Carcinoma pulmonar puede producir una obstrucción que causa neumonía y formación de absceso. El carcinoma bronquial debe sospecharse en pacientes que no responden al tratamiento antimicrobiano o que tienen resultados atípicos, tales como una lesión cavitaria y sin fiebre. La broncoscopia a veces se realiza para descartar el cáncer o la presencia de un cuerpo extraño o para detectar patógenos inusuales, como hongos o micobacterias. La broncoscopia se realiza si los pacientes están inmunocomprometidos.

Cultivos

Rara vez se identifican bacterias anaerobias en los cultivos porque resulta difícil obtener muestras no contaminadas y porque la mayoría de los laboratorios no realizan bien y con frecuencia los cultivos para anaerobios. Si el esputo es pútrido, se supone que la causa es la infección anaerobia. Sin embargo, si hay empiema, el líquido pleural representa una buena muestra para el cultivo de microorganismos anaerobios.

Cuando los hallazgos clínicos indican que la infección anaerobia es menos probable, debe sospecharse una infección por microorganismos aerobios, hongo o micobacterias, y debe tratarse de identificar el patógeno. Son útiles los cultivos de muestras de esputo o de aspirado broncoscópico.

Tratamiento de los abscesos pulmonares

  • Antibióticos IV o, en el caso de pacientes menos afectados, antibióticos orales

  • Drenaje percutáneo, endobronquial o quirúrgico de cualquier absceso que no responda a los antibióticos o de cualquier tipo de empiema

La principal alternativa es la combinación de betalactámico/inhibidor de betalactamasa (p. ej., ampicilina/sulbactam, 1 a 2 g IV cada 6 h). Otras alternativas incluyen un carbapenem (p. ej., imipenem/cilastatina 500 mg IV cada 6 horas) o terapia combinada con metronidazol 500 mg cada 8 horas, más penicilina 2 millones de unidades IV cada 6 horas. Los pacientes menos graves pueden recibir antibióticos por vía oral como amoxicilina / clavulanato, en dosis de 875/125 mg por vía oral cada 12 horas o, en pacientes alérgicos a la penicilina, clindamicina en dosis de 300 mg por vía oral cada 6 horas. Los regímenes IV se pueden pasar a vía oral cuando el paciente mejora. Para las infecciones muy graves con MSRA, el mejor tratamiento es linezolida o vancomicina. Si se cultivan bacilos gramnegativos en concentraciones significativas de esputo o sangre y se identifican en la tinción de Gram, el régimen antibiótico debe modificarse para cubrir el patógeno específico además de los anaerobios.

La clindamicina en dosis de 600 mg IV cada 6 a 8 horas es el fármaco de elección porque tiene una excelente actividad contra estreptococos y microorganismos anaerobios; sin embargo, se ha convertido en un medicamento de segunda línea debido a la preocupación por la tasa elevada de infección por Clostridioides (antes Clostridium) difficile si la terapia con clindamicina se prolonga. Sigue siendo una opción útil en pacientes alérgicos a la penicilina.

No se sabe cuál es la duración óptima del tratamiento, si bien es habitual tratar hasta que la radiografía de tórax muestre la resolución completa o una pequeña cicatriz estable, residual, lo que suele tardar 3 a 6 semanas o más. En general, cuanto más grande es el absceso, más tiempo tarda para que se ob.aive resolución en las radiografías.

La mayoría de los expertos no recomiendan la fisioterapia torácica y el drenaje postural, debido al potencial paso de la infección en otros bronquios con extensión de la infección u obstrucción aguda.

Debe drenarse el empiema acompañante. La extirpación quirúrgica o el drenaje de los abscesos pulmonares es necesario en alrededor del 10% de los pacientes en quienes las lesiones no responden a los antibióticos y aquellos que desarrollan gangrena pulmonar. La resistencia a la antibioticoterapia es más frecuente en las cavidades grandes y con abscesos posobstructivos. Si no desaparece la fiebre o los pacientes no mejoran clínicamente después de 7 a 10 días, deben .ai evaluados para patógenos resistentes o inusuales, obstrucción de las vías respiratorias y causas no infecciosas de la cavitación.

Cuando la cirugía es necesaria, la lobectomía es el procedimiento más frecuente; la resección segmentaria puede .ai suficiente para las lesiones pequeñas (cavidad < 6 cm de diámetro). La neumonectomía puede .ai necesaria en el caso de abscesos múltiples que no responden a la farmacoterapia o de gangrena pulmonar. En los pacientes que puedan tener dificultad para tolerar la cirugía, el drenaje percutáneo o, raramente, la colocación broncoscópica de un catéter doble J puede ayudar a facilitar el drenaje. La ecografía endobronquial para guiar la colocación de una vaina ha surgido como otro método de drenaje.

Conceptos clave

  • Los abscesos pulmonares son causados mayormente por la aspiración de secreciones bucales en pacientes que tienen alteraciones de la conciencia; por lo tanto, las bacterias anaerobias se encuentran entre los patógenos frecuentes.

  • Sospechar absceso pulmonar en pacientes propensos a la aspiración, que tienen síntomas constitucionales y pulmonares subagudos, y cuya radiografía de tórax muestra lesiones compatibles como cavidades.

  • Tratar inicialmente con antibióticos; si los pacientes no responden dentro de 7 a 10 días, evaluarlos para patógenos inusuales o resistentes, lesiones obstructivas bronquiales y causas no infecciosas de cavitación pulmonar.

  • Drenar empiemas y considerar la extirpación quirúrgica o drenaje de abscesos pulmonares que no respondan a la fármacoterapia y para la gangrena pulmonar.

Fármacos mencionados en este artículo

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PRIMAXIN
ZYVOX
VANCOCIN
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