(Véase también Nefropatía diabética Nefropatía diabética En pacientes con diabetes mellitus, tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares)... obtenga más información 
.)
La nefropatía diabética es la causa más común de síndrome nefrótico Generalidades sobre el síndrome nefrótico El síndrome nefrótico se define por la excreción urinaria de > 3 g de proteína por día, debida a un trastorno del glomérulo, más edema e hipoalbuminemia. Es más frecuente en niños y puede... obtenga más información en adultos. La nefropatía diabética también es la causa más común de nefropatía terminal Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información 
en los Estados Unidos, ya que causa hasta el 80% de los casos de esta última. La prevalencia de insuficiencia renal es probablemente del 40% entre pacientes con diabetes mellitus Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información de tipo 1. La prevalencia de insuficiencia renal entre aquellos con diabetes mellitus de tipo 2 suele establecerse entre 20 y 30%, pero esta cifra posiblemente sea baja. La insuficiencia renal es especialmente frecuente en ciertos grupos étnicos, como los negros, los latinos, los polinesios y los indios pima. Otros factores de riesgo incluyen los siguientes:
Duración y grado de la hiperglucemia
Ciertos polimorfismos genéticos que afectan el eje renina-angiotensina-aldosterona
Antecedentes familiares de nefropatía diabética
Variables genéticas (disminución del número de glomérulos)
Como la diabetes tipo 2 suele estar presente varios años antes de ser reconocida, la nefropatía suele desarrollarse < 10 años después deldiagnóstico.
La insuficiencia renal por lo general tarda ≥ 10 años en desarrollarse después de la aparición de la nefropatía.
Fisiopatología
La patogenia comienza con la alteración de los vasos pequeños. La fisiopatología es compleja e involucra la glucosilación de proteínas, la liberación de citocinas influida por hormonas (p. ej., el factor de crecimiento transformante beta), el depósito de matriz mesangial y la alteración de la hemodinamia glomerular. La hiperfiltración, una anomalía funcional temprana, es sólo un predictor relativo del desarrollo de la insuficiencia renal.
La hiperglucemia causa la glucosilación de las proteínas glomerulares, que puede ser responsable de la proliferación de las células mesangiales y de la expansión de la matriz, así como del daño del endotelio vascular. Por lo general, la membrana basal glomerular se engrosa.
Las lesiones de glomeruloesclerosis intercapilar difusa o nodular son distintivas; las áreas de glomerulosclerosis nodular pueden denominarse lesiones de Kimmelstiel-Wilson. Hay una marcada hialinosis de las arteriolas aferente y eferente, así como arterioesclerosis; pueden presentarse fibrosis intersticial y atrofia tubular. Sólo la expansión de la matriz mesangial parece correlacionarse con la progresión a enfermedad renal terminal Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información .
La proliferación de células mesangiales y la expansión de la matriz con daño endotelial se manifiestan aquí como engrosamiento de las membranas basales glomerulares sin depósitos evidentes de inmunocomplejos (tinción de ácido peryódico de Schiff, ×400).
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
La formación de nódulos acelulares dentro de la matriz mesangial es una característica distintiva de la nefropatía diabética (tinción de ácido peryódico de Schiff, ×200).
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
Hialinosis tanto de la arteriola aferente como de la eferente.
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
La nefropatía diabética comienza como una hiperfiltración glomerular (aumento de la tasa de filtración glomerular [TFG]); la TFG se normaliza con la lesión renal Lesión renal aguda La lesión renal aguda es la disminución rápida de la función renal en días o semanas que causa la acumulación de productos nitrogenados en la sangre (azoemia) con o sin reducción de la diuresis... obtenga más información temprana y la hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información 
leve, la cual empeora con el tiempo. Luego aparece microalbuminuria, con excreción urinaria de albúmina en un rango de 30 a 300 mg/día. La albúmina urinaria en estas concentraciones se llama microalbuminuria, porque la detección de proteinuria con tiras reactivas en los análisis de rutina en general requiere > 300 mg de albúmina por día. La microalbuminuria progresa a macroalbuminuria (proteinuria > 300 mg/día en un curso variable), generalmente durante años. El síndrome nefrótico (proteinuria ≥ 3 g/día) precede a la enfermedad renal terminal, en promedio, en 3 a 5 años, pero este período también es muy variable.
