Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD)

La herencia de la enfermedad renal poliquística es

La enfermedad poliquística renal autosómica dominante tiene una incidencia de 1/1.000, y afecta a un 5% de los pacientes con nefropatía terminal que requieren terapia de reemplazo Generalidades sobre la terapia de sustitución renal La terapia de sustitución renal es el reemplazo de la función del riñón en pacientes con insuficiencia renal, y se usa en ocasiones para algunas formas de intoxicación. Las técnicas utilizadas... obtenga más información renal. Las manifestaciones clínicas son raras antes de la edad adulta, pero la penetrancia es casi completa; todos los pacientes de ≥ 80 años tienen algún signo.

Por el contrario, la enfermedad poliquística renal autosómica recesiva Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva El tracto urinario es una ubicación frecuente de las anomalías congénitas de diversa importancia. Muchas anomalías son asintomáticas y diagnosticadas mediante ecografía prenatal o parte de una... obtenga más información es rara; su incidencia es de 1/10.000. Con frecuencia causa insuficiencia renal durante la niñez.

En un 86 a 96% de los casos, la enfermedad autosómica dominante está causada por mutaciones del gen PKD1 en el cromosoma 16, que codifica a la proteína policistina 1; los casos restantes se deben en su mayoría a mutaciones del gen PKD2 del cromosoma 4, que codifica a la policistina 2. Unos pocos casos familiares nuevos no tienen relación con ninguno de estos locus.

Es probable que la policistina 1 regule la adhesión y la diferenciación de las células epiteliales tubulares; la policistina 2 podría funcionar como un canal iónico, y sus mutaciones producirían la secreción de líquidos dentro de los quistes. Las mutaciones de estas proteínas pueden alterar la función de las cilias renales, que les permiten a las células tubulares detectar los flujos de líquidos. Una de las hipótesis principales propone que la proliferación y la diferenciación de las células de los túbulos se relacionan con la velocidad de este flujo, y que la disfunción de las cilias podría producir entonces la transformación quística.

La vasopresina promueve el crecimiento celular y la secreción de líquidos a través de la vía del AMP cíclico, que aumenta el tamaño y el número de quistes en la enfermedad renal poliquística.

En las primeras etapas de la enfermedad, los túbulos se dilatan y lentamente se llenan con filtrado glomerular. Por último, se separan de la nefrona funcionante y se llenan con líquido secretado en lugar del filtrado, y se forman así los quistes. Puede producirse hemorragia dentro de los quistes, lo que genera hematuria. Los pacientes también tienen un riesgo aumentado de padecer pielonefritis Introducción a las infecciones urinarias Las infecciones urinarias (IU) pueden dividirse en infecciones del tracto superior, que afectan a los riñones ( pielonefritis), e infecciones del tracto inferior, que involucran a la vejiga... obtenga más información aguda, infecciones de los quistes, y cálculos urinarios Pielonefritis aguda Las infecciones urinarias bacterianas pueden afectar la uretra, la próstata, la vejiga o los riñones. Los síntomas pueden estar ausentes, o incluir polaquiuria, tenesmo vesical, disuria, dolor... obtenga más información (en un 20%). Finalmente, se produce una esclerosis vascular y la fibrosis intersticial por mecanismos desconocidos, lo cual afecta típicamente a < 10% de los túbulos; sin embargo, el 35 a 45% de los pacientes desarrollará insuficiencia renal Lesión renal aguda La lesión renal aguda es la disminución rápida de la función renal en días o semanas que causa la acumulación de productos nitrogenados en la sangre (azoemia) con o sin reducción de la diuresis... obtenga más información antes de los 60 años.

Las manifestaciones extrarrenales son frecuentes:

Usualmente, la enfermedad renal poliquística autosómica dominante no produce síntomas en un principio; la mitad de los pacientes se mantienen asintomáticos, nunca desarrollan insuficiencia renal y jamás reciben un diagnóstico. La mayoría de los casos que desarrollan síntomas lo hace a fines de la tercera década de vida.

