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Cancer du sein

Par

Mary Ann Kosir

, MD, Wayne State University School of Medicine

Dernière révision totale oct. 2019| Dernière modification du contenu oct. 2019
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Les faits en bref
REMARQUE : Il s’agit de la version grand public. MÉDECINS : Cliquez ici pour la version professionnelle
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Un cancer du sein se développe lorsque des cellules du sein deviennent anormales et se divisent de façon incontrôlable. Le cancer du sein commence généralement dans les glandes qui produisent le lait (lobules) ou les canaux qui transportent le lait depuis ces glandes vers le mamelon.

  • Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme et la deuxième cause de décès parmi tous les cancers.

  • Généralement, le premier symptôme est un nodule indolore, que la femme détecte elle-même.

  • Les recommandations en termes de dépistage du cancer du sein varient. Elles comprennent des mammographies régulières, l’examen des seins par le médecin et l’autopalpation des seins.

  • Si un nodule solide est détecté, le médecin prélève un échantillon de tissu à l’aide d’une aiguille creuse ou en réalisant une incision et en excisant tout ou partie du nodule, puis il examine le tissu au microscope (biopsie).

  • Le cancer du sein nécessite presque toujours un acte chirurgical, parfois associé à une radiothérapie, une chimiothérapie, d’autres médicaments ou une combinaison de ces traitements.

  • Le résultat est difficile à prédire et dépend en partie des caractéristiques et de l’étendue du cancer.

Les maladies du sein peuvent être de nature non cancéreuse (bénigne) ou cancéreuse (maligne). Dans la grande majorité des cas, il s’agit de maladies bénignes et non potentiellement mortelles, qui, souvent, ne nécessitent aucun traitement. En revanche, le cancer du sein peut signifier une mastectomie (ablation de toute la glande mammaire et de son revêtement cutané), voire une évolution fatale. C’est la raison pour laquelle, le cancer du sein est si redouté par de nombreuses femmes. Cependant, ce risque potentiel peut souvent être détecté précocement, dès lors que sont réalisés régulièrement une autopalpation des seins, des examens cliniques et des mammographies. Pour réussir à traiter un cancer du sein, il peut être essentiel de le détecter tôt.

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme et, parmi tous les types de cancers, représente la première cause de décès chez les femmes d’origine hispanique et la deuxième cause de décès chez les femmes d’autres origines ethniques (après le cancer du poumon). Les experts ont formulé les prévisions suivantes pour l’année 2019 aux États-Unis :

Les cancers du sein chez l’homme représentent près de 1 % des cancers du sein.

Ce cancer est redouté par de nombreuses femmes, en partie du fait de sa fréquence. Cependant, l’appréhension résulte, au moins partiellement, d’une méconnaissance de la maladie. Par exemple, l’allégation selon laquelle « une femme sur huit est atteinte d’un cancer du sein » est erronée. Cette fréquence est estimée sur la base d’une durée de vie de 95 ans. Cela signifie que, théoriquement, une femme sur huit avec une espérance de vie de 95 ans ou davantage développera un cancer du sein. Cependant, une femme de 40 ans a environ une chance sur 70 seulement de développer un cancer du sein dans les 10 ans à venir. Mais au fil des ans, le risque augmente.

Tableau
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Quel est le risque de cancer du sein ?

Âge (années)

Risque (%) dans 10 ans

Risque (%) dans 20 ans

Risque (%) dans 30 ans

30

0,5

2,0

4,3

40

1,5

3,8

7,1

50

2,4

5,7

9,1

60

3,5

7,1

9,2

70

4,1

6,4

Source : site Internet seer.cancer.gov. Consulté le 16/10/2019.

Facteurs de risque du cancer du sein

Différents facteurs influencent le risque de développer un cancer du sein. Ainsi, pour certaines femmes, ce risque est notablement supérieur ou inférieur par rapport à la moyenne. La plupart des facteurs de risque, comme l’âge et certains gènes anormaux, ne peuvent pas être modifiés. Cependant, une activité physique régulière, en particulier au cours de l’adolescence et chez l’adulte jeune, peut réduire le risque de développer un cancer du sein.

Plutôt que de vouloir modifier les facteurs de risque, il est bien plus important de se montrer vigilant vis-à-vis d’un dépistage de ce cancer afin d’établir un diagnostic et de débuter précocement un traitement au stade où ce cancer a les plus fortes chances de guérison. La détection d’un cancer du sein à un stade précoce est d’autant plus élevée que des mammographies sont réalisées. L’autopalpation des seins régulière est également recommandée par certains médecins, bien qu’il n’ait pas été prouvé que cela réduit le risque de mourir du cancer du sein.

Âge

Le vieillissement est le facteur de risque le plus important de cancer du sein. La majorité des cancers du sein surviennent chez les femmes de plus de 50 ans. Le risque est le plus élevé après 75 ans.

Antécédents de cancer du sein

Le fait d’avoir déjà eu un cancer du sein augmente le risque de cancer du sein. Après l’ablation du sein malade, le risque de développer une tumeur de l’autre sein est de 0,5 à 1,0 % par an.

Antécédents familiaux de cancer du sein

Un cancer du sein chez un parent au premier degré (mère, sœur ou fille) augmente le risque de 2 à 3 fois, mais chez un parent plus éloigné (grand-mère, tante ou cousine), le risque n’augmente que légèrement. La présence de cancers du sein chez deux ou plusieurs parents au premier degré augmente le risque de 5 à 6 fois.

Mutation génétique dans le cancer du sein

Des mutations de deux gènes distincts ont été identifiées pour le cancer du sein (BRCA1 et BRCA2). Moins de 1 % des femmes en sont porteuses. Environ 5 à 10 % des femmes atteintes d’un cancer du sein présentent l’une de ces mutations génétiques. Si une femme présente l’une de ces mutations, le risque de cancer du sein est élevé, avec une probabilité possiblement comprise entre 46 et 72 % au cours de sa vie. Cependant, en cas de survenue de cancer du sein, la probabilité de décès n’est pas nécessairement plus élevée que dans les autres cancers du sein.

Ces mutations sont plus courantes chez les femmes juives ashkénazes.

La probabilité d’avoir l’une de ces mutations est plus élevée s’il y a au moins deux antécédents familiaux proches de cancer du sein ou de l’ovaire. C’est pour cette raison que le dépistage systématique de ces mutations ne paraît nécessaire qu’en cas d’antécédents familiaux de ce type.

Le risque de cancer de l’ovaire est également plus élevé en présence de l’une de ces mutations génétiques.

Le risque de cancer du sein est accru chez les hommes porteurs de la mutation du gène BRCA2.

Les femmes porteuses de l’une de ces mutations peuvent devoir être dépistées plus fréquemment pour le cancer du sein. Elles peuvent également essayer de prévenir le développement du cancer avec du tamoxifène ou du raloxifène (semblable au tamoxifène) ou parfois en ayant recours à une double mastectomie (excision des deux seins).

Le saviez-vous ?

  • Moins de 1 % des femmes sont porteuses des mutations génétiques du cancer du sein.

Certains changements bénins au niveau des seins

Certains changements au niveau des seins semblent majorer le risque de cancer du sein. À savoir :

  • Changements au niveau du sein qui ont nécessité une biopsie pour exclure la possibilité d’un cancer

  • Pathologies qui altèrent la structure du tissu mammaire, augmentent le nombre de cellules ou entraînent l’apparition de nodules ou d’autres anomalies dans le tissu mammaire, telles que le fibroadénome complexe, l’hyperplasie (augmentation anormale de la croissance des tissus), l’hyperplasie atypique (hyperplasie avec une structure tissulaire anormale) des canaux ou des glandes lactifères, adénose sclérosante (augmentation de la croissance des tissus dans les glandes lactifères) ou papillome (tumeur non cancéreuse avec des projections en forme de doigts)

  • Tissu mammaire dense, visible lors d’une mammographie

Le tissu mammaire dense complique également l’identification du cancer du sein.

Chez les femmes présentant ces changements, le risque de cancer du sein n’est que légèrement accru si la biopsie ne montre pas de structure tissulaire anormale et si elles n’ont pas d’antécédents familiaux de cancer du sein.

Âge de la puberté, de la première grossesse et de la ménopause

Plus la première menstruation est précoce (surtout avant 12 ans), plus le risque de cancer du sein est élevé.

Plus la ménopause et la première grossesse sont tardives, plus le risque est élevé. Ne jamais avoir eu d’enfant augmente le risque de cancer du sein. Cependant, les femmes dont la première grossesse a eu lieu après 30 ans présentent un risque plus élevé que celles qui n’ont jamais eu d’enfant.

Ces facteurs augmenteraient le risque parce qu’ils impliquent une plus longue exposition aux œstrogènes qui stimulent le développement de certains cancers. (La grossesse, bien qu’elle induise des taux élevés d’ œstrogènes, diminue le risque de cancer du sein.)

Contraceptifs oraux ou traitement hormonal

La prise de contraceptifs oraux à long terme augmente le risque de développer un cancer du sein ultérieurement, mais très légèrement. Une fois que les femmes arrêtent de prendre des contraceptifs, le risque diminue progressivement pendant 10 ans pour redevenir identique à celui des autres femmes du même âge.

Après la ménopause, un traitement associant une combinaison d’hormones (œstrogènes avec un progestatif) pendant plusieurs années augmente le risque de cancer du sein. La prise d’œstrogènes seuls ne semble pas augmenter le risque de cancer du sein.

Régime alimentaire et obésité

Le régime alimentaire peut contribuer au développement ou à la croissance des cancers du sein, mais il n’existe pas suffisamment de preuves des effets d’un régime en particulier (par exemple le régime riche en graisses ; voir aussi Alimentation et cancer).

Le risque de cancer du sein est quelque peu accru chez les femmes obèses ménopausées. Les cellules adipeuses produisent des œstrogènes, ce qui pourrait contribuer à majorer le risque. Cependant, il n’existe aucune preuve selon laquelle un régime riche en graisses contribuerait au développement du cancer du sein ou un changement de régime alimentaire réduirait le risque. Certaines études indiquent que les femmes obèses qui ont des règles courent un moindre risque de développer cette maladie.

Des recherches sur les liens entre l’obésité et le cancer sont en cours (voir également the National Cancer Institute: Uncovering the Mechanisms Linking Obesity and Cancer Risk).

Mode de vie

En revanche, le risque de cancer du sein pourrait augmenter en cas de consommation régulière de boissons alcoolisées et de tabagisme. Les spécialistes recommandent aux femmes de limiter leur consommation à une boisson alcoolisée par jour. Un verre est équivalent à environ 35 cl de bière, 15 cl de vin, ou 4 cl d’alcools forts, comme le whisky.

Exposition aux radiations

L’exposition aux radiations (telles que la radiothérapie pour cancer ou une exposition importante aux rayons X) avant l’âge de 30 ans augmente le risque.

Types de cancer du sein

Les cancers du sein sont généralement classés selon les critères suivants :

  • Le type de tissu dans lequel se développe le cancer

  • L’étendue de la propagation du cancer

  • Le type de récepteurs tumoraux présent sur les cellules cancéreuses

Type de tissu

Il existe de nombreux types de tissu différents dans le sein. Un cancer peut se développer dans la plupart de ces tissus. À savoir :

  • Canaux lactifères (appelé carcinome canalaire)

  • Glandes lactifères (lobules) (appelé carcinome lobulaire).

  • Tissus adipeux ou conjonctifs (appelé sarcome) : ce type est rare.

Les carcinomes canalaires représentent environ 90 % des cancers du sein.

