La disfunción eréctil es la incapacidad para lograr o mantener una erección satisfactoria para una relación sexual. La mayoría de los casos se relacionan con trastornos vasculares, neurológicos, psicológicos u hormonales; los fármacos también pueden ser una causa. La evaluación generalmente incluye la búsqueda de trastornos subyacentes y la determinación de las concentraciones de testosterona. Las opciones para el tratamiento son los inhibidores de la fosfodiesterasa orales, las prostaglandinas intrauretrales o intracavernosas, los dispositivos de erección por vacío y los implantes quirúrgicos.
(Véase también Generalidades sobre disfunción sexual masculina).
La disfunción eréctil (antes denominada impotencia) afecta hasta 20 millones de hombres en los Estados Unidos. La prevalencia de disfunción eréctil parcial o completa es > 50% en varones de 40 a 70 años, y aumenta con la edad. La mayoría de los afectados puede tratarse con éxito.
Etiología de la disfunción eréctil
Hay dos tipos de disfunción eréctil (DE):
Disfunción eréctil primaria, el hombre nunca ha sido capaz de lograr o mantener una erección
Disfunción eréctil secundaria, adquirida posteriormente en la vida de un hombre que previamente era capaz de alcanzar erecciones
La disfunción eréctil primaria es rara y casi siempre se debe a factores psicológicos o anormalidades anatómicas clínicamente evidentes.
La disfunción eréctil secundaria es más común, y > 90% de los casos tiene una etiología orgánica. Muchos hombres con disfunción eréctil secundaria desarrollan dificultades psicológicas reactivas que complican el problema.
Los factores psicológicos, ya sean primarios o reactivos, deben tenerse en cuenta en todos los casos de disfunción eréctil. Las causas psicológicas de la disfunción eréctil primaria incluyen culpa, miedo a la intimidad, depresión o ansiedad. En la disfunción eréctil secundaria, las causas psicológicas pueden relacionarse con la ansiedad, el estrés o la depresión. La disfunción eréctil psicogénica puede estar relacionada con una situación particular, un lugar, un momento o una pareja.
Las principales causas orgánicas de disfunción eréctil son fisiológicos (orgánicas)
Trastornos vasculares
Trastornos neurológicos
Estos trastornos a menudo se originan en una aterosclerosis o una diabetes.
La causa vascular más común es la aterosclerosis de las arterias cavernosas del pene, causada a menudo por el tabaquismo, la disfunción endotelial, y la diabetes. La aterosclerosis y el envejecimiento reducen la capacidad de dilatación de las arterias y de relajación del músculo liso, lo que limita la cantidad de sangre que puede ingresar en el pene (véase Generalidades sobre la función sexual masculina: erección). La disfunción endotelial es una enfermedad del revestimiento endotelial de las arteriolas pequeñas que reduce la capacidad de vasodilatación cuando es necesaria para aumentar el flujo sanguíneo. La disfunción endotelial parece estar mediada por niveles reducidos de óxido nítrico y puede ser el resultado del tabaquismo, la diabetes y/o niveles bajos de testosterona. La disfunción venooclusiva permite la filtración de la sangre venosa, que resulta en incapacidad para mantener la erección.
El priapismo, por lo general asociado con el uso de trazodona, el abuso de cocaína y la anemia falciforme, puede causar fibrosis del pene y conducir a la disfunción eréctil, al causar fibrosis de los cuerpos cavernosos y de este modo comprometer el flujo sanguíneo peniano necesario para la erección.
Las causas neurológicas incluyen los accidentes cerebrovasculares, las convulsiones parciales complejas, la esclerosis múltiple, las neuropatías periféricas y autonómicas y las lesiones de la médula espinal. La neuropatía diabética y las lesiones quirúrgicas son especialmente comunes.
Las complicaciones de las cirugías pélvicas (p. ej., la prostatectomía radical, incluso con técnicas que preservan los nervios, la cistectomía radical, la cirugía del cáncer de recto) son otras causas comunes. En ocasiones, la resección transuretral de la próstata es una causa. Otras causas son las alteraciones hormonales, los fármacos, la radioterapia de la pelvis y los trastornos estructurales del pene (p. ej., enfermedad de Peyronie). La presión perineal prolongada (como la que se produce al montar en bicicleta) o los traumatismos pélvicos o perineales pueden causar disfunción eréctil.