Los síntomas son dolor leve en los flancos, el abdomen y la zona lumbar debido al aumento de tamaño de los quistes y síntomas de infección. El dolor agudo, cuando se presenta, se debe a la hemorragia dentro de los quistes o al pasaje de cálculos Cálculos urinarios Los cálculos urinarios son partículas sólidas que se encuentran en el aparato urinario. Pueden causar dolor, náuseas, vómitos, hematuria y, posiblemente, escalofríos y fiebre debido a las infecciones... obtenga más información . La fiebre es común en la pielonefritis Introducción a las infecciones urinarias Las infecciones urinarias (IU) pueden dividirse en infecciones del tracto superior, que afectan a los riñones ( pielonefritis), e infecciones del tracto inferior, que involucran a la vejiga... obtenga más información aguda, y la ruptura de los quistes hacia el espacio retroperitoneal puede causar fiebre que puede durar semanas. Los quistes hepáticos Quistes hepáticos Los quistes hepáticos solitarios se detectan con mayor frecuencia en forma incidental en la ecografía o la tomografía computarizada (TC) abdominal (1). Estos quistes suelen ser asintomáticos... obtenga más información pueden causar dolor en el cuadrante superior derecho si aumentan de tamaño o se infectan.

Los trastornos valvulares rara vez causan síntomas, pero en ocasiones producen insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información que requiere un reemplazo valvular Cirugía y procedimientos percutáneos La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información .

Los signos y síntomas de aneurisma cerebral Aneurismas cerebrales Aneurismas cerebrales: los aneurismas son dilataciones focales en las arterias cerebrales. En los Estados Unidos, los aneurismas cerebrales ocurren en el 3 al 5% de las personas. Los aneurismas... obtenga más información sin rotura pueden estar ausentes o incluir cefalea, náuseas y vómitos, y déficits de los nervios craneales; estas manifestaciones obligan a una intervención inmediata.

Los signos son inespecíficos e incluyen hematuria Hematuria aislada La hematuria es la presencia de eritrocitos en la orina, específicamente > 3 de ellos por campo de alto aumento en el examen del sedimento urinario. La orina puede verse roja, sanguinolenta... obtenga más información e hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información (ambos en un 40 a 50% de los casos) y, en el 20% de los pacientes, proteinuria en el rango subnefrótico (< 3,5 g/24 h en adultos). La anemia es menos frecuente que en otros tipos de enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información , supuestamente porque la producción de eritropoyetina no está afectada. En las etapas avanzadas, los riñones pueden tener un tamaño muy aumentado y hacerse palpables, lo que causa sensación de plenitud en el abdomen superior y el flanco.

El diagnóstico de enfermedad renal poliquística se sospecha en pacientes con los siguientes elementos:

Los pacientes deben recibir asesoramiento antes de realizar las pruebas de diagnóstico, en especial si son asintomáticos. Por ejemplo, muchos especialistas recomiendan no realizar pruebas en pacientes jóvenes sin síntomas, ya que no hay ningún tratamiento eficaz que modifique la evolución de la enfermedad a esta edad, y el diagnóstico tiene potenciales efectos negativos sobre el estado de ánimo o la posibilidad de acceder a seguros de vida con términos favorables.

El diagnóstico suele establecerse con estudios por la imagen, que muestran cambios quísticos extensos y bilaterales en todo el riñón, que suele tener tamaño aumentado y apariencia apolillada debido a los quistes que desplazan el tejido funcional. Estos cambios se desarrollan con la edad y no están presentes o son menos obvios en pacientes jóvenes.

Por lo general, se realiza primero una ecografía. Para los pacientes con antecedentes familiares de enfermedad renal poliquística autosómica dominante, se utilizan criterios ecográficos (basados en la edad y el número de quistes renales) para diagnosticar o excluir la enfermedad. Los criterios de diagnóstico por imágenes no se han establecido para los pacientes sin antecedentes o con antecedntes desconocidos. La TC o la RM a menudo se indican después de establecer el diagnóstico de enfermedad renal poliquística autosómica dominante. La TC y la RM son más sensibles que la ecografía para detectar quistes y pueden ser útiles en casos no concluyentes y para medir el volumen de los quistes y los riñones, lo que puede tener implicaciones pronósticas.