La maladie de Paget du mamelon est un carcinome canalaire du sein qui affecte la peau recouvrant le mamelon et l’aréole. Le premier symptôme est une lésion croûteuse ou squameuse ou un écoulement mamelonnaire. Un peu plus de la moitié des femmes atteintes de cette maladie présentent également un nodule du sein palpable. Les femmes atteintes de la maladie de Paget du mamelon peuvent également présenter un autre type de cancer du sein. Cette maladie n’étant habituellement associée qu’à une gêne mineure, elle peut passer inaperçue pendant une ou plusieurs années avant que la femme se décide à consulter. Le pronostic dépend de l’envahissement et de la taille de la tumeur ainsi que de sa diffusion aux ganglions lymphatiques.

Le cystosarcome phyllode est relativement rare, représentant moins de 1 % des cancers du sein. Environ la moitié d’entre eux sont cancéreux. Il se développe à partir du tissu mammaire qui entoure les canaux et les glandes lactifères. Il se propage à d’autres parties de l’organisme (métastases) chez 10 à 20 % des femmes qui en sont atteintes. Il récidive dans le sein chez environ 20 à 35 % des femmes qui en ont été atteintes. Le pronostic est bon sauf si la tumeur s’est métastasée.

Étendue de la propagation

Le cancer du sein peut rester dans le sein ou se diffuser ailleurs dans l’organisme par voie lymphatique ou sanguine. Les cellules cancéreuses ont tendance à se propager par les vaisseaux lymphatiques du sein. La plupart d’entre eux drainent la lymphe vers les ganglions de l’aisselle (ganglions axillaires). L’une des fonctions de ces ganglions est de filtrer et de détruire les cellules anormales ou étrangères, comme les cellules tumorales malignes. Lorsque les cellules cancéreuses parviennent à court-circuiter ces ganglions, le cancer peut diffuser à d’autres parties de l’organisme.

Le cancer du sein tend à se propager aux os et au cerveau, mais peut affecter n’importe quel autre organe, tel que les poumons, le foie, la peau et le cuir chevelu. Les métastases peuvent apparaître dans ces organes des années voire des décennies après le diagnostic et le traitement initial. Lorsque le cancer s’est propagé à un organe, il est probable qu’il se soit également propagé à d’autres organes même si cela ne peut pas encore être mis en évidence.

Les cancers du sein se répartissent dans les deux catégories suivantes :

  • Carcinome in situ

  • Cancer invasif

Le carcinome in situ est un cancer localisé uniquement au niveau de l’une des unités du sein. Il constitue le stade le plus précoce du cancer du sein. Il peut être volumineux et peut même affecter une zone conséquente du sein, mais il n’a ni envahi les tissus environnants ni diffusé vers d’autres parties de l’organisme.

Le carcinome canalaire in situ (intraductal) est limité aux canaux lactifères (galactophores) du sein. Il n’envahit pas les tissus environnants, mais peut se propager le long des galactophores et toucher progressivement une grande partie des galactophores. Ce cancer représente 85 % des carcinomes in situ et 20 à 30 % des cancers du sein. Il est détecté le plus souvent par une mammographie. Ce type peut devenir invasif.

Le carcinome lobulaire in situ se développe à l’intérieur des glandes mammaires qui produisent le lait (lobules). Il apparaît souvent à différents endroits (différents lobules) dans les deux seins. Les femmes atteintes d’un carcinome lobulaire in situ ont 1 à 2 % de risque de développer un cancer invasif dans le sein touché ou le sein controlatéral chaque année. Le carcinome lobulaire in situ représente 1 à 2 % des cancers du sein. Habituellement, le carcinome lobulaire in situ n’est pas visible sur une mammographie et n’est détecté que par biopsie. Il existe deux types de carcinomes lobulaires in situ : classique et pléomorphe. Le type classique n’est pas invasif, mais il augmente le risque de développer un cancer invasif dans les deux seins. Le type pléomorphe entraîne un cancer invasif et, lorsqu’il est détecté, il est retiré par voie chirurgicale.

Le cancer invasif peut être classé comme suit :

  • Localisé : le cancer a envahi les tissus environnants, mais reste limité au sein.

  • Extension régionale : le cancer a envahi les tissus environnants des seins, tels que la paroi thoracique ou les ganglions lymphatiques.

  • Extension à distance (métastatique) : le cancer a diffusé du sein vers d’autres parties de l’organisme (métastases).

Le carcinome canalaire invasif débute dans les galactophores, mais traverse la paroi des canaux lactifères et envahit le tissu mammaire avoisinant. Il peut également diffuser vers d’autres parties de l’organisme. Il représente environ 80 % des cancers du sein invasifs.

Le carcinome lobulaire invasif se développe à partir des glandes qui produisent le lait (glandes lactifères), mais envahit le tissu mammaire adjacent et diffuse vers d’autres parties de l’organisme. Par rapport aux autres cancers, il est plus volontiers bilatéral. Il représente presque tout le reste des cancers du sein invasifs.

Les types rares de cancers invasifs du sein incluent les suivants :

  • Carcinome médullaire

  • Carcinome tubulaire

  • Carcinome métaplasique

  • Carcinome mucineux

Le cancer colloïde est observé principalement chez des femmes d’âge mûr et se développe lentement. Les femmes atteintes d’un de ces rares types de cancer présentent un pronostic bien meilleur que celles atteintes d’un autre type de cancer du sein invasif.

Récepteurs tumoraux

Toutes les cellules, dont les cellules tumorales malignes, présentent à leur surface des molécules appelées récepteurs. Un récepteur a une structure spécifique qui lui permet d’être reconnu par certaines substances qui après avoir s’être liées à ce même récepteur vont influencer l’activité cellulaire. La présence de certains récepteurs à la surface des cellules tumorales malignes pourrait influencer la vitesse avec laquelle se développe et se propage le cancer du sein, et pourrait influer sur le choix du traitement.

Les récepteurs tumoraux comprennent :

  • Récepteurs à œstrogènes et progestérone : certaines cellules tumorales malignes ont des récepteurs aux œstrogènes. Le cancer qui en résulte, dit cancer du sein avec récepteurs aux œstrogènes (RE positifs ou RE+), se développe ou se propage lorsqu’il est stimulé par les œstrogènes. Ce type de cancer est plus fréquent chez les femmes ménopausées que chez les femmes plus jeunes. Environ deux tiers des femmes ménopausées atteintes d’un cancer ont un cancer à récepteurs des œstrogènes positifs. Certaines cellules tumorales malignes ont des récepteurs à la progestérone. Le cancer qui en résulte, dit cancer du sein avec récepteurs à la progestérone (RP+), est stimulé par la progestérone. Le cancer du sein avec récepteurs œstrogéniques et éventuellement à progestérone se développe plus lentement que le cancer sans récepteurs et est de meilleur pronostic ; (Les œstrogènes et la progestérone sont des hormones sexuelles féminines.)

  • Récepteurs HER2 (HER2/neu) : les cellules mammaires normales ont des récepteurs HER2, qui les aident à se développer. (Le HER est un facteur de croissance épidermique, impliqué dans la multiplication, la survie et la différenciation des cellules.) Dans environ 20 % des cancers du sein, les cellules cancéreuses ont trop de récepteurs HER2. Ces cancers ont tendance à progresser très rapidement.

Autres caractéristiques

Le cancer est également parfois classé en fonction d’autres caractéristiques.

Le cancer inflammatoire du sein est un exemple. Ce nom fait référence aux symptômes du cancer plus qu’au tissu affecté. Ce type de cancer est de croissance rapide et son évolution est souvent fatale. Les cellules tumorales malignes obstruent les vaisseaux lymphatiques présents au niveau de la peau, donnant au sein son aspect enflammé : gonflé, rouge et chaud. En général, ce cancer s’étend aux ganglions axillaires qui peuvent être perçus comme des nodules (tuméfactions) de consistance dure. Cependant, souvent aucune masse n’est décelable au niveau du sein lui-même, car ce cancer s’étend à toute la glande mammaire. La mastite carcinomateuse représente près de 1 % des cancers du sein.

Symptômes

Au début de la maladie, une femme atteinte d’un cancer du sein est asymptomatique.

Dans la grande majorité des cas, le premier symptôme du cancer du sein est l’apparition d’un nodule, qui en général se distingue nettement du tissu mammaire adjacent. Dans de nombreux cas de cancer du sein, les femmes découvrent le nodule elles-mêmes. Un tel nodule peut être un cancer s’il s’agit d’une masse solide, bien différenciée au niveau d’un sein, et pas au niveau de l’autre. Habituellement, l’apparition de nodules diffus au niveau du sein, notamment dans la région supéro-externe, n’est pas de nature cancéreuse et révèle des changements fibrokystiques.

La douleur mammaire n’est généralement pas le premier symptôme d’un cancer du sein.

Au cours des stades précoces de la maladie, le nodule peut être mobile sous la peau lorsqu’il est poussé avec les doigts.

Aux stades plus évolués du cancer, le nodule adhère, en général, à la paroi thoracique ou à la peau sous-jacente. Le nodule n’est pas mobilisable ou reste fixé à la peau qui l’entoure. Les femmes peuvent parfois détecter un cancer qui adhère même légèrement à la paroi thoracique ou à la peau en levant les bras au-dessus de la tête tout en restant debout face à un miroir. Si un sein est atteint d’un cancer qui adhère à la paroi thoracique ou à la peau, cette manœuvre peut plisser la peau ou l’un des seins peut paraître différent de l’autre.

À un stade avancé, des nodules œdémateux ou des plaies infectées peuvent se développer sur la surface de la peau. Parfois, la peau qui recouvre le nodule se rétracte et s’épaissit et ressemble à une peau d’orange, sauf pour la couleur.

Le nodule peut être douloureux, mais la douleur est un signe peu fiable. Une douleur sans nodule est rarement due à un cancer du sein.

Si le cancer s’est propagé, les ganglions lymphatiques, notamment ceux de l’aisselle du côté atteint, peuvent être perçus comme de petits nodules fermes. et peuvent être collés les uns aux autres ou adhérer à la peau ou à la paroi thoracique. Ils sont en général non douloureux, bien qu’ils puissent être légèrement sensibles.

Parfois, le premier symptôme n’apparaît que lorsque le cancer diffuse à un autre organe. Par exemple, s’il diffuse à un os, ce dernier peut être douloureux ou s’affaiblir, entraînant une fracture. Si le cancer diffuse à un poumon, les femmes peuvent tousser ou avoir une gêne respiratoire.

En cas de cancer inflammatoire du sein, le sein est chaud, rouge et tuméfié, comme s’il était le siège d’une infection (mais il ne l’est pas). La peau peut devenir rugueuse et s’épaissir comme la peau d’une orange ou être striée. Le mamelon peut se rétracter (rétraction mamelonnaire) et, fréquemment, il présente un écoulement. Souvent, aucun nodule n’est palpable, mais le sein tout entier est hypertrophié.

Le dépistage

Le dépistage est important, car le cancer du sein est rarement symptomatique au cours des premiers stades et un traitement précoce est associé aux meilleures chances de guérison. Par dépistage, on entend tout moyen permettant la détection du cancer avant même que les premiers symptômes n’apparaissent.

Le dépistage du cancer du sein peut comprendre les examens suivants :

  • Autopalpation mensuelle des seins

  • Examen annuel des seins par un professionnel de santé

  • Mammographie

  • Imagerie par résonance magnétique (IRM) en cas de risque plus élevé de cancer du sein

Questions autour du dépistage du cancer du sein

On peut penser qu’il serait bon d’effectuer tous les tests en mesure de diagnostiquer un trouble grave. Cependant, ce n’est pas vrai. Bien que le dépistage offre des avantages considérables, il peut aussi créer des problèmes. Par exemple, les tests de dépistage du cancer du sein peuvent parfois indiquer la présence d’un cancer alors que ce n’est pas le cas (il s’agit alors d’un faux positif). Lorsqu’un test de dépistage du cancer du sein est positif, on réalise généralement une biopsie du sein. Un résultat faux positif implique donc de faire l’objet d’une biopsie superflue et d’être exposé à des frais, du stress et une douleur inutiles.

