Un saignement utérin anormal chez une femme en âge de procréer est un saignement de l’utérus qui ne suit pas le schéma normal des cycles menstruels. C’est-à-dire qu’il est trop fréquent, ou irrégulier, ou qu’il dure plus longtemps ou est plus abondant que des règles normales.
Le type de saignement anormal le plus fréquent est dû à des problèmes au niveau de la libération de l’ovule (ovulation).
Pour diagnostiquer un saignement utérin anormal, le médecin pose des questions sur les caractéristiques des saignements (historique menstruel) et réalise un examen pelvien, une échographie et des analyses de sang.
Une biopsie de la muqueuse utérine peut être effectuée.
Le traitement dépend de la cause et peut inclure des hormones ou d’autres médicaments, tels qu’une association de pilules contraceptives, ou une procédure, telle qu’une hystéroscopie et une dilatation et un curetage (D et C)
Si la biopsie détecte des cellules anormales, le traitement implique des doses élevées d’un progestatif et parfois l’ablation de l’utérus.
(Voir aussi Saignements vaginaux.)
Un saignement utérin anormal est un problème fréquent chez les femmes en âge de procréer. Il survient le plus souvent au début et à la fin des années de la période de procréation : 20 % des cas concernent des adolescentes, et plus de 50 % concernent des femmes de plus de 45 ans.
Chez les femmes en âge de procréer, la cause la plus fréquente d’un saignement anormal est le dysfonctionnement ovulatoire. Cela signifie que les ovaires ne libèrent pas l’ovule on ne libèrent pas régulièrement un ovule (ovulation). Ainsi, la grossesse est moins susceptible de se produire. Toutefois, dans la mesure où les ovaires libèrent de manière occasionnelle un ovule, il est recommandé d’utiliser une méthode contraceptive pour éviter toute grossesse non souhaitée. Souvent, on ne connaît pas les causes du dysfonctionnement des ovaires.
Un saignement utérin anormal se produit le plus souvent lorsque le taux d’œstrogènes reste élevé au lieu de diminuer, ce qui est normalement le cas après la libération d’un ovule non fécondé. Ce taux élevé d’œstrogènes n’est pas contrebalancé par un taux approprié de progestérone. Chez les femmes présentant ce type de saignements anormaux, la libération de l’ovule n’a pas lieu, et la muqueuse utérine (endomètre) continue de s’épaissir (au lieu de se rompre et d’être normalement rejetée sous la forme de règles). Cet épaississement anormal est appelé hyperplasie endométriale. La muqueuse épaissie est périodiquement détruite de façon incomplète et non uniforme, en provoquant le saignement. Le saignement est irrégulier, prolongé et, parfois, abondant et peut durer plusieurs jours. Ce type de saignement utérin anormal est appelé saignement utérin anovulatoire.
Chez d’autres femmes, un ovule est libéré, mais la production de progestérone dure plus longtemps que d’habitude. Par conséquent, la muqueuse utérine épaissie est éliminée de façon irrégulière. Ce profil de saignement utérin anormal est appelé dysfonctionnement ovulatoire. Chez les femmes qui souffrent d’obésité, ce schéma peut survenir lorsque les taux d’œstrogènes sont élevés. De ce fait, les intervalles sans règles alternent avec des intervalles de saignements prolongés.
Si ce cycle d’épaississement anormal et de rejet irrégulier continue, il peut provoquer le développement de cellules précancéreuses, augmentant le risque de cancer de la muqueuse utérine (cancer de l’endomètre), même chez les femmes jeunes.
Un saignement utérin anormal est souvent un signe précoce de périménopause (quelques années précédant et l’année suivant les dernières règles).