Se realizan análisis de orina Análisis de orina En los pacientes con trastornos renales, los signos y síntomas pueden ser no específicos o no manifestarse hasta que la enfermedad está avanzada. Las manifestaciones pueden ser locales (p. ej... obtenga más información , pruebas de la función renal y hemogramas completos, pero sus resultados no son específicos.

El análisis de orina detecta una proteinuria leve y hematuria microscópica o macroscópica. La hematuria visible puede deberse al desplazamiento de un cálculo Cálculos urinarios Los cálculos urinarios son partículas sólidas que se encuentran en el aparato urinario. Pueden causar dolor, náuseas, vómitos, hematuria y, posiblemente, escalofríos y fiebre debido a las infecciones... obtenga más información o a la hemorragia por la rotura de un quiste. La piuria es común incluso sin infección bacteriana; por lo tanto, el diagnóstico de las infecciones debe basarse en los resultados del cultivo y los hallazgos clínicos (p. ej., disuria, fiebre, dolor en el costado) así como en un análisis de orina. En un inicio, el nitrógeno ureico y la creatinina en sangre son normales o levemente elevados, pero aumentan con lentitud, en especial en presencia de hipertensión. Rara vez, el hemograma detecta policitemia.

Los pacientes con síntomas de aneurisma cerebral requieren TC de alta resolución o angiorresonancia magnética. Sin embargo, la mayoría de los especialistas no recomienda la búsqueda de rutina de aneurismas cerebrales en pacientes asintomáticos. Un abordaje razonable es rastrear el cuadro en pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante que presentan antecedentes familiares de accidente cerebrovascular hemorrágico Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los... obtenga más información o aneurisma cerebral Hemorragia subaracnoidea La hemorragia subsaracnoidea es un sangrado súbito en el espacio subaracnoideo. La causa más frecuente de un sangrado espontáneo es la rotura de un aneurisma. Los síntomas incluyen la cefalea... obtenga más información .

Las pruebas genéticas para las mutaciones responsables de la poliquistosis renal se reservan para los siguientes casos:

Se recomienda el asesoramiento genético para los parientes en primer grado de los pacientes con poliquistosis autosómica dominante.

Es esencial el control estricto de la hipertensión arterial Tratamiento La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información . Generalmente se utiliza un inhibidor de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) o un bloqueante de los receptores de angiotensina. Además de controlar la presión arterial, estos fármacos ayudan a bloquear la angiotensina y la aldosterona, factores de crecimiento que contribuyen a la cicatrización renal y la pérdida de la función renal. Las infecciones urinarias Introducción a las infecciones urinarias Las infecciones urinarias (IU) pueden dividirse en infecciones del tracto superior, que afectan a los riñones ( pielonefritis), e infecciones del tracto inferior, que involucran a la vejiga... obtenga más información deben tratarse de inmediato. La aspiración percutánea de los quistes puede ayudar a aliviar el dolor intenso debido a hemorragias o compresión, pero no tiene ningún efecto sobre la evolución a largo plazo. La nefrectomía es una opción para aliviar los síntomas más graves debidos al aumento de tamaño masivo del riñón (p. ej., dolor, hematuria) o las infecciones recurrentes.

Los pacientes que desarrollan insuficiencia renal crónica requieren hemodiálisis Hemodiálisis En la hemodiálisis, la sangre del paciente se bombea hacia un dializador que contiene 2 compartimentos líquidos configurados como haces de tubos capilares de fibra huecos, o como hojas paralelas... obtenga más información , diálisis peritoneal Diálisis peritoneal La diálisis peritoneal utiliza el peritoneo como membrana permeable natural a través de la cual pueden equilibrarse el agua y los solutos. En comparación con la hemodiálisis, la diálisis peritoneal... obtenga más información o trasplante de riñón Trasplante de riñón El de riñón es el tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). La indicación primaria para el trasplante de riñón es Enfermedad renal terminal... obtenga más información . La enfermedad renal poliquística autosómica dominante no es recurrente en los injertos.

Las medidas de apoyo incluyen una mayor ingesta de líquidos (especialmente agua) para suprimir la liberación de vasopresina, aunque sea de manera parcial, en pacientes que puedan excretar la carga de forma segura.