À l’inverse, les tests de dépistage peuvent également ne pas détecter la présence d’un cancer (résultat faux négatif). Un résultat faux négatif peut rassurer, à tort, et inciter les femmes à ne pas prêter suffisamment attention à des symptômes ultérieurs qui les auraient normalement poussées à aller consulter un médecin.

Par ailleurs, les médecins sont en train de se rendre compte que certaines anomalies, identifiées lors d’une biopsie mammaire, semblent cancéreuses mais ne nécessitent pas de traitement.

En raison de ces questions, certains médecins tentent de limiter l’utilisation des tests de dépistage. Cependant, tous les médecins et tous les organismes de santé ne sont pas d’accord les tests de dépistage qui devraient être réalisés et quand (voir le tableau Cancer du sein : quand commencer les mammographies de dépistage ?). Il est donc important que les patientes parlent avec leur médecin de leur risque individuel, et qu’ils décident ensemble du type de dépistage, le cas échéant, qui est le plus pertinent pour elles.

Autopalpation des seins

Auparavant, la plupart des médecins recommandaient aux patientes de pratiquer une autopalpation des seins une fois par mois, afin de détecter les nodules. L’idée était qu’une autopalpation régulière permettrait de détecter des nodules qui pourraient être des cancers au stade précoce.

Cette technique ne diminuerait pas la mortalité liée au cancer du sein et ne permet pas de détecter autant de stades précoces du cancer du sein que le dépistage systématique par mammographie. Comme l’autopalpation peut ne pas détecter tous les nodules, les femmes qui ne détectent pas de nodule doivent continuer à voir leur médecin et doivent faire des mammographies comme il est recommandé.

Modalités de l’autopalpation mammaire

1. Se placer debout devant un miroir et observer les deux seins. Ils sont habituellement de taille légèrement différente. Rechercher les modifications de la taille du sein et des mamelons, telles qu’une inversion du mamelon ou la présence de sécrétion. Chercher des rides ou des dépressions (fossettes).

Modalités de l’autopalpation mammaire

2. Les mains croisées derrière la tête, fermement appuyées contre la tête, se regarder minutieusement dans le miroir. Cette position facilite la mise en évidence des petits changements provoqués par la présence d’une tumeur. Rechercher les modifications de la forme et du contour des seins, particulièrement dans leur partie inférieure.

Modalités de l’autopalpation mammaire

3. Placer les mains fermement sur les hanches et s’incliner légèrement vers le miroir, en poussant vers l’avant les épaules et les coudes. Rechercher à nouveau d’éventuelles modifications de la forme et du contour.

Modalités de l’autopalpation mammaire

De nombreuses femmes pratiquent la partie suivante de l’autopalpation sous la douche, quand la main glisse facilement sur la peau mouillée.

Modalités de l’autopalpation mammaire

4. Lever le bras gauche. Avec trois ou quatre doigts de la main droite, palper complètement le sein gauche, avec la partie plate des doigts. Faire de petits cercles concentriques autour du sein avec les doigts, commencer par la partie externe et avancer graduellement vers le mamelon. Presser doucement, mais fermement, pour détecter un nodule inhabituel ou une masse sous la peau. S’assurer d’avoir exploré la totalité du sein. Palper avec soin l’aisselle et la zone comprise entre le sein et l’aisselle, à la recherche de nodules.

Modalités de l’autopalpation mammaire

5. Comprimer avec douceur le mamelon gauche et rechercher des sécrétions. (Consulter un médecin si des sécrétions apparaissent à n’importe quel moment pendant le mois, qu’elle se produise ou non lors de l’autopalpation des seins.)

Répéter les étapes 4 et 5 pour le sein droit, en levant le bras droit et en utilisant la main gauche.

6. Se mettre en position allongée, avec un coussin ou une serviette enroulée sous l’épaule gauche et le bras gauche relevé au-dessus de la tête. Cette position aplatit le sein et rend son examen plus facile. Explorer le sein comme dans les étapes 4 et 5. Renouveler pour le sein droit.

Modalités de l’autopalpation mammaire

Les femmes qui souhaitent pratiquer l’autopalpation doivent le faire au même moment chaque mois. 2 ou 3 jours après les règles est le meilleur moment, car les seins sont moins enflés et douloureux. Les femmes ménopausées peuvent choisir un jour facile à retenir, comme le premier jour du mois.

Adapté d’après une publication du National Cancer Institute.

Examen des seins par un professionnel de la santé

L’examen des seins peut faire partie d’un examen clinique de routine. Cependant, comme dans le cas de l’autopalpation, l’examen médical peut passer à côté d’un cancer. Si la femme souhaite faire ou a besoin d’un dépistage, un test avec une meilleure sensibilité, tel qu’une mammographie, doit être réalisé, même si l’examen médical n’a détecté aucune anomalie. De nombreux médecins et organismes de santé n’imposent plus d’examen annuel des seins par un médecin.

Au cours de cet examen, le médecin inspecte les seins à la recherche d’irrégularités, d’invaginations, de rétraction et/ou d’infiltration cutanée, de nodules et d’écoulement du mamelon. Ensuite, il palpe chaque sein la main à plat et vérifie l’absence d’adénopathie (ganglions augmentés de volume) au niveau des aisselles, organes les plus souvent envahis précocement au cours d’un cancer du sein, ainsi qu’au niveau de la clavicule (tronc lymphatique sous-clavier). Les ganglions normaux ne sont pas palpables au travers de la peau et donc, tout ganglion palpable est considéré comme augmenté de volume. Cependant, même certaines maladies de nature bénigne peuvent être associées à des adénopathies. Les ganglions qui sont palpables doivent être évalués pour voir s’ils présentent une anomalie.

Mammographie

La mammographie est une radiographie des seins dans le but de détecter les zones anormales des seins. Un technicien positionne le sein sur une plaque radiologique. Une autre plaque (en plastique) ajustable est placée sur le sein tout en exerçant une pression forte. De cette manière, le sein est comprimé, ce qui permet de visualiser et d’examiner le maximum de tissu mammaire. Les rayons X, dirigés vers le bas pour traverser le sein, produisent une image sur la plaque radiographique. Chaque sein fait l’objet de deux clichés radiographiques dans cette position. Ensuite, les plaques peuvent être placées verticalement de chaque côté du sein et les rayons sont émis dans la même direction. Cette position permet d’obtenir une vue latérale du sein.

Mammographie : dépistage du cancer du sein

Mammographie : dépistage du cancer du sein

La mammographie est l’un des meilleurs moyens de diagnostic du cancer du sein. La mammographie est une technique suffisamment sensible pour détecter un cancer à un stade précoce, parfois plusieurs années avant que la tumeur ne puisse être palpée. C’est la raison pour laquelle un cancer peut être évoqué lors d’une mammographie alors qu’il ne s’agit pas d’un cancer, il s’agit d’un faux positif. Environ 85 à 90 % des anomalies détectées au cours du dépistage (à savoir chez les femmes asymptomatiques ou sans nodule) ne sont pas des cancers. En général, lorsqu’un résultat est faussement positif, d’autres examens sont programmés, habituellement une biopsie du sein, pour confirmer le résultat. La proportion des cancers du sein pouvant ne pas être détectés par une mammographie représente jusqu’à 15 % des cas. Les mammographies sont moins précises chez les femmes dont le tissu mammaire est dense.

Une tomosynthèse mammaire (mammographie en trois dimensions) peut être réalisée en plus d’une mammographie pour obtenir une image claire, très nette et en trois dimensions du sein. Cette technique facilite quelque peu la détection du cancer, en particulier chez les femmes dont le tissu mammaire est dense. Cependant, ce type de mammographie expose les femmes à près de deux fois plus de rayonnements que la mammographie classique.

Les recommandations en termes de dépistage systématique par mammographie varient. Les experts ne sont pas d’accord sur :

  • Quand doit débuter le dépistage systématique

  • La fréquence du dépistage systématique

  • Quand (ou si) le dépistage systématique doit être arrêté

La mammographie de dépistage est recommandée pour toutes les femmes à partir de 50 ans, mais certains experts recommandent de commencer à partir de 40 ou 45 ans. Ensuite, des mammographies sont réalisées tous les ans ou tous les 2 ans. Les recommandations des experts divergent sur l’âge auquel commencer les mammographies systématiques, car le bénéfice du dépistage n’est pas aussi évident chez les femmes âgées de 40 à 49 ans. Certains experts s’inquiètent également des effets d’un dépistage trop précoce ou trop fréquent qui augmenterait l’exposition aux radiations et qui pourrait entraîner le traitement superflu de tumeurs qui ne seraient jamais devenues des cancers invasifs.

Les femmes qui présentent des facteurs de risque de cancer du sein ont plus de chances de tirer profit des mammographies avant 50 ans. Il est essentiel pour elles de discuter des risques et bénéfices des mammographies avec leur médecin.

Les mammographies systématiques peuvent être arrêtées après 75 ans, selon l’espérance de vie de la patiente et sa volonté de poursuivre les dépistages ou non.

La mammographie est plus précise chez les femmes âgées, en partie car chez la femme âgée, la quantité de tissu adipeux des seins augmente, et le tissu anormal est plus facile à distinguer du tissu adipeux que les autres types de tissu mammaire.

Le saviez-vous ?

  • Seuls 10 à 15 % des anomalies détectées pendant un dépistage de routine avec mammographie s’avèrent être un cancer.

La dose de rayonnement utilisée, très faible, est considérée sans danger pour la santé.

La mammographie peut ne pas être très agréable, mais cela ne dure que quelques secondes. La mammographie doit être faite au cours de la période des règles lorsque les seins sont moins douloureux et tendus.

Il convient de s’abstenir d’utiliser un déodorant ou de la poudre le jour du bilan, car il peut altérer l’image obtenue. La durée totale de l’examen est d’environ 15 minutes.

Cancer du sein : Quand commencer les mammographies de dépistage ?

Les experts ne sont parfois pas d’accord au sujet du moment où commencer le dépistage régulier par mammographie. Comme le dépistage identifie le cancer et que les cancers peuvent être mortels, les personnes pourraient penser que le dépistage doit être commencé plus tôt (à 40 ans) plutôt qu’à 50 ans. Néanmoins, le dépistage comporte certains inconvénients, et les bénéfices pour les femmes plus jeunes ne sont pas aussi clairs que pour les femmes plus âgées.

Voici certains des motifs de controverse :

  • Le dépistage, en particulier chez les femmes plus jeunes, détecte des anomalies qui peuvent ne pas être des cancers. Lorsqu’une anomalie est découverte, il en résulte souvent une biopsie pour déterminer de quoi il s’agit. Ainsi, le dépistage entraîne un nombre beaucoup plus important de biopsies, causant parfois une anxiété et des dépenses inutiles, ainsi qu’un éventuel tissu cicatriciel au niveau du sein.

  • Certains cancers du sein, tels que les cancers du sein in situ (cancers qui ne se sont pas propagés), ne sont pas mortels. Certains cancers du sein se développent si lentement qu’ils n’entraînent pas le décès. Cependant, d’autres cancers du sein continuent à se développer et envahissent d’autres tissus. On ne sait pas combien de cancers détectés par dépistage seraient en fait mortels. Néanmoins, tous les cancers sont traités, car, actuellement, les professionnels de la santé ne possèdent pas de preuves suffisantes pour distinguer les cancers qui doivent être traités de ceux pour lesquels le traitement est inutile.

  • La mammographie est moins précise chez les femmes plus jeunes. Ainsi, le dépistage peut ne pas détecter certains cancers, y compris ceux qui peuvent se révéler mortels.