Cualquier endocrinopatía o el envejecimiento asociados con una deficiencia de testosterona (hipogonadismo) puede disminuir la libido y causar disfunción eréctil. Sin embargo, la disfunción eréctil solo en raras ocasiones mejora con la normalización de las concentraciones séricas de testosterona, porque la mayoría de los pacientes tiene también causas neurovasculares.
Numerosas causas farmacológicas son posibles (véase tabla Fármacos de uso común que pueden causar disfunción eréctil). El alcohol puede causar una disfunción eréctil temporal.
Diagnóstico de disfunción eréctil
Evaluación clínica
Cribado de depresión
Concentración de testosterona
La evaluación debe incluir los antecedentes de consumo de fármacos (incluyendo medicamentos que se venden bajo prescripción médica y productos naturales) y el consumo de alcohol, la cirugía pélvica y los traumatismos, el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión y la aterosclerosis, y los síntomas de trastornos vasculares, hormonales, neurológicos y psicológicos. Debe explorarse la satisfacción con las relaciones sexuales, incluida la evaluación de la interacción y la disfunción sexual de la pareja (p. ej., atrofia vulvovaginal, dispareunia, depresión).
Es fundamental descartar la depresión, que puede no siempre ser evidente. La Escala de Depresión de Beck o, en varones de más edad, la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (véase tabla Escala de depresión geriátrica [formulario breve]) son fáciles de administrar y pueden resultar útiles.
El examen se orienta a los signos genitales y extragenitales de trastornos hormonales, neurológicos y vasculares. Deben buscarse anomalías en los genitales, signos de hipogonadismo y bandas o placas fibrosas (enfermedad de Peyronie). Un tono rectal inadecuado, la sensibilidad disminuida en el periné o los reflejos bulbocavernosos anormales pueden indicar trastornos neurológicos. La disminución de los pulsos periféricos indica disfunción vascular.
Debe sospecharse una causa psicológica en los varones jóvenes sanos con aparición abrupta de la disfunción eréctil (DE), en especial si ésta se relaciona con un suceso emocional específico o si la disfunción se produce solamente en determinados entornos. Los antecedentes de disfunción eréctil con mejoras espontáneas también indican un origen psicológico (disfunción eréctil psicógena). Los hombres con disfunción eréctil psicógena generalmente tienen erecciones nocturnas normales y erecciones al despertarse, a diferencia de los que padecen disfunción eréctil orgánica.
Estudios complementarios
Los estudios de laboratorio deben incluir determinaciones de la concentración de testosterona a la mañana; si éstas son bajas o normales-bajas, deben determinarse las concentraciones de prolactina y hormona luteinizante (LH). También deben realizarse evaluaciones para detectar diabetes oculta, dislipidemias, hiperprolactinemia, enfermedad tiroidea y síndrome de Cushing, según la sospecha clínica.
Actualmente, la ecografía dúplex se utiliza con frecuencia para evaluar la vasculatura del pene, después de la inyección intracavernosa de un fármaco vasodilatador como una mezcla de prostaglandina E1, papaverina y fentolamina (disponible como producto combinado). Los valores normales incluyen un flujo con velocidad sistólica máxima > 25 cm/s y un índice de resistencia > 0,8. El índice de resistencia es la diferencia entre la velocidad sistólica máxima y la velocidad diastólica final, dividida por la velocidad sistólica máxima. En raras ocasiones, en pacientes seleccionados para los que se está considerando la cirugía de revascularización del pene después de un traumatismo pélvico, se pueden realizar una arteriografía pélvica, una cavernosografía dinámica de infusión y una cavernosometría. Los hombres sanos experimentan varios episodios de erección inducida por el sueño. Estos eventos eréctiles, medidos por monitores nocturnos de tumescencia peniana, pueden ayudar a diferenciar entre una etiología orgánica y psicógena de la disfunción eréctil. Sin embargo, su uso actual se observa principalmente en entornos médico-legales.