El tolvaptán, un antagonista del receptor 2 de la vasopresina, es un fármaco que puede beneficiar a los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante (1, 2 Referencias del tratamiento La enfermedad poliquística renal (o poliquistosis renal) es un trastorno hereditario de formación de quistes que causa el aumento gradual del tamaño de ambos riñones, a veces con progresión... obtenga más información ). El tolvaptán parece enlentecer el incremento del volumen renal y la disminución en la función renal, pero puede tener efectos adversos debido a la diuresis de agua libre (p. ej., sed, polidipsia, poliuria) que pueden dificultar el cumplimiento del tratamiento. Se ha informado que el tolvaptán causa insuficiencia hepática grave y, en consecuencia, está contraindicado en pacientes con deterioro o daño hepático significativo. El tolvaptán puede ser especialmente beneficioso para los pacientes con mayor riesgo de progresión rápida de la enfermedad renal. Se recomienda la consulta de expertos antes de comenzar el tratamiento con tolvaptán debido a sus posibles efectos adversos. El tolvaptán no se ha estudiado en niños y no se recomienda en < 18 años de edad.

En los niños con enfermedad renal poliquística autosómica dominante, el uso precoz de pravastatina puede retardar la progresión de la enfermedad renal estructural (3) Referencias del tratamiento La enfermedad poliquística renal (o poliquistosis renal) es un trastorno hereditario de formación de quistes que causa el aumento gradual del tamaño de ambos riñones, a veces con progresión... obtenga más información .

La insuficiencia renal se ha desarrollado en el 35 al 45% de los pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERPAD) a los 60 años. A los 75 años, entre el 50 y el 75% de los pacientes requiere terapia de reemplazo renal Generalidades sobre la terapia de sustitución renal La terapia de sustitución renal es el reemplazo de la función del riñón en pacientes con insuficiencia renal, y se usa en ocasiones para algunas formas de intoxicación. Las técnicas utilizadas... obtenga más información (diálisis Hemodiálisis En la hemodiálisis, la sangre del paciente se bombea hacia un dializador que contiene 2 compartimentos líquidos configurados como haces de tubos capilares de fibra huecos, o como hojas paralelas... obtenga más información o trasplante Trasplante de riñón El de riñón es el tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). La indicación primaria para el trasplante de riñón es Enfermedad renal terminal... obtenga más información ). En promedio, la tasa de filtración glomerular (TFG) disminuye alrededor de 5 mL/min/año después de la cuarta década de la vida. Los factores que predicen una progresión más rápida a la insuficiencia renal son los siguientes:

Las mediciones del volumen de la vejiga y los riñones predicen el riesgo de progresión a enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información y enfermedad renal terminal, a menudo antes que los cambios en los estudios de laboratorio de rutina. Por ejemplo, el tamaño del quiste y el tamaño renal predicen el riesgo a los 8 años de evolución de la enfermedad renal crónica con más precisión que la edad, el grado de proteinuria, el nitrógeno ureico en suero o la creatinina. El tamaño del riñón es el predictor más importante para la progresión, particularmente el volumen total del riñón > 1500 mL (1) Referencias del pronóstico La enfermedad poliquística renal (o poliquistosis renal) es un trastorno hereditario de formación de quistes que causa el aumento gradual del tamaño de ambos riñones, a veces con progresión... obtenga más información .

La elevación de la hormona fosfatúrica factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) 23 se asoció con un aumento del tamaño del riñón y una tasa anual de disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (eTFG), pero curiosamente no mejoró la predicción del riesgo de progresión de la enfermedad (2) Referencias del pronóstico La enfermedad poliquística renal (o poliquistosis renal) es un trastorno hereditario de formación de quistes que causa el aumento gradual del tamaño de ambos riñones, a veces con progresión... obtenga más información .

La enfermedad poliquística renal autosómica dominante no aumenta el riesgo de cáncer renal, pero si los pacientes afectados desarrollan cáncer es más probable que éste sea bilateral. El cáncer renal rara vez causa la muerte. Los pacientes suelen fallecer por causas cardíacas (a veces valvulares), infección diseminada o rotura de un aneurisma cerebral.