Otras anomalías del tracto urinario que frecuentemente aparecen con la nefropatía diabética y que pueden acelerar la declinación de la función renal son la necrosis papilar, la acidosis tubular renal Acidosis tubular renal La acidosis tubular renal (ATR) es la acidosis con alteraciones de los electrolitos debidas a la falla en la excreción de protones (tipo 1), en la reabsorción de bicarbonato (tipo 2) o en la... obtenga más información de tipo IV y las infecciones Introducción a las infecciones urinarias Las infecciones urinarias (IU) pueden dividirse en infecciones del tracto superior, que afectan a los riñones ( pielonefritis), e infecciones del tracto inferior, que involucran a la vejiga... obtenga más información . En la nefropatía diabética, los riñones suelen tener un tamaño normal o aumentado (> 10 a 12 cm de longitud).
Signos y síntomas
La nefropatía diabética es asintomática en las primeras etapas. La microalbuminuria prolongada es el primer signo de alarma. Finalmente aparecen hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información y cierto grado de edema en zonas declive en la mayoría de los pacientes no tratados.
En etapas posteriores, los pacientes pueden presentar signos y síntomas de uremia (p. ej., náuseas, vómitos, anorexia); estos aparecen más temprano (es decir, con tasa de filtración glomerular [TFG] mayor) que en pacientes sin nefropatía diabética, posiblemente debido a que la combinación de lesiones en los órganos terminales debidas a la diabetes (neuropatía) y la insuficiencia renal empeora los síntomas.
Diagnóstico
Cribado anual en todos los pacientes diabéticos con determinación de la relación entre albúmina y creatinina en muestras de orina al azar
Análisis de orina para detectar signos de otros trastornos renales (p. ej., hematuria, cilindros hemáticos)
El diagnóstico se sospecha en pacientes con diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información que tienen proteinuria, especialmente si padecen una retinopatía diabética Retinopatía diabética Las manifestaciones de la retinopatía diabética incluyen microaneurismas, hemorragia intrarretiniana, exudados, edema macular, isquemia macular, neovascularización, hemorragia vítrea y desprendimiento... obtenga más información 
(que indica alteraciones de los vasos pequeños) o factores de riesgo para la nefropatía diabética. Deben considerarse otros trastornos renales si aparece alguno de los siguientes elementos:
Proteinuria marcada con un antecedente de diabetes breve
Ausencia de retinopatía diabética
Aparición rápida de proteinuria grave
Hematuria macroscópica
Cilindros hemáticos
Rápida disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG)
Riñón de tamaño pequeño
Proteínas urinarias
La proteinuria se detecta en los análisis de rutina; si está presente, no es necesario realizar pruebas para la microalbuminuria porque el paciente ya padece una macroalbuminuria que sugiere enfermedad renal de origen diabético. En aquellos que no presentan proteinuria en el análisis de orina, debe calcularse la relación albúmina/creatinina en una muestra de orina de media mañana. Una relación ≥ 30 mg/g (≥ 34 mg/mmol) indica la presencia de una microalbuminuria si aparece al menos en 2 de 3 muestras obtenidas en un período de 3 a 6 meses y no puede explicarse por una infección o ejercicio físico.
Algunos expertos recomiendan que la microalbuminuria se evalúe en una muestra de orina recolectada en 24 horas, pero este abordaje es menos conveniente, y muchos pacientes tienen dificultades para obtener correctamente esta muestra. La relación entre albúmina y creatinina en orina en una muestra al azar sobrestima la microalbuminuria de 24 horas hasta en el 30% de los pacientes de > 65 años debido a la reducción en la producción de creatinina por la menor masa muscular. Pueden obtenerse también resultados inexactos en pacientes con mucha masa muscular o si se realiza un ejercicio físico intenso antes de obtener la muestra.