Tratamiento de la disfunción eréctil
Tratamiento de las causas subyacentes
Fármacos, en general inhibidores orales de la fosfodiesterasa (véase tabla Inhibidores orales de la fosfodiesterasa tipo 5 para la disfunción eréctil)
Dispositivo de erección por vacío o prostaglandina E1 intracavernosa o intrauretral autoadministrada (tratamiento de segunda línea)
Si otros tratamientos fallan, implantación quirúrgica de prótesis de pene
Los trastornos orgánicos subyacentes (p. ej., diabetes, adenoma secretor de prolactina, hipogonadismo, enfermedad de Peyronie) requieren un tratamiento adecuado. Los fármacos que están relacionados temporalmente con la aparición de la disfunción eréctil (DE) deben dejar de administrarse o sustituirse por otros. La depresión puede requerir tratamiento. Para todos los pacientes, son importantes la tranquilidad y la información (que incluya a la pareja del paciente siempre que sea posible). Los médicos deben utilizar este encuentro para analizar la modificación de la conducta (p. ej., cambios en la dieta y pérdida de peso).
Si se requiere terapia posterior, se prueba primero un inhibidor oral de la fosfodiesterasa. Si es necesario, se prueba a continuación con otro método no invasivo, como un dispositivo de erección por vacío o la administración intracavernosa o intrauretral de prostaglandina E1 (supositorio). Los tratamientos invasivos se utilizan cuando los métodos no invasivos fallan. Todos ellos deben probarse ≥ 5 veces antes de ser considerados ineficaces. Para los casos de disfunción eréctil leve, la terapia de ondas de choque de baja intensidad (Li-SWT) es una técnica emergente que espera la aprobación de la U.S. Food and Drug Administration (FDA). En teoría, funciona limitando la fibrosis en los cuerpos cavernosos.
Fármacos para la disfunción eréctil
El tratamiento de primera línea para la disfunción eréctil es generalmente un inhibidor de la fosfodiesterasa oral. Otros medicamentos incluyen la prostaglandina E1 intracavernosa o intrauretral. Sin embargo, dado que casi todos los pacientes prefieren la terapia oral, se utilizan medicamentos orales a menos que estén contraindicados o el paciente no los tolere.
Los inhibidores orales de la fosfodiesterasa inhiben selectivamente la fosfodiesterasa específica del monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) de tipo 5 (PDE5), el principal isómero de la fosfodiesterasa en el pene. Estos fármacos incluyen el sildenafilo, el vardenafilo, el avanafilo y el tadalafilo (véase tabla Inhibidores orales de la fosfodiesterasa de tipo 5 para la disfunción eréctil). Al impedir la hidrólisis del cGMP, estos fármacos promueven la relajación del músculo liso dependiente de cGMP que es necesaria para la erección normal. Aunque el vardenafilo y el tadalafilo son más selectivos para la vasculatura del pene que el sildenafilo, las respuestas clínicas y los efectos adversos de los 3 son similares. En los ensayos clínicos comparativos, estos fármacos muestran una eficacia comparable (60 a 75%).
Todos los inhibidores de la PDE5 causan vasodilatación coronaria directa y potencian los efectos hipotensores de otros nitratos, tanto los usados para tratar enfermedades coronarias. El uso concomitante de nitratos y de inhibidores de la PDE5 puede ser peligroso y debe evitarse. Los pacientes que solo ocasionalmente usan nitratos (p. ej., para episodios raros de angina de pecho) deberán evaluar sus riesgos, la selección, y el momento adecuado del posible uso de inhibidores de la PDE5 con un cardiólogo.
