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Leishmaniose

Par

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Dernière révision totale déc. 2020| Dernière modification du contenu déc. 2020
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La leishmaniose est provoquée par au moins 20 espèces de Leishmania. Le terme leishmaniose désigne plusieurs troubles qui affectent la peau, les muqueuses du nez, de la bouche ou de la gorge, ou les organes internes comme le foie, la rate et la moelle osseuse.

  • Les protozoaires Leishmania sont généralement transmis par la piqûre d’un phlébotome infecté.

  • La personne atteinte peut présenter des symptômes légers ou ne présenter aucun symptôme, ou bien développer des lésions cutanées (leishmaniose cutanée) ou des plaies dans le nez, la bouche ou la gorge qui peuvent conduire à une défiguration sévère (leishmaniose muqueuse), sinon, elle peut présenter une fièvre, une perte de poids, une fatigue et une hypertrophie de la rate et du foie (leishmaniose viscérale).

  • Le diagnostic repose sur l’examen d’échantillons de tissus infectés ou sur des analyses de sang.

  • L’utilisation de répulsifs, de moustiquaires et le traitement des vêtements par des insecticides sont des mesures utilisées pour se préserver de la piqûre des phlébotomes.

  • Les médicaments utilisés pour traiter l’infection dépendent de la forme clinique de la leishmaniose, de l’état du système immunitaire de la personne, de l’espèce de Leishmania responsable de l’infection et de l’endroit où a été contractée l’infection.

La leishmaniose se développe dans des régions dispersées dans le monde.

Mode de transmission de la leishmaniose

Des insectes minuscules, les phlébotomes, transmettent la Leishmania lorsqu’ils piquent l’homme ou des animaux comme des chiens ou des rongeurs. Dans de rares cas, l’infection peut être transmise par une transfusion sanguine, par l’intermédiaire d’une injection réalisée avec une aiguille précédemment utilisée chez une personne infectée, de la mère à l’enfant avant ou pendant la naissance, ou très rarement, par contact sexuel ou en cas de blessure accidentelle par aiguille.

Formes cliniques de la leishmaniose

La leishmaniose produit un spectre clinique. Il existe trois formes majeures. Chacune affecte une partie différente de l’organisme. Lorsque les protozoaires ont pénétré dans l’organisme via une piqûre dans la peau, ils peuvent rester dans la peau ou se propager dans les muqueuses du nez, de la bouche et de la gorge ou dans des organes internes, notamment la moelle osseuse, le foie et la rate.

  • La leishmaniose cutanée affecte la peau. Elle sévit en Europe du Sud, en Asie, en Afrique, au Mexique, en Amérique centrale et du Sud. Des épidémies de leishmaniose sont apparues parmi les militaires américains s’entraînant au Panama ou basés en Irak ou en Afghanistan. Parfois, les personnes voyageant dans les régions où sévit la maladie peuvent être contaminées.

  • La leishmaniose muqueuse affecte les muqueuses du nez et de la bouche, provoque des plaies et détruit le tissu. Cette forme commence par une ulcération cutanée. Les parasites se propagent de la peau vers les muqueuses en passant par les vaisseaux lymphatiques et sanguins. Des symptômes de leishmaniose muqueuse peuvent se développer pendant que la lésion cutanée est présente ou des mois ou années après la cicatrisation de la plaie.

  • La leishmaniose viscérale (kala-azar) affecte les organes internes, en particulier la moelle osseuse, les ganglions lymphatiques, le foie et la rate. Elle sévit en Inde, en Afrique (en particulier au Soudan et au Kenya), en Asie centrale, sur le pourtour du bassin méditerranéen, en Amérique centrale et en Amérique du Sud, et rarement en Chine. Les parasites migrent de la peau vers les ganglions lymphatiques, la rate, le foie et la moelle osseuse. Toutes les personnes infectées ne développent pas des symptômes. Les enfants sont plus susceptibles de présenter des symptômes que les adultes dans de nombreuses régions, et il est plus probable que la maladie progresse chez les personnes immunodéprimées Présentation des déficits immunitaires Les déficits immunitaires sont caractérisés par un dysfonctionnement du système immunitaire, engendrant des infections qui se développent et récidivent plus fréquemment, qui sont plus sévères... en apprendre davantage , en particulier les personnes atteintes du SIDA, que chez les personnes ayant un système immunitaire normal.