Para la mayoría de los pacientes diabéticos con proteinuria, el diagnóstico es clínico. La biopsia renal Biopsia renal La biopsia de las vías urinarias requiere un especialista entrenado (nefrólogo, urólogo o radiólogo intervencionista). Las indicaciones para la biopsia diagnóstica incluyen síndrome nefrótico... obtenga más información puede confirmarlo, pero rara vez es necesaria.
Cribado
En los pacientes con diabetes de tipo 1 sin enfermedad renal conocida deben realizarse pruebas de cribado para detectar proteinuria y (si ésta no se halla en los análisis de rutina) para microalbuminuria, comenzando a los 5 años del diagnóstico y luego anualmente.
En los pacientes con diabetes de tipo 2 deben realizarse estos estudios de cribado en el momento del diagnóstico y luego anualmente.
Pronóstico
El pronóstico es bueno para los pacientes que se tratan y se controlan en forma meticulosa. Sin embargo, estos cuidados a menudo son difíciles en la práctica, y la mayoría de los pacientes pierden lentamente la función renal; incluso una prehipertensión (tensión arterial de 120 a 139/80 a 89 mmHg) o la hipertensión de grado 1 (tensión arterial de 140 a 159/90 a 99 mmHg) pueden acelerar la lesión. La enfermedad ateroesclerótica Aterosclerosis La aterosclerosis se caracteriza por la formación de placas en forma de parches (ateromas) en la capa íntima que rodean la luz de arterias de mediano y gran tamaño. Las placas contienen lípidos... obtenga más información 
sistémica (accidente cerebrovascular Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los... obtenga más información 
, infarto de miocardio Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información 
, enfermedad arterial periférica Enfermedad arterial periférica La enfermedad en las arterias periféricas está representada por la aterosclerosis de los miembros (casi siempre inferiores) que produce isquemia. Cuando es leve, puede ser asintomática o provocar... obtenga más información 
) predice un aumento de la mortalidad.
Tratamiento
Mantenimiento de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) ≤ 7,0
Control agresivo de la presión arterial, comenzando con la inhibición de la angiotensina
Control de la glucemia
El tratamiento básico es el control estricto de la glucosa para mantener la concentración de HbA1C ≤ 7,0; el mantenimiento de la euglucemia reduce la microalbuminuria, pero puede no retrasar la progresión de la enfermedad una vez que la nefropatía diabética está bien establecida.
Control de la presión arterial
El control de la glucosa debe estar también acompañado por el control estricto de la presión arterial, por debajo de 130/80 mmHg, aunque algunos autores no recomiendan presión arterial < 140/90 mmHg. Algunos sugieren que la presión arterial debe ser de 110 a 120/65 a 80 mmHg, en especial en pacientes con excreción de proteínas > 1 g/día; sin embargo, otros consideran que valores < 120/85 mmHg se asocian con un aumento de la mortalidad cardiovascular y la insuficiencia cardíaca.
La inhibición de la angiotensina constituye la terapia de primera línea. Así, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRAII) son los antihipertensivos de elección; reducen la tensión arterial y la proteinuria y ralentizan la progresión de la nefropatía diabética. En general, los inhibidores de la ECA son menos costosos, pero los BRAII pueden usarse en su lugar si los primeros causan tos persistente. El tratamiento debe iniciarse cuando se detecta la microalbuminuria, independientemente de si hay hipertensión; algunos especialistas recomiendan administrar los fármacos incluso antes de que aparezcan los signos de enfermedad renal.
La mayoría de los pacientes deben recibir diuréticos además de los inhibidores de angiotensina para alcanzar la presión arterial deseada. La dosis debe disminuirse si aparecen síntomas de hipotensión ortostática o si la creatinina sérica aumenta en más del 30%.