Los efectos adversos de los inhibidores de la PDE5 son tuforadas, anomalías visuales, pérdida de la audición, dispepsia y cefalea. El sildenafilo y el vardenafilo pueden causar una percepción anormal de los colores (niebla azul). El uso de tadalafilo se ha relacionado con mialgias. En raras ocasiones, se ha asociado una neuropatía isquémica no arterítica del nervio óptico con el uso de inhibidores de la PDE5, pero no se ha establecido una relación causal. Todos los inhibidores de la PDE5 deben administrarse con precaución y con dosis iniciales menores en pacientes que reciben bloqueantes alfa-adrenérgicos (p. ej., prazosina, terazosina, doxazosina, tamsulosina) debido al riesgo de hipotensión. Los pacientes que toman un bloqueante alfa-adrenérgico deben esperar al menos 4 horas antes de usar un inhibidor de la PDE5. En raras ocasiones, los inhibidores de la PDE5 causan priapismo.
El alprostadilo (prostaglandina E1), autoadministrado por vía intrauretral o inyección intracavernosa, puede producir erecciones con una duración media de 30 a 60 minutos. El alprostadilo intracavernoso puede combinarse con papaverina y fentolamina para una mayor eficacia, de ser necesario. La administración de dosis excesivas puede causar priapismo en ≤ 1% de los pacientes, y dolor genital o pélvico aproximadamente en el 10%. Las explicaciones dadas en el consultorio y el control por parte del médico ayudan a lograr un uso óptimo y seguro, que incluye la reducción del riesgo de erecciones prolongadas. La terapia intrauretral es menos eficaz en la producción de erecciones satisfactorias (hasta 60% de los hombres) que la inyección intracavernosa (hasta 90%). La terapia combinada de un inhibidor de la PDE5 y alprostadilo intrauretral puede ser útil para algunos pacientes que no responden a los inhibidores de la PDE5 solos.
Dispositivos mecánicos y procedimientos
Los hombres que pueden lograr pero no mantener una erección puede usar un anillo de constricción con ese fin; se coloca un anillo elástico alrededor de la base del pene erecto, que evita la pérdida temprana de la erección. Los hombres que no pueden lograr la erección pueden utilizar un dispositivo de erección por vacío, que introduce sangre en el pene mediante succión, después de lo cual se coloca el anillo elástico en la base de éste para mantener la erección. Algunos inconvenientes de estas modalidades son la contusión del pene, su enfriamiento y la falta de espontaneidad. Estos dispositivos también se pueden combinar con la terapia con inhibidores de la PDE5 si es necesario.
Li-SWT, que en teoría limita la fibrosis en los cuerpos cavernosos, se evalúa en la actualidad para el tratamiento de la disfunción eréctil.
Cirugía para la disfunción eréctil
Si los medicamentos y dispositivos de vacío fallan, puede considerarse la implantación quirúrgica de una prótesis de pene. Las prótesis pueden ser varillas de silicona semirrígidas, o dispositivos inflables de varios componentes llenos de solución fisiológica. Ambos modelos conllevan riesgos como los relacionados con una anestesia general, infección y erosión o mal funcionamiento de la prótesis. En manos de cirujanos experimentados, la tasa de infección o de mal funcionamiento a largo plazo es de mucho menos del 5%, y la tasa de satisfacción de los pacientes y sus parejas es > 95%. Las ventajas del implante de prótesis quirúrgicas son obvias: las erecciones se producen de forma inmediata y espontánea, las erecciones duran hasta que el paciente desinfla su dispositivo y la actividad sexual puede ocurrir con la frecuencia que la pareja desee. Por lo tanto, cuando se comparan las tasas de satisfacción entre todas las opciones de tratamiento, la prótesis del pene muestra la tasa de satisfacción más alta en la pareja.
Conceptos clave
Los trastornos vasculares, neurológicos, psicológicos y hormonales y a veces el uso de medicamentos pueden comprometer el logro de erecciones satisfactorias.
En todos los hombres con disfunción eréctil, evaluar la presencia de trastornos hormonales, neurológicos y vasculares, y de depresión.
Medir las concentraciones de testosterona y considerar otras pruebas basadas en los hallazgos clínicos.
Tratar los trastornos subyacentes y utilizar un inhibidor oral de la PDE5 si es necesario.
Si estas medidas son ineficaces, considerar la administración de prostaglandina E1 intracavernosa o intrauretral o el uso de un dispositivo de vacío; la implantación quirúrgica de una prótesis de pene es la última línea de tratamiento.