Symptômes de la leishmaniose

Au cours de la leishmaniose cutanée, le premier symptôme est souvent l’apparition d’un nodule bien défini au niveau de la piqûre du phlébotome. Il apparaît généralement après quelques semaines ou quelques mois et renferme des parasites à l’intérieur des globules blancs dits macrophages. Au fur et à mesure que la maladie progresse, un grand nombre de nodules peuvent apparaître à proximité du nodule initial. Le nodule initial augmente lentement de volume et se transforme souvent en une plaie ouverte qui peut suinter ou former une cicatrice. Les plaies sont généralement indolores et ne provoquent aucun autre symptôme, sauf si une infection bactérienne secondaire, caractérisée par une rougeur dans les zones de peau adjacentes, une douleur et parfois une fièvre, se développe au niveau des plaies. Les plaies guérissent spontanément au bout de plusieurs mois, mais elles peuvent persister pendant plus d’un an. Elles laissent des cicatrices permanentes similaires à celles des brûlures. Dans de rares cas, des ulcérations de la peau apparaissent sur tout le corps. Lorsque cela se produit, la personne est dépistée pour l’infection par le VIH Diagnostic L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est une infection virale qui détruit progressivement certains globules blancs et peut aboutir au syndrome de l’immunodéficience acquise... en apprendre davantage Diagnostic et d’autres causes d’un système immunitaire affaibli.

En cas de leishmaniose muqueuse, les symptômes commencent par une ulcération cutanée qui guérit spontanément. Des ulcérations et une destruction tissulaire peuvent apparaître sur les muqueuses à l’intérieur du nez, de la bouche, ou de la gorge tandis que l’ulcération cutanée est présente, ou des mois à des années après la guérison. Le premier signe peut être le nez bouché, un écoulement nasal ou des saignements de nez. Au fil du temps, les personnes peuvent être sévèrement défigurées.

La leishmaniose viscérale peut apparaître brutalement, mais elle se développe généralement progressivement en quelques semaines ou mois après la piqûre du phlébotome responsable de l’infection. Les personnes peuvent être atteintes d’accès de fièvre. Ils peuvent perdre du poids, avoir une diarrhée et sont généralement très fatigués. Une augmentation de volume du foie, de la rate et parfois des ganglions peut être observée. Le nombre des cellules sanguines diminue, ce qui provoque une anémie et augmente la sensibilité des personnes aux infections. Sans traitement, la leishmaniose viscérale peut être mortelle.

Les personnes qui répondent au traitement et celles qui sont infectées mais sont asymptomatiques sont peu susceptibles de présenter des symptômes ultérieurement, à moins que leur système immunitaire soit affaibli (par exemple, par le SIDA ou par des médicaments utilisés pour inhiber le système immunitaire, comme ceux utilisés pour prévenir le rejet d’une greffe).

Après le traitement de la leishmaniose viscérale, des plaques ou nodules peuvent apparaître sur la peau alors que les autres symptômes de leishmaniose viscérale disparaissent. Lorsque des phlébotomes piquent des personnes présentant ces zones de peau anormale, les insectes sont infectés et peuvent propager l’infection. L’apparition et la durée de ces plaques et nodules dépendent de l’endroit où ont été infectées les personnes :

  • Soudan (au sud du Sahara) en Afrique : les plaques et nodules perdurent généralement quelques mois à un an.

  • Inde et pays voisins : les plaques et nodules peuvent perdurer des années.

  • Europe du Sud, Afrique du Nord, Moyen-Orient et Amérique latine : aucune plaque ni nodule n’apparaît sur la peau après le traitement de la leishmaniose viscérale.

Chez les personnes atteintes du SIDA, la leishmaniose viscérale récidive souvent, et la leishmaniose cutanée peut produire des ulcérations sur l’ensemble du corps.