  • Il faut dépister de nombreuses femmes pour sauver une vie. Au-delà de 50 ans, il faut dépister un nombre moins important de femmes pour sauver une vie. À partir de 50 ans, le dépistage sauve des vies et est recommandé.

Imagerie par résonance magnétique

L’IRM est généralement utilisée pour dépister les femmes exposées à un risque élevé de cancer du sein, comme celles porteuses d’une mutation BRCA. Pour ces femmes, le dépistage doit également inclure une mammographie et un examen des seins réalisés par un professionnel de la santé.

Diagnostic

  • Mammographie

  • Examen des seins

  • Biopsie

  • Parfois une échographie

Lorsqu’un nodule ou toute autre anomalie suspecte est mis en évidence au niveau d’un sein lors d’un examen clinique ou lors d’un test de dépistage, d’autres examens complémentaires apparaissent nécessaires.

On commence généralement par réaliser une mammographie si l’anomalie n’a pas été mise en évidence par ce moyen. La mammographie fournit une référence en vue d’une comparaison future. Elle peut également permettre d’identifier le tissu qui doit être excisé et analysé au microscope (biopsie).

Si, en fonction des résultats d’un examen clinique, le médecin soupçonne un cancer avancé, une biopsie est réalisée en premier lieu. Dans les autres cas, l’évaluation est la même qu’en cas de nodule mammaire.

L’échographie est parfois utilisée pour distinguer une collection liquidienne (kyste) d’un nodule solide. Cette différenciation est très importante, car les kystes ne sont en général pas de nature cancéreuse et peuvent être surveillés (sans traitement) ou ponctionnés (aspirés) à l’aide d’une petite aiguille et d’une seringue. On ne vérifie l’absence de cellules cancéreuses dans le liquide aspiré du kyste que dans les cas suivants :

  • Le liquide est trouble ou contient du sang

  • La quantité de liquide obtenu est faible

  • Le nodule est toujours présent après l’aspiration

Sinon, la femme est contrôlée dans les 4 à 8 semaines qui suivent. Si le kyste n’est plus palpable, il est considéré comme non cancéreux. S’il s’est redéveloppé, il est de nouveau ponctionné et le liquide est examiné au microscope. Si le kyste réapparaît une troisième fois ou s’il est encore présent après la ponction, on procède à une biopsie. Dans de rares cas, quand on suspecte un cancer, les kystes sont excisés.

Biopsie du sein

Si l’anomalie est un nodule solide, qui est associé à un plus grand risque de malignité, on réalise une biopsie sur un échantillon de tissu pour vérifier l’absence de cellules cancéreuses.

Le médecin peut réaliser l’un des différents types de biopsie :

  • Biopsie au trocart : une aiguille large et creuse, équipée d’un embout spécial, est utilisée pour prélever un échantillon plus important de tissu mammaire.

  • Biopsie ouverte (chirurgicale) : le médecin pratique une petite incision sur la peau et le tissu mammaire et prélève tout ou partie d’un nodule. Ce type de biopsie est réalisé lorsqu’une biopsie à l’aiguille n’est pas possible (par exemple, lorsqu’aucun nodule n’est palpé). Il peut également être réalisé après une biopsie à l’aiguille ne détectant aucun cancer, afin de s’assurer que la biopsie à l’aiguille n’est pas passée à côté d’un cancer.

Des examens d’imagerie sont souvent réalisés pendant la biopsie afin d’aider les médecins à déterminer où placer l’aiguille de biopsie. Avoir recours à l’imagerie pour guider la biopsie permet d’améliorer la précision de la biopsie au trocart.

Par exemple, si un nodule solide est ressenti, une échographie peut être utilisée pendant la biopsie au trocart pour aider les médecins à localiser le tissu anormal.

Si une anomalie n’est visible qu’à l’IRM, une IRM est réalisée pour guider le positionnement de l’aiguille de biopsie.

De plus en plus souvent, une biopsie stéréotaxique est réalisée. Cela permet au médecin de localiser avec précision un échantillon de tissu anormal et de l’exciser. La biopsie stéréotaxique consiste à réaliser des mammographies depuis deux angles différents et à envoyer les images en deux dimensions à un ordinateur. L’ordinateur les compare et calcule l’emplacement précis de l’anomalie en trois dimensions.

Lorsqu’un examen d’imagerie est réalisé pour guider le positionnement de l’aiguille, un clip est généralement mis en place au cours de la biopsie pour marquer l’emplacement identifié.

Le tissu de la biopsie est radiographié, puis les radiographies sont comparées à la mammographie réalisée avant la biopsie pour déterminer si l’ensemble du tissu anormal a bien été retiré. Une mammographie peut être réalisée 6 à 8 semaines après la biopsie pour détecter la présence éventuelle de fragments de tissu anormal qui n’auraient pas été retirés.

Dans la grande majorité des cas, aucune hospitalisation n’est requise pour réaliser ces examens. Habituellement seule une anesthésie locale est nécessaire.

Lorsque l’on suspecte une maladie de Paget du mamelon, on réalise généralement une biopsie du tissu mamelonnaire. Parfois, ce cancer peut être diagnostiqué par l’examen de l’écoulement mamelonnaire au microscope.

L’anatomopathologiste examine les prélèvements biopsiques au microscope afin de détecter la présence ou non de cellules tumorales malignes. En général, après une mammographie suspecte, la biopsie confirme le cancer chez seulement quelques femmes.

Lorsque des cellules tumorales malignes sont mises en évidence, le prélèvement de la biopsie est analysé pour déterminer les caractéristiques de ces cellules, telles que :

  • La présence de récepteurs aux œstrogènes ou à la progestérone

  • La quantité de récepteurs HER2

  • La vitesse de multiplication des cellules

  • Pour certains types de cancers du sein, une analyse génétique des cellules cancéreuses (panels multigéniques)

Ces informations aident le médecin à estimer la rapidité avec laquelle le cancer peut évoluer et à décider du traitement le plus adapté.

Évaluation après le diagnostic de cancer

Une fois qu’un cancer est diagnostiqué, les médecins consultent généralement une équipe de spécialistes en cancérologie (oncologues) qui comprend des chirurgiens, des spécialistes des traitements médicamenteux du cancer et des radiologues (appelée comité du diagnostic et du traitement du cancer), afin de déterminer quels examens doivent être réalisés et de commencer à planifier le traitement.

Les examens peuvent inclure :

  • Une radiographie du thorax afin de déterminer si le cancer s’est disséminé.

  • Des analyses de sang, y compris une numération formule sanguine (NFS) et des tests de la fonction hépatique, ainsi qu’une mesure du taux de calcium, également pour déterminer si le cancer s’est disséminé.

  • Chez les femmes présentant des facteurs de risque de mutation des gènes BRCA, une analyse de sang ou de salive est réalisée pour évaluer ces gènes

  • Parfois, une scintigraphie osseuse (imagerie de l’ensemble du squelette), une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du thorax et une IRM.

Définition du stade

Lorsqu’un cancer est diagnostiqué, un stade lui est attribué. Le stade est un nombre compris entre 0 et IV (parfois associé à un sous-stade indiqué par une lettre) qui reflète l’étendue et l’agressivité du cancer :

  • Le stade 0 est attribué aux cancers du sein in situ, tels que le carcinome canalaire in situ. Le terme « in situ » signifie « sur place ». Cela indique que le cancer n’a pas envahi les tissus environnants et ne s’est pas propagé à d’autres parties de l’organisme.

  • Les stades I à III sont attribués aux cancers qui se sont propagés aux tissus situés à l’intérieur ou à proximité du sein (cancer du sein localisé ou régional).

  • Le stade IV désigne les cancers du sein métastatiques (cancers qui se sont propagés depuis le sein et les ganglions lymphatiques de l’aisselle à d’autres parties de l’organisme).

La classification du cancer permet au médecin de décider du traitement adapté et d’établir un pronostic.

De nombreux facteurs contribuent à déterminer le stade du cancer du sein, par exemple le système de classification TNM.

La classification TNM s’appuie sur les éléments suivants :

  • Taille et étendue de la tumeur (T) : La taille du cancer, évaluée avec un score allant de 0 à 4

  • Atteinte des ganglions lymphatiques (N) : Étendue de l’atteinte des ganglions lymphatiques, évaluée avec un score allant de 1 à 3

  • Métastases (M) : Si le cancer s’est propagé ou non à d’autres organes (métastases), indiqué par un score de 0 (aucune métastase) ou 1 (présence de métastases)

Les autres facteurs de classification importants comprennent les suivants :

  • Grade : Évaluation de l’aspect anormal des cellules cancéreuses au microscope sur une échelle de 1 à 3

  • Statut des récepteurs hormonaux : La présence de récepteurs des œstrogènes, de la progestérone et/ou de HER2

  • Analyse génétique du cancer (par ex., le test Oncotype DX) : Pour certains cancers du sein, le nombre et la nature des gènes anormaux exprimés par le cancer

Le grade est variable, car bien que toutes les cellules cancéreuses soient anormales, certaines semblent plus anormales que d’autres. Si l’aspect des cellules cancéreuses ne diffère pas beaucoup des cellules saines, le cancer est considéré comme bien différencié. Si l’aspect des cellules cancéreuses est très anormal, elles sont considérées comme indifférenciées ou peu différenciées. Les cancers bien différenciés ont tendance à se développer et à se propager plus lentement que les cancers indifférenciés ou peu différenciés. En s’appuyant entre autres sur ces différences au niveau de l’apparence microscopique, les médecins attribuent un grade à la plupart des cancers.

L’expression des récepteurs hormonaux et des gènes anormaux dans les cellules cancéreuses modifie la manière dont le cancer répond aux différents traitements et le pronostic.

Le médecin explique le stade du cancer et ce que cela signifie en termes de traitement et de pronostic à sa patiente.

Pronostic

En général, le pronostic dépend des facteurs suivants :

  • Le caractère invasif et la taille de la tumeur

  • Le type de cancer

  • Son éventuelle propagation aux ganglions lymphatiques

Le nombre et la localisation des ganglions lymphatiques contenant des cellules cancéreuses constituent l’un des principaux facteurs permettant de déterminer si le cancer peut être guéri ou non et, si non, combien de temps les femmes vont vivre.

Le taux de survie à 5 ans du cancer du sein (le pourcentage de patientes vivantes 5 ans après le diagnostic) est de :

  • 98,8 % si le cancer reste au niveau du site d’origine (localisé)

  • 85,5 % si le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques proches mais pas plus loin (régional)

  • 27,4 % si le cancer s’est propagé à des sites distants (métastases)

  • 54,5 % si le stade du cancer n’a pas été défini

Les femmes atteintes d’un cancer du sein tendent à présenter un pronostic moins favorable en cas de :

  • Diagnostic de cancer du sein posé entre l’âge de 20 et 39 ans

  • Tumeurs de taille plus importante

  • Cancer à cellules se divisant rapidement, par exemple tumeurs n’ayant pas de contours bien définis ou cancer diffusé dans tout le sein

  • Tumeurs sans récepteurs des œstrogènes ou de la progestérone

  • Tumeurs ayant trop de récepteurs HER2

  • Une mutation du gène BRCA1

Le fait d’être porteuse de la mutation du gène BRCA2 n’entraîne probablement pas un résultat moins favorable du cancer. Cependant, la présence d’une mutation du gène BRCA augmente le risque de développer un second cancer du sein.

Prévention

Des médicaments peuvent contribuer à réduire le risque de cancer du sein (chimioprophylaxie) et peuvent être recommandés pour les femmes :

  • De plus de 35 ans, ayant des antécédents de carcinome lobulaire in situ ou de structure tissulaire anormale (hyperplasie atypique) dans les canaux lactifères ou les glandes lactifères

  • Présentant une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2

  • Présentant un risque élevé de développer un cancer du sein en fonction de l’âge actuel, de l’âge des premières règles (ménarche), de l’âge au moment de la naissance d’un premier enfant, du nombre de parents du premier degré ayant eu un cancer du sein et des résultats des biopsies du sein précédentes

Les médicaments de chimioprophylaxie incluent :

  • Tamoxifène

  • Raloxifène

Les femmes doivent interroger leur médecin concernant les éventuels effets secondaires avant de commencer la chimioprophylaxie.

