Dolor escrotal

La anamnesis de la enfermedad actual debe determinarse la ubicación del dolor (uni o bilateral), la forma de aparición (aguda o subaguda) y su duración. Los síntomas asociados importantes son la fiebre, la disuria, las secreciones peneanas y la presencia de masas escrotales. Es preciso indagar a los pacientes sobre los sucesos previos, como lesiones, esfuerzos y levantamiento de pesos y contactos sexuales.

Revisión por aparatos y sistemas debe buscar los síntomas de los posibles trastornos causales, como erupciones purpúricas, dolor abdominal y artralgias (vasculitis asociada con inmunoglobulina A o púrpura de Schönlein-Henoch) masas escrotales intermitentes o hinchazón de la ingle (hernia inguinal), fiebre y hinchazón de las glándulas parótidas (orquitis por parotiditis) y dolor lumbar o hematuria (cálculos renales).

Antecedentes personales deben identificarse trastornos conocidos que puedan causar dolor referido, como hernias, aneurismas aórticos abdominales, cálculos renales y factores de riesgo para enfermedades graves, como diabetes o enfermedad vascular periférica (gangrena de Fournier).

El examen físico comienza con el control de las constantes vitales y una evaluación de la gravedad del dolor. El examen debe enfocarse en el abdomen, la región inguinal y los genitales.

El abdomen se evalúa para detectar dolor a la palpación y masas (incluso distensión de la vejiga). Los flancos se percuten para detectar sensibilidad en el ángulo costovertebral.

El examen inguinal y genital debe realizarse con el paciente de pie. La zona inguinal se inspecciona y se palpa para detectar adenopatías, hinchazón o eritema. El examen del pene debe notar ulceraciones, secreciones uretrales y la presencia de adornos metálicos (piercings) y tatuajes (fuentes de infecciones bacterianas). La evaluación del escroto debe notar cualquier asimetría, hinchazó, eritema o decoloración y la posición de los testículos (horizontal o vertical, alta o baja). Debe controlarse el reflejo cremastérico en forma bilateral. Los testículos, epidídimos y cordones espermáticos deben palparse para detectar hinchazón y sensibilidad al tacto. Si hay edema, la zona debe transiluminarse para determinar si su origen es quístico o sólido.

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

• Aparición abrupta del dolor, excesivo dolor a la palpación y testículo elevado y desplazado horizontalmente (torsión testicular)

• Masa inguinal o escrotal no reducible con dolor intenso, vómitos y estreñimiento (hernia incarcerada)

• Eritema en el escroto o el periné, lesiones cutáneas necróticas o ampollosas y aspecto tóxico (gangrena de Fournier)

• Aparición abrupta del dolor, hipotensión, pulso débil, palidez, mareos y confusión (rotura de aneurisma de la aorta abdominal)

El objetivo es distinguir las causas que requieren tratamiento inmediato de las que no lo requieren. Los hallazgos clínicos brindan indicios importantes (véase tabla Algunas causas de dolor escrotal).

Las lesiones aórticas graves y la gangrena de Fournier aparecen principalmente en pacientes > 50 años; los otros cuadros que requieren tratamiento inmediato se presentan a cualquier edad. Sin embargo, la torsión testicular es más frecuente en neonatos y púberes, la torsión del apéndice testicular es más común en púberes (7 a 14 años) y la epididimitis, en adolescentes y adultos.

La aparición abrupta de un dolor intenso indica una torsión testicular o un cálculo renal. El dolor causado por una epididimitis, una hernia incarcerada o una apendicitis es de aparición más gradual. Los pacientes con torsión del apéndice testicular manifiestan un dolor moderado que se desarrolla a lo largo de varios días; este dolor se localiza en el polo superior del testículo. El dolor bilateral sugiere una posible infección (p. ej., orquitis, en especial si además hay fiebre y síntomas virales) o una causa referida. El dolor lumbar que se irradia hacia el escroto es sugestivo de litiasis renal o, en hombres > 55 años, de aneurisma de la aorta abdominal.

Los hallazgos normales en la exploración del escroto y el periné indican que se trata de un dolor referido. Debe prestarse atención a los trastornos extraescrotales, en especial apendicitis, litiasis renal y, en pacientes > 55 años, aneurisma de la aorta abdominal.

Los hallazgos anormales en el examen del escroto y el periné a menudo indican la posible causa. A veces, en el inicio de un cuadro de epididimitis, la sensibilidad a la palpación y la induración pueden localizarse en el epidídimo; en el inicio de una torsión, el testículo puede verse claramente elevado, en posición horizontal y sin que el epidídimo muestre una sensibilidad especial a la palpación. Sin embargo, con frecuencia testículo y epidídimo presentan hinchazón y dolor al tacto, hay edema del escroto y no es posible diferenciar una epididimitis de una torsión mediante la palpación. En la torsión el reflejo cremastérico está ausente, al igual que los signos de infección de transmisión sexual (p. ej., una secreción uretral purulenta); la presencia de ambos hallazgos indica que es muy posible una epididimitis.

A veces puede palparse en el conducto inguinal una masa escrotal causada por una hernia; en otros casos, la hernia puede ser difícil de distinguir de una hinchazón testicular.

Un eritema del escroto con dolor y sin sensibilidad a la palpación en los testículos o los epidídimos debe hacer sospechar una infección, ya sea celulitis o una gangrena de Fournier incipiente.

Una erupción vasculítica con dolor abdominal y artralgias puede deberse a un síndrome de vasculitis sistémica, como la vasculitis asociada con inmunoglobulina A o la poliarteritis nudosa.

Es habitual que se realicen varias pruebas.

• Análisis de orina y urocultivo (todos los pacientes)

• Pruebas para infecciones de transmisión sexual (pacientes con análisis de orina positivo, secreciones o disuria)

• Ecografía Doppler color para descartar una torsión (cuando no hay otra causa clara)

• Otros estudios según indiquen los signos y síntomas (véase tabla Algunas causas de dolor escrotal)

El análisis de orina y el urocultivo son necesarios siempre. Los signos de infección urinaria (p. ej., piuria, bacteriuria) indican epididimitis. Los pacientes con hallazgos que indiquen infección y todos aquellos con secreciones uretrales o disuria deben someterse a pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual, así como de otras causas bacterianas de infección urinaria.

Es crítico el diagnóstico a tiempo de la torsión testicular. Si los signos indican que se trata probablemente de una torsión, es preferible una exploración quirúrgica inmediata en lugar de más estudios. Si los hallazgos son equívocos y no hay una causa clara para el dolor agudo, se realiza una ecografía Doppler color. Si no se dispone de esta herramienta, puede realizarse una gammagrafía, aunque es menos sensible y específica.