Hipogonadismo masculino

Para el hipogonadismo primario, los aumentos de hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) son más sensibles que las disminuciones en las concentraciones de testosterona. Las concentraciones de LH y FSH ayudan también a determinar si el hipogonadismo es primario o secundario. Las concentraciones elevadas de estas gonadotrofinas, aun con concentraciones bajas-normales de testosterona, indican hipogonadismo primario, mientras que si son bajas (o más bajas de lo esperado de acuerdo con la concentración de testosterona) indican hipogonadismo secundario. Además, en niños de baja estatura con retraso en la pubertad, la concentración baja de testosterona más las concentraciones bajas de gonadotrofinas pueden ser el resultado de un retraso constitucional de la pubertad. El aumento de FSH en el suero, con concentraciones normales de testosterona y LH, suele aparecer cuando la espermatogénesis está afectada pero la producción de testosterona es normal. A menudo, la causa del hipogonadismo es clínicamente evidente. El hipogonadismo primario no requiere más estudios, aunque algunos médicos realizan una cariotipificación para diagnosticar en forma concluyente el síndrome de Klinefelter.

Las concentraciones totales de testosterona en el suero (o, cuando es posible, de la hormona libre), de FSH y LH se miden de manera simultánea. El valor normal de testosterona total es de 300 a 1.000 ng/dL (10,5 a 35 nmol/L). La concentración de testosterona debe medirse en la mañana (antes de las 10:00 a.m.) para confirmar el hipogonadismo. Debido al aumento de la globulina de unión a las hormonas sexuales (SHBG) con el envejecimiento, la determinación de la concentración de testosterona total es un indicador menos sensible para el hipogonadismo después de los 50 años. Aunque la testosterona sérica libre refleja en forma más exacta la concentración de testosterona funcional, su determinación requiere una diálisis de equilibrio, la cual es técnicamente dificultosa y no siempre está disponible.

Algunos equipos de pruebas disponibles en el comercio, incluida la prueba de testosterona libre análoga, intentan reflejar las concentraciones de testosterona libre en el suero, pero los resultados suelen ser inexactos, especialmente en cuadros (como la diabetes de tipo 2, la obesidad y el hipotiroidismo) que alteran las concentraciones de SHBG. La concentración de testosterona libre puede calcularse a partir de los valores obtenidos para SHBG, albúmina y testosterona; existen herramientas para realizar ese cálculo en Internet. Véase the Free and Bioavailable Testosterone Calculator.

Debido a la naturaleza pulsátil de la secreción de FSH y LH, estas hormonas a menudo se miden en muestras combinadas de 3 extracciones tomadas a intervalos de 20 minutos, pero estas muestras combinadas agregan escasa información clínicamente importante a la de las muestras simples. Las concentraciones de FSH y LH suelen ser ≤ 5 mUI/mL (5 UI/L) antes de la pubertad y entre 5 y 15 mUI/mL (5 y 15 UI/L) en el adulto.

El análisis del semen debe realizarse en todos los hombres que solicitan tratamiento para la infertilidad. En adolescentes y adultos, una muestra de semen obtenida por masturbación después de 2 días de abstinencia brinda un índice excelente de la función de los túbulos seminíferos. Una muestra de semen normal (según estándares de la OMS [World Health Organization [WHO]) tiene un volumen > 1,5 mL, con > 15 millones de espermatozoides/mL, el 50% de los cuales debe tener morfología normal y ser móvil (véase también Trastornos en el semen Trastornos en el semen Los trastornos en el semen incluyen defectos en la calidad y la cantidad de espermatozoides producidos y defectos en la emisión del semen. El diagnóstico se realiza mediante estudios genéticos... obtenga más información ).

Como cualquier enfermedad sistémica puede disminuir temporalmente las concentraciones de testosterona, hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), el hipogonadismo secundario debe confirmarse con una segunda determinación de estos valores 4 semanas después de la resolución de esa patología. Para confirmar el hipogonadismo secundario en adolescentes, puede tenerse en cuenta la prueba de estimulación con hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Si las concentraciones de FSH y LH aumentan en respuesta a la GnRH intravenosa, la pubertad simplemente está demorada. Si las concentraciones no aumentan, es probable que se trate de un verdadero hipogonadismo.