Les risques associés au tamoxifène comprennent les suivants :

Ces risques sont plus élevés chez les femmes plus âgées.

Le raloxifène semble presque aussi efficace que le tamoxifène chez les femmes ménopausées et paraît limiter le risque de cancer de l’endomètre, de thrombose et de cataracte.

Les deux médicaments peuvent également augmenter la densité osseuse et, par conséquent, ils sont bénéfiques pour les femmes souffrant d’ostéoporose.

Traitement

  • Chirurgie

  • Radiothérapie

  • Traitements anti-hormonaux, chimiothérapie ou les deux

Habituellement, le traitement du cancer du sein débute après un bilan complet de l’état de santé de la patiente, au minimum une semaine après la biopsie.

Les options thérapeutiques dépendent du stade et de la nature du cancer du sein, ainsi que de ses récepteurs. Cependant, le traitement est complexe, car les caractéristiques des différents types de cancer du sein diffèrent beaucoup par leur croissance, leur propension à se propager à d’autres organes (à se métastaser) et leur réponse aux divers traitements. De plus, à ce jour, de nombreux aspects de la maladie restent encore mal connus. Les médecins ont donc souvent des opinions différentes quant au traitement le plus approprié d’une patiente donnée.

Les préférences de la patiente et de son médecin jouent un rôle dans le choix du traitement. La patiente doit recevoir des informations exhaustives sur ce qui est connu et ce qui reste encore mal connu du cancer en cause, ainsi qu’une information complète sur les options thérapeutiques. La patiente pourra ainsi évaluer les avantages et les inconvénients des différents traitements et les accepter ou les refuser. L’ablation d’une partie ou de la totalité du sein peut représenter un événement émotionnellement traumatisant pour une femme. Une femme doit évaluer la façon dont elle peut réagir face à cette éventualité qui peut sensiblement affecter la perception de son propre corps ainsi que sa sexualité.

Les médecins peuvent proposer à la patiente de participer à une étude clinique visant à évaluer l’efficacité et la tolérance d’un nouveau traitement. Les nouveaux traitements ont pour but d’augmenter les chances de survie ou la qualité de vie. Toutes les femmes qui participent à une étude clinique bénéficient d’un traitement, car le nouveau traitement doit être comparé à un ou d’autres traitements dont l’efficacité a déjà été démontrée. La patiente doit demander à son médecin de lui expliquer les bénéfices et les risques associés à sa participation à l’étude, afin qu’elle puisse décider de sa participation ou non à l’étude clinique en connaissance de cause.

Le traitement comprend en général une chirurgie et, souvent, une radiothérapie et une chimiothérapie, ou encore un traitement anti-hormonal. Les femmes peuvent être orientées vers un chirurgien spécialiste de la chirurgie esthétique ou reconstructrice, qui peut retirer le cancer et reconstruire le sein lors de la même intervention.

Chirurgie

La tumeur et des portions variables de tissu environnant sont excisées Il existe deux options principales pour l’exérèse de la tumeur :

  • Chirurgie mammaire conservatrice

  • Ablation du sein (mastectomie)

Pour les femmes souffrant d’un cancer invasif (stade I ou plus), la mastectomie n’apporte pas plus d’efficacité que la chirurgie conservatrice du sein associée à une radiothérapie, pourvu que l’ensemble de la tumeur ait été retiré pendant la chirurgie conservatrice. Dans la chirurgie conservatrice du sein, les médecins enlèvent la tumeur et une partie du tissu sain adjacent pour réduire le risque de laisser du tissu contenant des cellules cancéreuses dans l’organisme.

Avant la chirurgie, la chimiothérapie permet de réduire la tumeur avant de la retirer. Cette approche permet parfois aux femmes de subir une chirurgie mammaire conservatrice et d’éviter la mastectomie.

Chirurgie mammaire conservatrice

La chirurgie conservatrice du sein préserve, autant que possible, l’intégrité du sein (pour des raisons esthétiques). Cependant, pour le médecin, il est plus important de s’assurer que l’intégralité de la tumeur a été retirée que de risquer de laisser du tissu pouvant contenir des cellules cancéreuses.

Pour réaliser une chirurgie conservatrice du sein, les médecins déterminent d’abord la taille de la tumeur et la quantité de tissus à retirer (marges) autour de celle-ci. La largeur des marges dépend de la taille de la tumeur et de la proportion de la tumeur par rapport au sein entier. Ensuite, la tumeur et ses marges sont retirées chirurgicalement. Du tissu des marges est examiné au microscope pour rechercher des cellules cancéreuses qui se seraient propagées en dehors de la tumeur. Ces résultats aident les médecins à décider si un traitement supplémentaire est nécessaire. Différents termes (par exemple, lumpectomie, exérèse élargie, quadrantectomie) sont utilisés pour décrire la quantité de tissu retirée.

La chirurgie conservatrice est en général suivie d’une radiothérapie.

Son principal avantage est esthétique, puisqu’elle permet de préserver l’image corporelle. Quand la tumeur est volumineuse par rapport à la taille du sein, ce type de chirurgie apparaît moins approprié. Dans un tel cas, l’ablation de la tumeur et d’une partie du tissu sain adjacent implique l’ablation de la plus grande partie du sein. La chirurgie conservatrice est en général plus indiquée en cas de tumeur de petite taille. Chez près de 15 % des femmes qui subissent une chirurgie conservatrice, la quantité de tissu excisé est si petite que seule une petite différence entre le sein traité et non traité peut être observée. Cependant, chez la plupart des femmes, le sein traité a tendance à se rétracter légèrement et peut subir des modifications structurales.

Mastectomie

La mastectomie est l’une des principales options chirurgicales. Il en existe plusieurs types. Dans tous les types, tout le tissu mammaire est excisé, mais les autres tissus devant être laissés en place ou excisés, et en quelle quantité, varient selon le type :

  • La mastectomie épargnant la peau épargne le muscle en dessous du sein et laisse suffisamment de peau pour pouvoir recouvrir la plaie. La reconstruction du sein est beaucoup plus facile si on laisse ces tissus. Les ganglions lymphatiques de l’aisselle ne sont pas excisés.

  • La mastectomie avec préservation du mamelon est identique à la mastectomie épargnant la peau, mais elle épargne également le mamelon et la zone de peau pigmentée autour du mamelon (aréole).

  • La mastectomie simple épargne le muscle sous le sein (muscle pectoral) et les ganglions lymphatiques de l’aisselle.

  • La mastectomie radicale modifiée consiste à exciser certains ganglions lymphatiques de l’aisselle, mais épargne le muscle en dessous du sein.

  • La mastectomie radicale consiste à exciser les ganglions lymphatiques de l’aisselle et le muscle sous le sein. Cette procédure est rarement réalisée de nos jours, sauf si le cancer a envahi le muscle sous le sein.

Évaluation des ganglions lymphatiques

Le réseau des vaisseaux et ganglions lymphatiques (système lymphatique) draine les liquides des tissus du sein (et d’autres parties de l’organisme). Les ganglions lymphatiques servent à piéger les cellules étrangères ou anormales (comme les bactéries ou les cellules tumorales malignes), qui peuvent être contenues dans ce liquide. Ainsi, les cellules de cancer du sein atteignent souvent les ganglions lymphatiques proches du sein, comme ceux de l’aisselle. Généralement, les cellules étrangères et anormales sont ensuite détruites. Cependant, les cellules cancéreuses continuent parfois de se développer dans les ganglions lymphatiques, ou franchissent les ganglions pour se propager à d’autres parties de l’organisme, en se déplaçant par les vaisseaux lymphatiques.

Le médecin évalue les ganglions lymphatiques afin de déterminer si le cancer a diffusé aux ganglions axillaires. Si un cancer est détecté dans ces ganglions lymphatiques, il est plus probable qu’il se soit propagé à d’autres parties de l’organisme. Dans ces cas, un traitement différent peut être nécessaire.

Le médecin palpe tout d’abord l’aisselle à la recherche de ganglions lymphatiques hypertrophiés. Selon les résultats du contrôle, il peut adopter une ou plusieurs des mesures suivantes :

  • Échographie pour vérifier les ganglions lymphatiques qui peuvent être hypertrophiés.

  • Biopsie (par excision d’un ganglion lymphatique ou prélèvement d’un échantillon de tissu à l’aide d’une aiguille sous guidage échographique pour le positionnement de l’aiguille).

  • Dissection des ganglions axillaires : Excision d’un grand nombre (généralement 10 à 20) des ganglions lymphatiques de l’aisselle.

  • Dissection des ganglions sentinelles : Excision du ou des ganglions lymphatiques auxquels les cellules cancéreuses peuvent le plus probablement se disséminer.

Si le médecin détecte un ganglion lymphatique hypertrophié sous l’aisselle ou n’est pas certain de l’hypertrophie des ganglions lymphatiques, une échographie est réalisée. Si un ganglion lymphatique hypertrophié est détecté, une aiguille y est insérée pour prélever un échantillon de tissu qui sera examiné (aspiration avec une aiguille fine ou biopsie par forage). L’échographie est utilisée pour guider le positionnement de l’aiguille.

Si la biopsie détecte un cancer, les ganglions lymphatiques axillaires sont généralement disséqués. L’excision d’un grand nombre de ganglions lymphatiques dans l’aisselle, même s’ils sont cancéreux, ne permet pas de guérir le cancer. Néanmoins, il est utile d’exciser le cancer de l’aisselle et cela aide le médecin à déterminer le traitement à utiliser.

Si la biopsie après l’échographie ne détecte pas de cancer, une biopsie des ganglions sentinelles est réalisée, car même si un échantillon de biopsie ne contient pas de cellules cancéreuses, d’autres parties d’un ganglion lymphatique peuvent en contenir.

Si le médecin ne détecte aucun ganglion lymphatique hypertrophié sous l’aisselle, il réalise une biopsie des ganglions sentinelles dans le cadre de l’excision du cancer.

Une biopsie des ganglions sentinelles est généralement réalisée plutôt qu’une dissection des ganglions axillaires afin d’évaluer les ganglions lymphatiques qui semblent sinon normaux. Pour une biopsie des ganglions sentinelles, le médecin injecte un colorant bleu et/ou une substance radioactive dans le sein, à côté de la tumeur. Ces substances indiquent le trajet entre le sein et le(s) premier(s) ganglion(s) lymphatique(s) de l’aisselle. Le médecin pratique alors une petite incision dans l’aisselle, ce qui lui permet de voir la zone autour de la tumeur. Le médecin recherche les ganglions lymphatiques qui ont un aspect bleu ou qui dégagent un signal radioactif (détecté par un appareil portable). Ces ganglions lymphatiques sont ceux dans lesquels les cellules cancéreuses peuvent le plus probablement se disséminer. Ces ganglions sont appelés ganglions sentinelles, car ils sont les premiers à avertir que le cancer s’est disséminé. Le médecin excise ces ganglions et les envoie à un laboratoire pour déterminer s’ils renferment des cellules cancéreuses.

Si les ganglions sentinelles ne renferment pas de cellules cancéreuses, aucun autre ganglion lymphatique n’est excisé.