Causes des saignements utérins anormaux
Les médecins classent les causes des saignements anormaux selon qu’elles sont dues à une anomalie dans une structure (structurelles) ou à un autre problème (non structurelles). Les causes structurelles comprennent
Adénomyose (lorsque le tissu endométrial se développe dans la paroi de l’utérus)
Pathologies précancéreuses (hyperplasie, lorsque la muqueuse utérine est épaissie mais que ses cellules sont normales)
Cancer
Les causes non structurelles comprennent
Dysfonctionnement ovulatoire
Utilisation de contraceptifs ou de certains médicaments
Un saignement utérin anormal dû à un dysfonctionnement ovulatoire (SUA-O) est la cause la plus fréquente d’un saignement anormal non structurel et la cause la plus fréquente globalement. Les causes du dysfonctionnement ovulatoire comprennent
Syndrome des ovaires polykystiques
Ménopause prématurée (insuffisance ovarienne primaire)
Changements survenant autour de la puberté ou pendant les années précédant la ménopause et l’année qui suit (périménopause)
Troubles systémiques, tels qu’une maladie hépatique ou une maladie rénale
Stress physique ou émotionnel extrême
Mauvaise nutrition
Parfois, la cause de ces malformations est inconnue.
Symptômes des saignements utérins anormaux
Chez les femmes présentant des saignements utérins anormaux, les saignements peuvent être différents des règles habituelles. Ils peuvent :
survenir plus fréquemment (à moins de 24 jours d’intervalle)
être de durées variées
durer plus de 8 jours
se produire entre les règles (saignements intermenstruels)
impliquer une perte de sang plus importante (perte de plus de 85 ml de sang environ ou des règles qui durent 8 jours ou plus)
ne pas survenir de façon régulière
Les symptômes dépendent de la cause du saignement. Les saignements pendant les cycles menstruels réguliers peuvent être anormaux ou survenir à tout moment. Certaines femmes présentent des symptômes associés aux règles, comme une tension mammaire, des crampes et un météorisme, mais la plupart sont asymptomatiques.
Si les saignements persistent, la femme peut développer une carence en fer, et parfois une anémie.
Le développement de l’infertilité dépend de la cause des saignements.
Diagnostic d’un saignement utérin anormal
Description des caractéristiques du saignement (historique des règles)
Un test de grossesse
Numération formule sanguine
Mesure des taux d’hormones
Parfois, procédures telles qu’une biopsie endométriale ou une hystéroscopie
Des saignements utérins anormaux sont suspectés lorsque les saignements se produisent à des périodes irrégulières ou en quantités excessives.
Pour déterminer si le saignement est anormal, le médecin pose des questions sur les caractéristiques des saignements (historique des règles).
Pour déterminer la cause, le médecin interroge la femme sur d’autres symptômes et les causes possibles (comme la prise de médicaments, l’existence d’autres troubles, des fibromes et des complications lors des grossesses).
Un examen clinique est également pratiqué.
Examens pour rechercher les causes possibles d’un saignement utérin anormal
Les médecins réalisent un test de grossesse, même chez les adolescentes et les femmes qui approchent la ménopause.
D’autres analyses pour rechercher les causes possibles des saignements vaginaux peuvent être effectuées à partir des résultats obtenus durant l’entretien et l’examen clinique. Par exemple, les médecins réalisent généralement une numération formule sanguine pour estimer la quantité de sang perdue et déterminer si une anémie (y compris une anémie ferriprive) est présente. Ils peuvent aussi faire des tests sanguins pour déterminer la vitesse de coagulation du sang (afin de vérifier d’éventuels troubles de la coagulation).
Les médecins font généralement des tests sanguins pour mesurer les taux d’hormones (pour vérifier le syndrome des ovaires polykystiques, les troubles thyroïdiens, les troubles hypophysaires ou d’autres troubles qui sont des causes fréquentes de saignements vaginaux). Les hormones pouvant être mesurées incluent les hormones féminines telles que les œstrogènes ou la progestérone (qui aide à contrôler le cycle menstruel), les hormones thyroïdiennes et la prolactine.
Les médecins peuvent réaliser un test de dépistage du cancer du col de l’utérus, tel qu’un test de Papanicolaou (frottis) et/ou un test de dépistage du virus du papillome humain (VPH), si les femmes n’ont pas été testées récemment.