Diagnostic de la leishmaniose

  • Examen microscopique et mise en culture de Leishmania et analyses du matériel génétique (ADN) dans des échantillons de tissu infecté

  • Analyses de sang à la recherche de la leishmaniose viscérale

Les médecins diagnostiquent la leishmaniose en prélevant des échantillons du tissu infecté chez les personnes présentant des lésions cutanées et pouvant présenter une leishmaniose cutanée, ou en prélevant des échantillons de sang, de moelle osseuse, de foie ou de rate chez les personnes pouvant présenter une leishmaniose viscérale. Il faut procéder à un examen microscopique, à une mise en culture et à des analyses à la recherche du matériel génétique (ADN) de Leishmania afin de déterminer si les échantillons contiennent Leishmania.

La pose du diagnostic de leishmaniose viscérale peut parfois être facilitée par des analyses de sang visant à détecter les anticorps contre Leishmania. (Les anticorps Anticorps L’une des lignes de défense de l’organisme (système immunitaire) implique les globules blancs (leucocytes) qui circulent dans le sang et les tissus, à la recherche de micro-organismes et autres... en apprendre davantage Anticorps sont des protéines produites par le système immunitaire qui participent à la défense de l’organisme contre les attaques, y compris celle des parasites.) Cependant, les résultats des tests de détection d’anticorps peuvent être négatifs, en particulier chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli, par exemple chez celles atteintes du SIDA. Les analyses de sang de détection d’anticorps ne sont pas utiles pour diagnostiquer un cas de leishmaniose cutanée.

Prévention de la leishmaniose

La prévention de la leishmaniose commence par des mesures de protection contre les piqûres de phlébotome.

Pour les personnes qui voyagent ou résident dans les régions où l’infection est endémique, les mesures suivantes peuvent être utiles :

  • Utilisation d’insecticides répulsifs contenant du DEET (diéthyltoluamide) sur la peau exposée

  • Utilisation de moustiquaires aux fenêtres, au-dessus des lits, et port de vêtements traités avec des insecticides comme la perméthrine

  • Porter des hauts à manches longues, des pantalons longs et des chaussettes

  • Éviter les activités extérieures du crépuscule à l’aube, lorsque les phlébotomes sont le plus actifs

Traitement de la leishmaniose

  • Divers médicaments, en fonction de plusieurs facteurs

  • Si la leishmaniose muqueuse est responsable d’une défiguration, chirurgie réparatrice après réussite du traitement médicamenteux

Il est recommandé de consulter un spécialiste pour le traitement de la leishmaniose. Les médecins tiennent compte des facteurs suivants lorsqu’ils choisissent un médicament pour traiter la leishmaniose :

  • La forme de la maladie (cutanée, muqueuse ou viscérale)

  • L’espèce Leishmania en cause

  • La région du monde où la personne a contracté l’infection

  • La probabilité que l’espèce de Leishmania soit sensible au traitement

  • L’état du système immunitaire de la personne

  • La voie d’administration des médicaments et les effets secondaires potentiels

Les médicaments utilisés pour traiter la leishmaniose incluent :

  • Amphotéricine B liposomale (également utilisée pour traiter les infections fongiques)

  • Miltéfosine

  • Amphotéricine B désoxycholate (également utilisée pour traiter les infections fongiques)

  • Stibogluconate de sodium et méglumine antimoniate

  • Fluconazole ou médicaments apparentés (utilisés pour traiter les infections fongiques)

L’amphotéricine B liposomale est le médicament le plus susceptible d’être efficace, mais les effets secondaires potentiels sont nombreux, elle doit être administrée directement dans une veine (voie intraveineuse) et elle est onéreuse. L’amphotéricine B désoxycholate est une alternative, mais les effets secondaires sont plus sévères qu’avec l’amphotéricine B liposomale.

La miltéfosine a l’avantage d’être prise par voie orale, mais elle ne peut pas être administrée aux femmes enceintes, car elle peut entraîner des malformations congénitales. Les femmes en âge de procréer qui prennent de la miltéfosine doivent utiliser des mesures contraceptives efficaces.

Le stibogluconate de sodium et la méglumine antimoniate peuvent affecter le cœur et les autres organes. La sévérité des effets secondaires augmente avec l’âge. Une résistance a été rapportée dans de nombreuses régions du monde. Aux États-Unis, le stibogluconate de sodium n’est disponible qu’auprès des Centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies (Centers for Disease Control and Prevention).