Si les ganglions sentinelles contiennent des cellules cancéreuses, une dissection ganglionnaire peut être réalisée, selon divers facteurs, tels que :

  • Planification ou non d’une mastectomie

  • Nombre de ganglions sentinelles présents et dissémination du cancer en dehors du ganglion

Parfois, au cours d’une intervention chirurgicale visant à retirer la tumeur, les médecins découvrent que le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques et qu’une dissection ganglionnaire est nécessaire. Avant de pratiquer la chirurgie, il peut être demandé aux patientes si elles souhaitent laisser le chirurgien réaliser une chirurgie plus étendue si le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques. Sinon, une seconde intervention chirurgicale est réalisée ultérieurement si nécessaire.

La dissection ganglionnaire est habituellement associée à des complications, car elle affecte le drainage lymphatique. Un œdème du bras ou de la main (lymphœdème) peut se produire, avec une limitation des mouvements de l’épaule ou du bras. Plus le nombre de ganglions lymphatiques retirés est important, plus l’œdème est significatif. Une biopsie des ganglions sentinelles entraîne moins de lymphœdèmes que la biopsie des ganglions axillaires.

Si un lymphœdème se développe, il est traité par des thérapeutes spécialisés. On explique aux femmes comment masser la zone, ce qui peut permettre de drainer le liquide accumulé, et comment appliquer un bandage, pour empêcher le liquide de s’accumuler à nouveau. Le bras concerné doit être utilisé aussi normalement que possible, sauf pour porter des charges lourdes. Les femmes doivent bouger le bras affecté tous les jours, en suivant les instructions et le bander la nuit jusqu’à nouvel ordre.

Si des ganglions lymphatiques ont été excisés, il peut être conseillé aux patientes de demander aux professionnels de la santé de ne pas insérer de cathéters ou d’aiguilles dans les veines du bras affecté et de ne pas prendre la tension artérielle sur ce bras. Ces procédures augmentent le risque de développement ou d’aggravation du lymphœdème. Il est également conseillé aux patientes de porter des gants chaque fois qu’elles réalisent une activité pouvant égratigner ou affecter la peau de la main et du bras du côté de la chirurgie. Il peut être utile d’éviter les lésions et les infections pour réduire le risque de développer un lymphœdème.

D’autres problèmes pouvant survenir après l’excision des ganglions lymphatiques comprennent un engourdissement passager ou persistant, une sensation de brûlure persistante et une infection.

Qu’est-ce qu’un ganglion sentinelle ?

Le réseau des vaisseaux lymphatiques et des ganglions draine les liquides des tissus du sein. Les ganglions servent à piéger les cellules étrangères ou anormales (comme les bactéries ou les cellules tumorales malignes), qui peuvent être contenues dans ce liquide. Parfois, ces cellules franchissent les ganglions et se propagent à d’autres parties de l’organisme, en se déplaçant par les vaisseaux lymphatiques.

Bien que le liquide provenant du tissu mammaire s’écoule vers de nombreux ganglions lymphatiques, il s’écoule généralement d’abord à travers un seul ganglion lymphatique adjacent, voire un tout petit nombre de ganglions lymphatiques adjacents. Ces ganglions lymphatiques sont appelés ganglions sentinelles car ils sont les premiers à avertir que le cancer s’est disséminé.

Qu’est-ce qu’un ganglion sentinelle ?

Chirurgie de reconstruction du sein

La chirurgie reconstructrice du sein peut être réalisée simultanément à la mastectomie ou dans un second temps.

Les femmes et leur médecin doivent consulter un chirurgien esthétique en début de traitement, afin de planifier la chirurgie de reconstruction du sein. Le moment de l’intervention de reconstruction ne dépend pas que des préférences de la patiente, mais également des autres traitements nécessaires. Par exemple, si une radiothérapie est réalisée avant une intervention chirurgicale reconstructrice, les alternatives de reconstruction sont limitées.

Le plus souvent, la chirurgie consiste à :

  • Insérer un implant (en silicone ou rempli de solution saline)

  • Reconstruire le sein à l’aide de tissus prélevés dans d’autres parties du corps de la femme

Les chirurgiens prélèvent souvent du tissu pour la reconstruction mammaire à partir d’un muscle de la partie inférieure de l’abdomen. Il est également possible d’utiliser la peau et le tissu adipeux (plutôt que le muscle) provenant de la partie inférieure de l’abdomen pour reconstruire le sein.

Avant d’insérer un implant, le médecin utilise un expandeur de tissu, qui ressemble à un ballonnet, pour étirer la peau du sein et le muscle restants pour faire de la place à l’implant mammaire. L’expandeur de tissu est placé sous le muscle pectoral au cours de la mastectomie. L’expandeur possède une petite valve à laquelle les professionnels de la santé peuvent avoir accès en insérant une aiguille à travers la peau. Au cours des quelques semaines qui suivent, une solution saline physiologique est régulièrement injectée par la valve pour agrandir peu à peu l’expandeur. Une fois l’expansion terminée, l’expandeur est retiré lors d’une intervention chirurgicale, puis l’implant est inséré.

Sinon, des tissus prélevés sur le corps de la femme (comme le muscle et les tissus sous la peau) peuvent être utilisés pour la reconstruction. Ces tissus sont prélevés au niveau de l’abdomen, du dos ou des fesses et déplacés vers la région thoracique pour créer la forme d’un sein.

Le mamelon et l’aréole sont généralement reconstruits lors d’une intervention distincte qui a lieu ultérieurement. Il existe plusieurs techniques. Elles comprennent l’utilisation de tissu prélevé sur le corps de la femme et le tatouage.

Une chirurgie peut également être pratiquée pour modifier (augmenter, réduire ou remonter) l’autre sein pour que les deux soient identiques.

Reconstruction du sein

Après que le chirurgien a éliminé le cancer et le tissu mammaire qui l’entoure (mastectomie), le chirurgien plasticien peut reconstituer le sein. On peut utiliser un implant contenant du sérum physiologique ou du silicone, ou bien, par une intervention plus complexe, on peut utiliser des tissus d’autres parties du corps, comme l’abdomen, les fesses ou le dos.

La reconstruction peut être effectuée en même temps que la mastectomie, ce qui implique une anesthésie plus longue, ou par la suite, ce qui implique une deuxième anesthésie.

Le mamelon et l’aréole sont reconstruits ultérieurement, souvent dans un cabinet médical. L’anesthésie générale n’est pas nécessaire.

Chez de nombreuses femmes, le sein reconstruit semble beaucoup plus naturel que celui qui a été soumis à une radiothérapie, particulièrement si la tumeur était de gros volume.

Si on utilise un implant rempli de sérum physiologique ou en silicone et qu’une quantité de peau suffisante a été laissée pour le recouvrir, la sensation est relativement normale. Cependant, aucun des deux implants ne donne la même sensation au toucher que le tissu mammaire. Si on utilise de la peau provenant d’une autre partie du corps, on perd une grande partie de la sensibilité cutanée. Néanmoins, la sensation au toucher ressemble beaucoup plus au tissu mammaire que celle des implants de silicone ou de sérum physiologique.

Le silicone parfois sort du sac qui le contient. L’implant peut donc durcir, devenir gênant et moins esthétique. De plus, le silicone pénètre parfois dans le circuit sanguin.

Certaines femmes redoutent que ces fuites puissent induire un cancer ou d’autres maladies rares comme un lupus érythémateux systémique (lupus). Il n’y a pratiquement aucun élément en faveur de ces effets indésirables, mais cette possibilité a limité l’utilisation des implants en silicone, particulièrement chez les femmes non atteintes de cancer du sein.

Reconstruction du sein

Préservation de la fertilité

Les femmes ne doivent pas tomber enceintes pendant le traitement du cancer du sein.

Si une femme souhaite avoir des enfants (préserver sa fertilité) après avoir été traitée, elle est orientée vers un endocrinologue spécialiste de la fertilité avant le début du traitement. Elle peut alors être informée des procédures qui peuvent lui permettre d’avoir des enfants après le traitement.

Les options de préservation de la fertilité comprennent les techniques de procréation médicalement assistée avec stimulation ovarienne et la congélation d’ovules ou d’embryons.

Le choix de la procédure de préservation de la fertilité dépend des facteurs suivants :

  • Type de cancer du sein

  • Type de traitement du cancer du sein prévu

  • Préférences de la femme

Les techniques de procréation médicalement assistée peuvent avoir des effets secondaires chez les femmes atteintes d’un cancer à récepteurs des œstrogènes positifs.

Ablation du sein non touché par le cancer

Certaines femmes atteintes d’un cancer du sein présentent un risque élevé de développer un cancer du sein dans l’autre sein (celui qui n’est pas touché par le cancer). Les médecins peuvent alors leur suggérer de retirer ce sein avant qu’un cancer se développe. Cette procédure est appelée mastectomie prophylactique (préventive) controlatérale (du côté opposé). Cette chirurgie préventive peut être appropriée chez les femmes présentant l’une des caractéristiques suivantes :

  • Mutation génétique qui augmente le risque de développer un cancer du sein (BRCA1 ou BRCA2)

  • Au moins deux parentes proches, généralement au premier degré, qui ont eu un cancer du sein ou un cancer de l’ovaire

  • Radiothérapie ciblant le thorax avant l’âge de 30 ans

  • Carcinome lobulaire in situ (type de cancer non invasif)

Chez les femmes atteintes d’un carcinome lobulaire in situ dans un sein, un cancer invasif est aussi susceptible de se développer dans les deux seins. Ainsi, la seule façon d’éliminer le risque de cancer du sein est l’ablation des deux seins. Certaines femmes, en particulier celles chez lesquelles existe un risque élevé de cancer invasif, choisissent cette option.

Les avantages de la mastectomie prophylactique controlatérale comprennent les suivants :

  • Survie plus longue chez les femmes atteintes d’un cancer du sein avec mutation de BRCA1 ou BRCA2, et éventuellement chez les femmes âgées de moins de 50 ans au moment du diagnostic de cancer du sein

  • Diminution du besoin d’examens d’imagerie de suivi lourds après le traitement

  • Chez certaines femmes, diminution de l’anxiété

Les inconvénients de cette procédure sont les suivants :

  • Risque deux fois plus important de complications

Plutôt qu’une mastectomie prophylactique controlatérale, certaines femmes choisissent de faire l’objet d’une surveillance médicale étroite du sein pour détecter tout cancer, par exemple avec des examens d’imagerie.

Radiothérapie

La radiothérapie est utilisée pour tuer les cellules tumorales malignes qui n’auraient pas été éliminées après ablation de la tumeur ainsi que les cellules tumorales qui pourraient exister dans les structures avoisinantes, comme les ganglions lymphatiques avoisinants. La radiothérapie après une chirurgie conservatrice du sein ou une mastectomie réduit le risque de récidive du cancer à proximité du site ou dans les ganglions lymphatiques. Elle permet d’améliorer les chances de survie des femmes qui ont des tumeurs importantes ou un cancer qui s’est propagé à plusieurs ganglions lymphatiques voisins, et elle pourrait augmenter les chances de survie des autres femmes.

Les effets secondaires de la radiothérapie sont un œdème mammaire, une rougeur, le développement de bulles au niveau de la zone cutanée traitée et une asthénie. Ces effets disparaissent habituellement en quelques mois et au plus tard dans les 12 mois qui suivent la radiothérapie. Une fracture des côtes, occasionnant une légère gêne, affecte moins de 5 % des femmes traitées par radiothérapie. Chez près de 1 % des femmes, une légère inflammation des poumons est observée dans les 6 à 18 mois qui suivent la fin de cette thérapie. L’inflammation est à l’origine d’une toux sèche et d’une sensation de détresse respiratoire (dyspnée), lors d’activités physiques, qui durent environ 6 semaines. Un lymphœdème peut se développer après la radiothérapie.

De nombreux protocoles visant à améliorer l’efficacité et la tolérance de la radiothérapie sont en cours d’évaluation. Nombre de ces procédures cherchent à orienter les rayons plus précisément sur la tumeur afin d’épargner les effets des rayons au reste du sein.