Les médecins peuvent également réaliser un examen ou une procédure d’imagerie. Par exemple, ils peuvent réaliser une biopsie si les résultats des analyses de sang ou du frottis sont anormaux ou n’identifient pas la cause du saignement.
Examens et procédures d’imagerie
L’échographie endovaginale (à l’aide d’un petit appareil manuel introduit dans le vagin pour visualiser l’intérieur de l’utérus) est généralement utilisée pour rechercher des excroissances dans l’utérus et pour déterminer si la muqueuse utérine est épaissie. L’épaississement de la muqueuse utérine peut résulter d’affections non cancéreuses, telles que des polypes, des fibromes ou des changements hormonaux. (Les changements hormonaux qui provoquent des saignements utérins anormaux peuvent entraîner un tel épaississement, ce qui peut causer le développement de cellules précancéreuses et augmenter le risque de cancer de l’endomètre.)
Une échographie endovaginale est réalisée si les femmes présentent l’un des symptômes suivants (ce qui inclut la plupart des femmes présentant des saignements utérins anormaux) :
Facteurs de risque pour le cancer de l’endomètre, tels que l’obésité, le diabète, l’hypertension artérielle, le syndrome des ovaires polykystiques et une pilosité excessive (hirsutisme), quel que soit l’âge
Âge supérieur ou égal à 45 ans (voire avant chez les femmes qui présentent des facteurs de risque)
Saignement qui persiste ou récidive malgré le traitement avec des hormones
Organes pelviens ou reproducteurs qui ne peuvent pas être examinés de façon adéquate pendant l’examen clinique
Résultats suggérant des anomalies dans les ovaires ou l’utérus d’après l’examen clinique
L’échographie endovaginale peut détecter la plupart des polypes, des fibromes, des anomalies au niveau des ovaires, et des zones d’épaississement de la muqueuse utérine (qui peuvent être précancéreuses). Si l’échographie endovaginale détecte des zones d’épaississement, d’autres tests peuvent être effectués pour vérifier la présence de petits polypes ou d’autres masses. Un des tests suivants ou les deux peuvent être effectués :
Hystérosonographie (échographie après introduction d’une solution saline dans l’utérus)
Hystéroscopie (insertion d’une sonde optique par le vagin pour visualiser l’utérus)
Les deux examens peuvent être réalisés dans un cabinet médical. Si une hystéroscopie ne peut pas être réalisée au cabinet du médecin, la procédure peut être effectuée à l’hôpital en tant que procédure ambulatoire.
De plus, une biopsie de l’endomètre est généralement réalisée pour vérifier la présence de changements précancéreux et d’un cancer chez les femmes présentant tout facteur suivant :
Âge d’au moins 45 ans ainsi qu’un ou plusieurs facteurs de risque pour le cancer de l’endomètre (voir ci-dessus)
Âge de moins de 45 ans ainsi que plusieurs facteurs de risque pour le cancer de l’endomètre
Saignements persistants ou récidivants malgré le traitement
Épaississement de la muqueuse utérine (détecté par échographie endovaginale)
Observations non concluantes au cours de l’échographie endovaginale
Traitement des saignements utérins anormaux
Un médicament pour contrôler le saignement
Si le saignement continue, une procédure pour contrôler le saignement
Si des cellules anormales sont présentes dans l’utérus, un progestatif ou une progestérone ou, chez les femmes ménopausées, parfois ablation de l’utérus
En présence d’anémie ferriprive, compléments en fer
Le traitement des saignements utérins anormaux dépend des facteurs suivants :
L’âge de la femme
La gravité du saignement
L’épaississement éventuel de la muqueuse utérine
Le désir de grossesse de la femme
Le traitement vise à contrôler les saignements et, si nécessaire, à prévenir le cancer de l’endomètre.
Traitements
Les saignements peuvent être contrôlés en recourant à des médicaments, pouvant être ou non des hormones.