Le fluconazole et les médicaments antifongiques apparentés administrés par voie orale peuvent être efficaces dans certains cas de leishmaniose cutanée. Ils ne sont pas utilisés pour la leishmaniose muqueuse ou viscérale.

Leishmaniose cutanée

Pour les petites ulcérations sans complication dues à une espèce de Leishmania qui n’entraîne pas de leishmaniose muqueuse, les options thérapeutiques comprennent :

  • Application de cryothérapie (congélation) ou de traitement par la chaleur sur les plaies

  • Pommade à base de paromomycine (amœbicide) appliquée localement sur les plaies (non disponible aux États-Unis)

  • Stibogluconate de sodium injecté dans les plaies (non disponible aux États-Unis)

  • Un médicament leishmanicide

La cryothérapie peut être douloureuse et est limitée aux petites lésions. Le traitement par la chaleur nécessite un dispositif de traitement spécial et n’est pas très répandu. La pommade à base de paromomycine et le stibogluconate de sodium en injection dans la plaie ne sont pas disponibles aux États-Unis. Si une plaie a commencé à guérir spontanément, les médecins peuvent l’observer plutôt que la traiter, à condition que la plaie soit causée par une espèce de Leishmania qui n’est pas associée à la leishmaniose muqueuse. Si elle continue à cicatriser, aucun traitement n’est nécessaire.

Un traitement avec un médicament leishmanicide est utilisé

  • En cas d’ulcérations étendues, multiples ou potentiellement défigurantes

  • Lorsqu’un traitement local n’est pas disponible ou n’est pas efficace

  • Pour les plaies dues à Leishmania braziliensis ou des espèces apparentées en Amérique latine qui provoquent une leishmaniose muqueuse

  • Chez les personnes immunodéprimées

Parmi les médicaments leishmanicides, l’amphotéricine B liposomale ou la miltéfosine sont les plus susceptibles d’être efficaces contre la leishmaniose cutanée.

Lorsqu’une lésion cutanée de leishmaniose contracte une infection secondaire par des bactéries, un antibiotique efficace pour le traitement des infections cutanées et des tissus mous est utilisé.

Leishmaniose muqueuse

Médicaments privilégiés :

  • Miltéfosine

  • Amphotéricine B liposomale

La miltéfosine par voie orale ou l’amphotéricine B liposomale par voie intraveineuse sont utilisées. Le stibogluconate de sodium ou la méglumine antimoniate sont des alternatives pour les personnes infectées dans des régions où aucune résistance n’a été rapportée.

Une chirurgie reconstructrice peut être nécessaire si le nez ou le visage sont défigurés, mais il faudra attendre 12 mois après le traitement afin d’éviter de perdre une greffe de peau en cas de rechute.

Leishmaniose viscérale

Médicaments privilégiés :

  • Amphotéricine B liposomale

  • Sinon, miltéfosine

La leishmaniose viscérale est une maladie potentiellement mortelle, et l’amphotéricine B liposomale est le médicament à privilégier. La miltéfosine s’est avérée efficace dans le traitement de la leishmaniose viscérale en Inde et dans les pays voisins, mais des signes précoces de résistance ont été signalés dans ces pays.

Le stibogluconate de sodium ou la méglumine antimoniate, tous deux des médicaments contenant de l’antimoine, étaient autrefois le traitement de choix pour la leishmaniose viscérale, mais la résistance à ces médicaments est désormais très répandue en Inde et dans d’autres pays, et les effets secondaires sont préoccupants. Ils demeurent des alternatives dans les régions d’Amérique latine et d’Afrique où la résistance n’est pas encore un problème.

Il peut être nécessaire d’avoir recours à des mesures de soutien, comme une nutrition adéquate, des transfusions sanguines ou des antibiotiques pour traiter les infections bactériennes concomitantes, en plus du traitement leishmanicide.

Pour les personnes atteintes du SIDA

Informations supplémentaires sur la leishmaniose

  • Centers for Disease Control and Prevention (Centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies) : Leishmaniose

Médicaments mentionnés dans cet article

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DIFLUCAN
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