Para determinar la causa de un hipogonadismo secundario confirmado, deben realizarse pruebas que incluyan la determinación de la prolactinemia (para detectar un adenoma de la hipófisis) y de la saturación de la transferrina (para detectar hemocromatosis Hemocromatosis hereditaria La hemocromatosis hereditaria es un trastorno genético caracterizado por acumulación excesiva de hierro (Fe) que provoca daño tisular. Las manifestaciones pueden incluir síntomas sistémicos... obtenga más información ). Las imágenes de la silla turca con RM o TC permiten excluir un microadenoma de la hipófisis u otra masa, en hombres con cualquiera de los siguientes cuadros:

Además, si hay signos o síntomas de síndrome de Cushing Síndrome de Cushing El síndrome de Cushing abarca un conjunto de trastornos clínicos causados por un aumento crónico de las concentraciones sanguíneas de cortisol o los corticoides relacionados. La enfermedad de... obtenga más información , se analiza el cortisol libre en una muestra de orina de 24 horas o se realiza una prueba de supresión con dexametasona. Si no se identifican anomalías, el diagnóstico es hipogonadismo secundario adquirido idiopático.

Porque la testosterona exógena deteriora la espermatogénesis, la TRT debe evitarse, siempre que sea posible, cuando preocupe la fertilidad posterior (a menos que exista insuficiencia testicular primaria irreversible), incluso en el hipogonadismo secundario. Sin embargo, si la fertilidad posterior no es una preocupación, se puede usar terapia de reposición de testosterona como monoterapia para tratar el hipogonadismo secundario. El tratamiento del hipogonadismo secundario en niños con terapia de reemplazo de gonadotropinas (véase Tratamiento de la infertilidad debida a hipogonadismo Tratamiento de la infertilidad debida a hipogonadismo El hipogonadismo se define como la deficiencia de testosterona con signos o síntomas asociados, la deficiencia de producción de espermatozoides o ambas. Puede deberse a un trastorno de los testículos... obtenga más información ) por lo general estimula la producción de andrógenos, así como la espermatogénesis.

La TRT se puede administrar a hombres que

Pueden recibir enantato de testosterona de acción prolongada, en dosis de 50 mg IM 1 vez al mes, durante 4 a 8 meses. Estas dosis bajas producen cierta virilización sin afectar la altura que se alcanzará como adulto. Los adolescentes de más edad con deficiencia de testosterona reciben enantato de testosterona o cipionato de testosterona de acción prolongada, en dosis que se aumentan gradualmente durante 18 a 24 meses, desde 50 hasta 100 y 200 mg IM, cada 1 a 2 semanas. También pueden usarse geles de administración transcutánea, aunque son más costosos, pueden transferirse a otras personas durante el contacto íntimo y resultan más difíciles de dosificar con precisión. Se estima razonable pasar a los adolescentes de más edad a las preparaciones de gel de testosterona con dosis de adultos cuando sus dosis IM han alcanzado el equivalente a 100 a 200 mg cada 2 semanas.

Los adultos con una deficiencia establecida de testosterona pueden beneficiarse con la terapia de reemplazo. El tratamiento hace más lento el avance de la osteopenia, la pérdida de músculo, la inestabilidad vasomotora, la pérdida de la libido Libido Hay 4 componentes principales de la función sexual masculina: Libido Erección Eyaculación Orgasmo obtenga más información , la depresión Trastornos depresivos Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza de una intensidad o un duración suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una disminución del interés... obtenga más información y ocasionalmente la disfunción eréctil Disfunción eréctil La disfunción eréctil es la incapacidad para lograr o mantener una erección satisfactoria para una relación sexual. La mayoría de los casos se relacionan con trastornos vasculares, neurológicos... obtenga más información . Los efectos de la testosterona sobre la enfermedad coronaria Generalidades sobre la enfermedad coronaria La enfermedad coronaria representa un compromiso del flujo sanguíneo que atraviesa las arterias coronarias, generado con mayor frecuencia por la presencia de ateromas. Sus presentaciones clínicas... obtenga más información no se conocen bien. La TRT puede mejorar el flujo sanguíneo de las arterias coronarias y puede disminuir el riesgo de enfermedad coronaria. La preocupación de que la TRT aumente el riesgo de eventos cardiovasculares se ha planteado en algunos estudios recientes. Sin embargo, un gran cuerpo de expertos ha refutado estas preocupaciones. Las ventajas del tratamiento con testosterona deben sopesarse frente al posible aumento del riesgo cardiovascular para cada paciente individual.

Las opciones para la terapia de reposición incluyen

El gel de testosterona mantiene las concentraciones fisiológicas de la hormona en sangre de manera más sostenida que los demás tratamientos, pero a veces se prefieren los sistemas de administración IM o con parches debido a su menor costo. Las formulaciones orales se absorben de forma impredecible.