Los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo) también son antiproteinúricos y renoprotectores y pueden usarse si la proteinuria no disminuye significativamente cuando se alcanza la presión arterial deseada, o como alternativa para pacientes con hiperpotasemia Hiperpotasemia La hiperpotasemia es una concentración sérica de potasio > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), en forma habitual generada por una disminución de la excreción renal de potasio o un movimiento anormal... obtenga más información u otras contraindicaciones para los inhibidores de la ECA o BRA.
Por el contrario, los bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridínicos (p. ej., nifedipina, felodipina, amlodipina) no reducen la proteinuria, aunque son útiles como adyuvantes para el control de la presión arterial y pueden ser cardioprotectores en combinación con inhibidores de la ECA. Los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridínicos tienen efectos antiproteinúricos y renoprotectores mayores cuando se usan juntos, y su efecto antiproteinúrico se ve aumentado con la restricción de sodio. Los bloqueantes de canales de calcio no dihidropiridínicos deben utilizarse con precaución en pacientes que reciben beta-bloqueantes, debido a la posibilidad de empeorar la bradicardia.
Dislipidemia
La dislipidemia también debe tratarse.
Las estatinas deben utilizarse como terapia de primera línea para el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con nefropatía diabética, ya que reducen la mortalidad por causas cardiovasculares y la proteinuria.
Otros tratamientos
La restricción de proteínas en la dieta produce resultados mixtos. La American Diabetes Association recomienda que las personas con diabetes y nefropatía franca reciban sólo 0,8 a 1,2 g de proteína/kg/día. No se recomienda una restricción proteica significativa.
Suplementos de vitamina D, típicamente con colecalciferol (vitamina D3).
El bicarbonato de sodio, que se administra para mantener una concentración de bicarbonato sérico > 22 mEq/L (22 mmol/L), puede retardar la progresión de la enfermedad en pacientes con enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información y acidosis metabólica Acidosis metabólica La acidosis metabólica es la reducción primaria de la concentración de bicarbonato (HCO3−), típicamente con descenso compensador de la presión parcial de dióxido de carbono (Pco2)... obtenga más información .
Los tratamientos para el edema pueden incluir los siguientes:
Restricción de sodio en la dieta (p. ej., < 2 g/día)
Restricción de líquidos
Diuréticos de asa, según sea necesario, con ajuste cuidadoso para evitar la hipovolemia
Trasplante de riñón
El trasplante renal Trasplante de riñón El de riñón es el tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). La indicación primaria para el trasplante de riñón es Enfermedad renal terminal... obtenga más información con o sin trasplante simultáneo o posterior de páncreas Trasplante de páncreas El trasplante de páncreas es una forma de aporte de células beta pancreáticas que puede normalizar la glucemia en los pacientes diabéticos. (Véase también Generalidades sobre el trasplante)... obtenga más información es una opción para los pacientes con enfermedad renal terminal Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información . La tasa de supervivencia a 5 años de aquellos con diabetes de tipo 2 que reciben un trasplante de riñón es de casi el 60%, en comparación con el 2% para los dependientes de diálisis que no reciben un trasplante (auque esta estadística probablemente represente un sesgo de selección importante). La tasa de supervivencia del injerto renal es > 85% a los 2 años.
Conceptos clave
La nefropatía diabética es muy común, es asintomática hasta etapas avanzadas y debe considerarse en todos los pacientes con diabetes.
Controlar periódicamente a todos los pacientes diabéticos con análisis de orina y, en ausencia de proteinuria, con la relación albúmina/creatinina en una muestra de orina de media mañana.
Tratar agresivamente la hipertensión, generalmente comenzando con la inhibición de la angiotensina.
Controlar la glucemia para mantener la HbA1C en ≤ 7,0.
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
American Diabetes Association: información sobre la diabetes, desde la evaluación del riesgo hasta la defensa de una atención sanitaria adecuada y asequible para todos los individuos en riesgo de diabetes.