Médicaments

La chimiothérapie et les traitements anti-hormonaux sont utilisés pour bloquer la croissance des cellules tumorales malignes dans l’organisme.

Pour les femmes atteintes d’un cancer du sein invasif, une chimiothérapie ou un traitement anti-hormonal sont en général initiés rapidement après l’intervention. Ces médicaments sont pris pendant des mois ou des années. Certains, comme le tamoxifène, peuvent être administrés en continu pendant 5 à 10 ans. Pour les tumeurs dont le diamètre est supérieur à 5 centimètres, une chimiothérapie ou un traitement anti-hormonal peut être initié avant la chirurgie. Ces médicaments retardent ou préviennent la récidive du cancer chez la majorité des femmes traitées, et prolongent la survie de certaines. Cependant, certains spécialistes estiment que ces médicaments ne sont pas nécessaires si la tumeur est petite et si les ganglions lymphatiques ne sont pas touchés, en particulier chez les femmes ménopausées, car le pronostic est déjà excellent.

L’analyse du matériel génétique du cancer (test génomique prédictif) peut contribuer à prévoir quels cancers seront sensibles à la chimiothérapie et aux traitements anti-hormonaux.

Chimiothérapie

La chimiothérapie est utilisée pour détruire rapidement les cellules en phase de multiplication ou pour ralentir leur multiplication. La chimiothérapie seule ne peut pas guérir le cancer. Elle doit être utilisée en complément de la chirurgie ou de la radiothérapie. Les anticancéreux sont en général administrés par voie intraveineuse au cours de plusieurs cycles de traitement. Ils peuvent parfois être administrés par voie orale. Habituellement, un jour de traitement est suivi d’au moins 2 semaines de repos. L’association de plusieurs agents anticancéreux est plus efficace qu’un agent anticancéreux administré en monothérapie. Le choix des anticancéreux dépend en partie de l’existence d’un envahissement ganglionnaire.

Les anticancéreux les plus utilisés sont le cyclophosphamide, la doxorubicine, l’épirubicine, le 5-fluorouracile, le méthotrexate et le paclitaxel (voir Chimiothérapie).

Les effets indésirables (à type de vomissements, nausées, chute des cheveux et asthénie) sont variables selon l’anticancéreux administré. La chimiothérapie peut provoquer une stérilité et une ménopause précoce en provoquant la mort cellulaire des ovules produits par les ovaires. La chimiothérapie peut également supprimer la production de cellules sanguines par la moelle osseuse et donc causer une anémie ou des saignements, ou bien accroître le risque d’infection. Certains médicaments, tels que le filgrastim ou le pegfilgrastim, peuvent être utilisés pour stimuler la moelle osseuse afin qu’elle produise des cellules sanguines.

Traitements anti-hormonaux

Les traitements anti-hormonaux bloquent l’action des œstrogènes ou de la progestérone, hormones qui stimulent la croissance des cellules tumorales porteuses de récepteurs des œstrogènes et/ou de la progestérone. Les traitements anti-hormonaux peuvent être utilisés lorsque des cellules cancéreuses ont ces récepteurs, parfois à la place de la chimiothérapie. Les bénéfices des traitements anti-hormonaux sont optimaux lorsque les cellules cancéreuses présentent à la fois des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone.

Les traitements anti-hormonaux comprennent les suivants :

  • Tamoxifène : le tamoxifène, administré par voie orale, est un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes. Il se lie aux récepteurs des œstrogènes et inhibe la croissance du tissu mammaire. Chez les femmes atteintes d’un cancer à récepteurs des œstrogènes positifs, le tamoxifène, pris pendant 5 ans, augmente les chances de survie d’environ 25 %, et 10 ans de traitement peuvent être encore plus efficaces. Ce médicament, qui est un dérivé des œstrogènes, présente certains des bénéfices et des risques du traitement aux œstrogènes que l’on prescrit après la ménopause. Il peut par exemple diminuer le risque d’ostéoporose et de fractures, et augmenter le risque de thrombose dans les jambes et les poumons. Il augmente aussi le risque de développer un cancer de l’utérus (cancer de l’endomètre). Par conséquent, si les femmes qui prennent du tamoxifène ont des pertes vaginales légères ou des saignements vaginaux, elles doivent consulter un médecin. Toutefois, l’augmentation des chances de survie après un cancer du sein justifie largement le risque de cancer de l’endomètre. Contrairement au traitement hormonal substitutif œstrogénique, le tamoxifène peut aggraver la sécheresse vaginale ou les bouffées de chaleur qui sont observées après la ménopause.

  • Inhibiteurs de l’aromatase : Ces médicaments (anastrozole, exémestane, et létrozole) inhibent l’aromatase (enzyme qui transforme certains composés hormonaux en œstrogènes) et réduisent par conséquent la production d’ œstrogènes. Chez les femmes ménopausées, ces médicaments peuvent afficher une efficacité supérieure au tamoxifène. Les inhibiteurs de l’aromatase peuvent être administrés à la place du tamoxifène ou après la fin du traitement par tamoxifène. Les inhibiteurs de l’aromatase peuvent augmenter le risque d’ostéoporose.

Anticorps monoclonaux

Les anticorps monoclonaux sont des copies de synthèse (ou des versions légèrement modifiées) de substances naturelles présentes dans le système immunitaire de l’organisme. Ces médicaments stimulent la capacité de notre système immunitaire à combattre le cancer.

Le trastuzumab et le pertuzumab constituent un type d’anticorps monoclonal appelé médicaments anti-HER2. Ils ne sont utilisés conjointement avec la chimiothérapie pour traiter les cancers du sein métastatiques que lorsque les cellules tumorales malignes sont porteuses de trop nombreux récepteurs HER2. Ces médicaments se lient aux récepteurs HER2 et inhibent ainsi la prolifération des cellules tumorales malignes. Parfois, ces deux médicaments sont utilisés en même temps. Le traitement par trastuzumab dure généralement un an. Ces deux médicaments peuvent affaiblir le muscle cardiaque. Les médecins surveillent la fonction cardiaque pendant le traitement.

Traitement des cancers non invasifs (Stade 0)

Dans le carcinome canalaire in situ, le traitement est généralement l’un des traitements suivants :

  • Mastectomie

  • Excision de la tumeur et d’une partie importante de tissu sain adjacent (excision large) avec ou sans radiothérapie

Certaines patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ reçoivent également un traitement anti-hormonal.

Dans le carcinome lobulaire in situ, le traitement inclut généralement :

  • Carcinome lobulaire in situ classique : Ablation chirurgicale pour vérifier la présence d’un cancer puis, si aucun cancer n’est détecté, observation étroite après l’intervention et, parfois, un traitement par tamoxifène, raloxifène ou inhibiteur de l’aromatase pour réduire le risque de cancer invasif

  • Carcinome lobulaire in situ pléomorphe : Ablation chirurgicale de la zone de tissu anormal et, parfois, tamoxifène ou raloxifène pour réduire le risque de cancer invasif

Observation par examen clinique tous les 6 à 12 mois pendant 5 ans puis, on y associe une mammographie annuelle. Bien que ce cancer puisse évoluer en cancer du sein invasif, ce dernier évolue généralement lentement et peut donc être traité efficacement. De plus, la probabilité de voir le cancer invasif toucher l’un ou l’autre sein étant identique, la seule manière d’éliminer un risque d’évolution du cancer du sein chez les femmes qui ont un cancer lobulaire in situ est l’ablation des deux seins (mastectomie bilatérale). Certaines femmes, en particulier celles chez lesquelles existe un risque élevé de cancer invasif, choisissent cette option.

On prescrit souvent aux femmes souffrant d’un carcinome lobulaire in situ du tamoxifène, un traitement anti-hormonal, pendant 5 ans. Ce traitement diminue, mais n’élimine pas le risque d’évolution en un cancer invasif. Les femmes ménopausées peuvent prendre du raloxifène ou, parfois, un inhibiteur de l’aromatase à la place.

Traitement des cancers invasifs d’extension localisée ou régionale (Stades I à III)

Le traitement des cancers non associés à un envahissement ganglionnaire repose quasi systématiquement sur la chirurgie au cours de laquelle est réalisée autant que possible une exérèse de la plus grande partie de la tumeur (tumorectomie). De plus, l’une des procédures suivantes est réalisée pour déterminer le stade du cancer.

  • Dissection des ganglions axillaires (excision d’un grand nombre de ganglions lymphatiques de l’aisselle)

  • Biopsie des ganglions sentinelles (excision du ou des ganglions les plus proches du sein)

Une mastectomie ou une chirurgie mammaire conservatrice est fréquemment pratiquée pour traiter un cancer invasif s’étant largement étendu aux canaux galactophores (carcinome canalaire invasif). Une chirurgie mammaire conservatrice est pratiquée uniquement lorsque la tumeur n’est pas trop grande, auquel cas la tumeur entière plus une partie du tissu sain environnant doivent être retirés. Si la tumeur est volumineuse, l’ablation de la tumeur et d’une partie du tissu sain adjacent implique l’ablation de la plus grande partie du sein. La chirurgie initiale peut inclure une chirurgie des ganglions axillaires et est généralement suivie d’une radiothérapie.

Parfois, lorsque la tumeur est volumineuse, la chimiothérapie est administrée avant l’intervention chirurgicale afin de réduire la taille de la tumeur. Si la chimiothérapie permet de réduire suffisamment la taille de la tumeur, une chirurgie mammaire conservatrice peut être pratiquée.

Le recours à la radiothérapie, à la chimiothérapie ou aux deux après la chirurgie dépend de nombreux facteurs, dont :

  • La taille de la tumeur

  • Si la patiente est ménopausée

  • La présence dans la tumeur de récepteurs hormonaux

  • Le nombre de ganglions lymphatiques contenant des cellules cancéreuses

Après l’intervention chirurgicale et la radiothérapie, une chimiothérapie est généralement administrée. Si la tumeur comporte des récepteurs des œstrogènes, du tamoxifène est habituellement administré aux femmes non ménopausées et un inhibiteur de l’aromatase aux femmes ménopausées.

Traitement du cancer métastatique (Stade IV)

Un cancer du sein métastatique qui s’est propagé au-delà des ganglions lymphatiques est rarement guérissable, mais la plupart des femmes qui en sont atteintes vivent au moins 2 ans et quelques-unes entre 10 et 20 ans. Le traitement ne prolonge l’espérance de vie que légèrement, mais améliore les symptômes de la maladie et la qualité de vie des patientes. Cependant, des effets secondaires gênants sont associés à certains traitements. Par conséquent, la décision de traiter ou non et, le cas échéant, quel traitement choisir, peut être très personnelle.

Le choix du traitement dépend des facteurs suivants :

  • La présence éventuelle de récepteurs des œstrogènes ou de la progestérone

  • La durée de la rémission avant la propagation

  • Combien d’organes et de régions du corps sont touchés (localisation des métastases)

  • Si la femme est ménopausée ou non

La plupart des femmes sont traitées par chimiothérapie ou par des traitements anti-hormonaux. Toutefois, la chimiothérapie, en particulier les traitements qui sont mal tolérés, est souvent retardée jusqu’à l’apparition de symptômes (douleur ou autres troubles) ou d’une aggravation soudaine du cancer. La douleur est en général traitée par des antalgiques. D’autres médicaments peuvent être administrés pour soulager les autres symptômes. La chimiothérapie ou les traitements anti-hormonaux sont administrés pour soulager les symptômes ou pour améliorer la qualité de vie plutôt que pour la prolonger.

Les protocoles chimiothérapiques les plus efficaces dans le traitement du cancer du sein métastatique comprennent la capécitabine, le docétaxel, la doxorubicine, la gemcitabine, le paclitaxel et la vinorelbine.