Los posibles efectos adversos de la testosterona y sus análogos son

En muy raras ocasiones puede ocurrir agrandamiento prostático. Se cree que esta es la tasa de crecimiento fisiológico debido a la normalización de la testosterona sérica. Los síntomas obstructivos de la próstata son raros. Actualmente, no se cree que la reposición de testosterona a niveles fisiológicos cause cáncer de próstata nuevo o acelere el crecimiento o la diseminación del cáncer de próstata localizado. ESe considera que la TRT tiene un efecto mínimo sobre la concentración sérica de antígeno prostático específico (PSA) en hombres con hiperplasia prostática benigna Hiperplasia prostática benigna La hiperplasia prostática benigna es el crecimiento excesivo, adenomatoso, no maligno de la glándula prostática periuretral. Los síntomas son los de una obstrucción de la salida vesical: chorro... obtenga más información y en hombres con cáncer prostático tratado. Sin embargo, los prospectos de los productos establecen que la TRT está contraindicada en hombres con cáncer prostático Cáncer de próstata El cáncer prostático generalmente es un adenocarcinoma. En forma típica, los síntomas están ausentes hasta que el crecimiento del tumor causa hematuria, obstrucción con dolor o ambas. El diagnóstico... obtenga más información , y aquellos que tienen un alto riesgo de padecer este cáncer deben recibir asesoramiento y ser controlados cuidadosamente mediante tactos rectales y determinaciones del PSA mientras reciban TRT. Puede ser necesaria una biopsia de la próstata Biopsia de próstata La biopsia de las vías urinarias requiere un especialista entrenado (nefrólogo, urólogo o radiólogo intervencionista). Las indicaciones para la biopsia diagnóstica incluyen síndrome nefrótico... obtenga más información si la elevación del PSA se mantiene después de finalizada la TRT. Los hombres con hipogonadismo y cáncer de próstata tratado en forma eficaz o con sospecha de cáncer de próstata actual deben consultar a un experto. Las formulaciones orales de testosterona conllevan riesgos de disfunción hepatocelular y adenoma hepático.

Los hombres que toman suplementos de testosterona deben controlarse periódicamente. El hematocrito y las concentraciones de PSA y testosterona deben medirse cada tres meses durante el primer año de TRT, y cada seis meses a partir de entonces. El tacto rectal debe ofrecerse con la misma frecuencia. Si el hematocrito es ≥ 54%, la dosis de testosterona debe disminuirse. Los aumentos significativos en la concentración de PSA son indicación de biopsia de próstata en los hombres que de otra forma serían candidatos al diagnóstico y tratamiento del cáncer prostático.

La esterilidad Generalidades sobre la infertilidad La infertilidad suele definirse como la incapacidad de concebir después de 1 año de relaciones sexuales regulares sin protección. La OMS define a la esterilidad como una enfermedad. El coito... obtenga más información tiene muchas causas posibles además del hipogonadismo. La infertilidad debida a hipogonadismo primario (FSH elevado) no responde a la terapia hormonal. En ocasiones, los varones con esta patología tienen unos pocos espermazoides intratesticulares que pueden obtenerse con técnicas microquirúrgicas y ser usados para fertilizar un óvulo con técnicas de reproducción asistida (p. ej., inyección intracitoplasmática de espermatozoides Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (Intracytoplasmic sperm injection, ICSI) Las técnicas de reproducción asistida (TRA) implican la manipulación de los espermatozoides y los óvulos o los embriones in vitro con el objetivo de producir un embarazo. Para las técnicas de... obtenga más información ).

La infertilidad debida a hipogonadismo secundario generalmente responde a la terapia de reemplazo de gonadotrofinas. Otros síntomas del hipogonadismo secundario mejoran también con la administración de testosterona solamente. Si el hipogonadismo secundario está causado por una enfermedad de la hipófisis, la terapia de reemplazo de gonadotrofinas suele ser exitosa. La terapia comienza con el reemplazo de la hormona luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante (FSH). La reposición de hormona luteinizante se inicia utilizando gonadotropina coriónica humana (hCG) en dosis de 1.500 UI por vía subcutánea, 3 veces por semana. Para el reemplazo de hormona foliculoestimulante (FSH), que es costoso, se utiliza gonadotrofina menotrópica humana o FSH humana recombinante, en dosis de 150 UI 3 veces a la semana. Las dosis pueden ajustarse a partir de los resultados de pruebas periódicas, con análisis de semen y de concentraciones séricas de FSH, LH, y testosterona. Una vez que se logra un recuento de espermatozoides adecuado, se puede interrumpir la administración de FSH y continuar la monoterapia con hCG.

La mayoría de los pacientes con hipogonadismo secundario debido a un defecto del hipotálamo (p. ej., hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático, síndrome de Kallman Deficiencias selectivas de hormonas hipofisarias ) recuperan la fertilidad con el tratamiento, a pesar de que los recuentos de espermatozoides son bajos (p. ej., < 5 millones/mL). Cuando el tratamiento con LH y FSH es ineficaz, podría ser más eficaz la terapia de reemplazo pulsátil con hormona liberadora de gonadotropina (cada 2 horas por vía subcutánea con una minibomba programable), aunque no es de acceso tan fácil. La mayoría de los hombres (80 a 90%) responden con éxito a estos regímenes.