Dans certains contextes, on préfère l’utilisation de traitements anti-hormonaux plutôt que la chimiothérapie, par exemple, lorsque le cancer est de type positif aux récepteurs des œstrogènes, lorsqu’aucune récidive n’a été observée pendant plus de 2 ans après le diagnostic et le traitement initial, ou lorsque le cancer ne menace pas immédiatement le pronostic vital de la patiente. Différents traitements anti-hormonaux sont utilisés dans différentes situations :

  • Tamoxifène : le tamoxifène est habituellement le premier traitement anti-hormonal utilisé chez la femme encore réglée.

  • Inhibiteurs de l’aromatase : les inhibiteurs de l’aromatase (tels que l’anastrozole, le létrozole et l’exémestane) peuvent être plus efficaces en première intention que le tamoxifène chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein à récepteurs des œstrogènes positifs.

  • Progestatifs : ces médicaments, tels que la médroxyprogestérone ou le mégestrol, peuvent être utilisés après les inhibiteurs de l’aromatase et le tamoxifène lorsque ces médicaments ne sont plus efficaces.

  • Fulvestrant : ce médicament peut être prescrit lorsque le tamoxifène a perdu son efficacité. Il détruit les récepteurs œstrogéniques des cellules tumorales malignes.

Dans le cas des femmes encore réglées, l’alternative à ces traitements peut être, toujours dans le but d’inhiber la production d’ œstrogènes, d’agir sur les ovaires par la chirurgie (exérèse des ovaires), la radiothérapie (destruction des ovaires) ou un traitement anti-hormonal (tel que la buséréline, la goséréline ou le leuprolide). Ces traitements peuvent être administrés en association avec le tamoxifène.

Le trastuzumab (un type d’anticorps monoclonal appelé médicament anti-HER2) peut être utilisé pour traiter les cancers qui ont trop de récepteurs HER2 et qui se sont propagés dans l’organisme. Le trastuzumab peut être utilisé seul ou avec des médicaments chimiothérapiques (tels que le paclitaxel), des médicaments anti-hormonaux ou du pertuzumab (un autre médicament anti-HER2). Associer le trastuzumab à une chimiothérapie et du pertuzumab permet de ralentir la croissance des cancers du sein qui ont trop de récepteurs HER2 et d’offrir une plus grande augmentation de la survie que l’association du trastuzumab et d’une chimiothérapie. Le trastuzumab peut également être associé aux traitements anti-hormonaux pour traiter un cancer du sein à récepteurs des œstrogènes positifs.

Les inhibiteurs de la tyrosine kinase (comme le lapatinib et le nératinib), un autre type de médicament anti-HER, bloquent l’activité de HER2. Ces médicaments sont de plus en plus utilisés chez les femmes atteintes de cancers qui ont trop de récepteurs HER2.

Cependant, dans certains cas, la radiothérapie est utilisée avant tout traitement médicamenteux ou comme alternative à celui-ci. Par exemple, lorsqu’un seul foyer tumoral est isolé au niveau osseux, une radiothérapie ciblée sur cet os peut être l’unique traitement auquel on aura recours. La radiothérapie est en général le traitement le plus efficace contre un cancer avec métastases osseuses, car elle permet parfois une rémission sur plusieurs années. Elle est également souvent le traitement le plus efficace contre les métastases cérébrales.

Une intervention chirurgicale d’exérèse des métastases au niveau d’autres organes (tels que le cerveau) peut être recommandée afin d’améliorer la symptomatologie. Une mastectomie (ablation du sein) peut être réalisée pour soulager les symptômes. Cependant, on ne sait pas très bien si l’ablation du sein permet de prolonger la vie lorsque le cancer s’est propagé à d’autres parties de l’organisme et a été traité et contrôlé.

Les bisphosphonates (utilisés pour traiter l’ostéoporose), tels que le pamidronate ou le zolédronate, réduisent la douleur osseuse et la perte de densité osseuse et peuvent retarder les problèmes osseux qui découlent de la propagation du cancer aux os.

Tableau
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Traitement du cancer du sein en fonction de son type

Type

Traitements possibles

Carcinome canalaire in situ (cancer limité aux canaux lactifères du sein)

Mastectomie

Parfois, chirurgie conservatrice du sein (la tumeur est retirée et le sein est conservé aussi intact que possible) avec ou sans radiothérapie

Parfois, traitement anti-hormonal

Carcinome lobulaire in situ, classique (cancer limité aux glandes lactifères du sein)

Parfois, chirurgie pour détecter un éventuel cancer

Si aucun cancer n’est détecté, observation plus examens et mammographies réguliers

Tamoxifène ou, pour certaines femmes ménopausées, raloxifène ou inhibiteur de l’aromatase (tel que l’anastrozole, l’exémestane ou le létrozole) pour réduire le risque de cancer invasif

Rarement, mastectomie bilatérale (ablation des deux seins) pour prévenir des cancers invasifs

Carcinome lobulaire in situ, pléomorphe (qui, contrairement au type classique, évolue en cancer invasif)

Intervention chirurgicale visant à retirer la partie anormale et certains des tissus situés autour

Parfois, tamoxifène ou raloxifène afin d’empêcher le développement du cancer

Cancer de stades I et II (stade précoce)

Chimiothérapie avant la chirurgie si le diamètre de la tumeur est supérieur à 5 centimètres ou si elle est collée à la paroi thoracique, afin d’augmenter les chances de pouvoir réaliser une chirurgie conservatrice du sein

Chirurgie conservatrice du sein pour retirer la tumeur et une partie du tissu adjacent, suivie d’une radiothérapie

Mastectomie avec ou sans reconstruction mammaire

Après la chirurgie, chimiothérapie, traitement anti-hormonal, médicaments anti-HER2 (tels que le trastuzumab) ou une combinaison de ces traitements, sauf chez certaines femmes ménopausées dont la tumeur a un diamètre inférieur à 0,5 ou 1,0 cm et ne s’est pas propagée aux ganglions lymphatiques

Cancer de stade III (localement avancé ; y compris le cancer inflammatoire du sein)

Chimiothérapie ou parfois traitement anti-hormonal avant la chirurgie pour réduire la taille de la tumeur

Chirurgie mammaire conservatrice ou mastectomie si la tumeur est assez petite pour être complètement retirée

Généralement, radiothérapie après une intervention chirurgicale

Parfois, chimiothérapie, traitement anti-hormonal ou les deux après une intervention chirurgicale

Pour un cancer inflammatoire du sein, mastectomie, chimiothérapie et radiothérapie

Cancer de stade IV (métastatique)

Si le cancer provoque des symptômes et s’il se manifeste à plusieurs endroits, traitement anti-hormonal, ablation de l’ovaire* ou chimiothérapie

Si les cellules cancéreuses ont trop de récepteurs HER2, trastuzumab, parfois associé au pertuzumab

Radiothérapie dans les cas suivants :

  • Métastases cérébrales

  • Métastases cutanées récidivantes

  • Métastases osseuses symptomatiques limitées à une seule zone

Pour les métastases osseuses, bisphosphonates (tels que zolédronate ou pamidronate) par voie intraveineuse pour soulager les douleurs osseuses et réduire la perte de densité osseuse

Maladie de Paget du mamelon

En cas de cancer du sein concomitant, traitement selon le type de cancer du sein

Parfois, on pratique uniquement une ablation chirurgicale du mamelon et d’une certaine partie du tissu sain environnant (excision locale)

Cancer du sein récidivant dans le sein ou les structures voisines

Mastectomie, parfois précédée d’une chimiothérapie ou d’un traitement anti-hormonal

Parfois radiothérapie

Chimiothérapie ou traitement hormonal

Tumeurs phyllodes

Ablation de la tumeur et du tissu sain environnant (excision large)

Radiothérapie si la tumeur est cancéreuse

Mastectomie si la tumeur est de taille importante ou si l’analyse des cellules anormales évoque un cancer

* Un traitement ablatif de l’ovaire implique l’excision de l’ovaire ou l’utilisation de médicaments pour arrêter la production d’ œstrogènes par les ovaires. Les ovaires sont la principale source d’œstrogènes chez les femmes non ménopausées.

Traitement de certains types spécifiques de cancers du sein

Le traitement du cancer inflammatoire du sein repose, en général, à la fois sur la chimiothérapie et la radiothérapie. On pratique habituellement une mastectomie.

Le traitement de la maladie de Paget du mamelon est habituellement semblable à celui des autres types de cancer du sein. Il s’agit souvent d’une simple mastectomie ou d’une chirurgie mammaire conservatrice avec ablation des ganglions. La chirurgie conservatrice est en général suivie d’une radiothérapie. Plus rarement, on pratique uniquement une exérèse du mamelon et d’une certaine portion du tissu sain environnant. En cas de cancer du sein concomitant, le traitement dépend du type de cancer du sein.

Le traitement des tumeurs phyllodes (qu’elles soient cancéreuses ou non) consiste en général en une exérèse de la tumeur et d’une large portion du tissu sain environnant (excision large). Lorsque la tumeur est volumineuse par rapport à la taille du sein, on peut réaliser une mastectomie simple. Après l’ablation chirurgicale, près de 20 à 35 % des tumeurs récidivent à proximité de leur localisation primitive. Environ 10 à 20 % des tumeurs entraînent des métastases à distance. Si la tumeur est cancéreuse, la radiothérapie est utilisée.

Suivi

Après le traitement, un suivi clinique comprenant un examen des seins, du thorax, du cou et des aisselles est réalisé tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 5 ans, à compter de la date à laquelle a été établi le diagnostic. Il est également important de réaliser régulièrement des mammographies et une autopalpation des seins. Les femmes doivent rapidement signaler certains symptômes à leur médecin :

  • Toute modification au niveau des seins

  • Douleur

  • Perte d’appétit ou de poids

  • Changements des menstruations

  • Saignement vaginal (en dehors de la période menstruelle)

  • Vision trouble

  • Tout symptôme inhabituel ou persistant

Les bilans diagnostiques, tels que les radiographies de thorax, les analyses de sang, la scintigraphie osseuse et la tomodensitométrie (TDM), ne sont pas nécessaires à moins que la femme ne présente des symptômes évocateurs de récidive.

Le traitement d’un cancer du sein est associé à de nombreux changements dans la vie d’une femme. Un soutien familial et du cercle d’amis de la patiente peut être utile comme peut l’être celui de groupes de soutien. Un encadrement par une équipe apportant des conseils psychologiques peut aussi aider à supporter cette difficile épreuve.

Problèmes de la phase terminale

En phase métastatique du cancer du sein, la qualité de vie peut se détériorer et les chances de prolonger la vie par un traitement s’amoindrissent. Maintenir la meilleure qualité de vie possible peut alors apparaître comme plus important que de tenter d’augmenter l’espérance de vie.

La douleur liée au cancer peut être contrôlée de façon satisfaisante par des médicaments appropriés. Ainsi, en cas de douleurs importantes, un traitement approprié sera prescrit et permettra de les soulager. Les traitements peuvent également soulager d’autres symptômes gênants tels que la constipation, la difficulté à respirer et les nausées.

De plus, recevoir des conseils psychologiques et spirituels peut aider à supporter le mieux possible les dernières phases de la maladie.

Les femmes atteintes d’un cancer du sein métastatique doivent préparer des directives préalables qu’elles souhaitent voir suivies lorsqu’elles ne pourront plus prendre elles-mêmes de décisions. Il est important qu’elles les rédigent ou les mettent à jour si elles le souhaitent.

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom générique Sélectionner les dénominations commerciales
CYTOXAN (LYOPHILIZED)
NEULASTA
AREDIA
GEMZAR
NAVELBINE
FASLODEX
HERCEPTIN
ARIMIDEX
NEUPOGEN
PERJETA
LUPRON
TAXOL
TYKERB
REMARQUE : Il s’agit de la version grand public. MÉDECINS : Cliquez ici pour la version professionnelle
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