Des médicaments non hormonaux sont souvent utilisés en premier lieu, en particulier chez les femmes qui souhaitent tomber enceintes ou éviter les effets secondaires de l’hormonothérapie, et chez les femmes qui présentent des saignements réguliers importants. Ces médicaments comprennent
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Acide tranexamique.
L’hormonothérapie (par ex., les pilules contraceptives) est souvent utilisée en premier lieu chez les femmes qui ne souhaitent pas tomber enceintes, qui approchent de la ménopause ou qui viennent d’être ménopausées (périménopause).
Lorsque la muqueuse utérine est épaissie mais que ses cellules sont normales (hyperplasie endométriale), des hormones peuvent être utilisées pour contrôler le saignement.
Souvent, une pilule contraceptive qui contient des œstrogènes et un progestatif (contraceptif oral combiné) est utilisée. Hormis le contrôle des saignements, les contraceptifs oraux réduisent les crampes associées aux saignements. Ils diminuent également le risque de cancer de l’endomètre (et de l’ovaire). Le saignement s’arrête en général en 12 à 24 heures. Parfois, il est nécessaire d’utiliser des doses élevées pour contrôler les saignements. Après l’arrêt des saignements, le médecin peut proposer un contraceptif oral à faibles doses pendant au moins 3 mois pour éviter la récurrence des saignements.
Certaines femmes ne doivent pas prendre d’œstrogènes, y compris ceux des contraceptifs oraux combinés. Ces femmes comprennent
Femmes présentant des facteurs de risque significatifs de troubles cardiaques ou vasculaires ou ayant eu des caillots sanguins
Femmes qui ont eu un bébé au cours du dernier mois
Un progestatif ou de la progestérone (qui est similaire à l’hormone fabriquée par le corps) peuvent être utilisés seuls dans les cas suivants :
La femme ne doit pas prendre d’œstrogène (c’est-à-dire, lorsque les œstrogènes sont contre-indiqués).
Le traitement par œstrogènes est inefficace ou non toléré.
La femme ne souhaite pas prendre d’œstrogènes.
Les progestatifs et la progestérone peuvent être administrés par voie orale 21 jours par mois. Lorsque ces hormones sont prises de cette façon, il est possible qu’elles n’empêchent pas la grossesse. Par conséquent, si la femme ne souhaite pas tomber enceinte, elle doit utiliser une autre méthode de contraception, comme un dispositif intra-utérin (DIU) ou de la médroxyprogestérone par injection à des intervalles de quelques mois.
D’autres médicaments sont parfois utilisés pour traiter les saignements utérins anormaux : le danazol (hormone masculine synthétique, ou androgène) et les agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) (formes synthétiques d’une hormone produite par l’organisme, parfois utilisées pour traiter les saignements provoqués par les fibromes). Cependant, ces médicaments sont associés à des effets secondaires significatifs qui limitent leur utilisation à quelques mois. Le danazol n’est pas fréquemment utilisé, car il a de nombreux effets secondaires.
Si on suppose que les saignements menstruels abondants sont provoqués par des fibromes, d’autres médicaments oraux, dont certains contiennent des hormones, peuvent être utilisés (voir aussi Traitement des fibromes).
Si la femme cherche à tomber enceinte et que les saignements ne sont pas trop abondants, elle peut prendre du clomifène (médicament favorisant la fertilité) par voie orale à la place des hormones. Il stimule l’ovulation.
Si la femme présente une anémie ferriprive ou des symptômes de carence en fer sans anémie, des suppléments en fer sont généralement administrés par voie orale, mais doivent parfois être administrés par voie intraveineuse. La quantité de fer absorbée avec un régime alimentaire normal ne compense généralement pas les pertes dues à un saignement chronique, car l’organisme dispose de peu de réserves en fer. Le fer perdu doit donc être compensé par une supplémentation.
Méthodes
Si l’épaississement de la muqueuse utérine (endomètre) ou le saignement persiste malgré le traitement avec des hormones, une hystéroscopie est généralement réalisée au bloc opératoire pour examiner l’utérus. Elle est suivie d’une dilatation et d’un curetage (D et C). Pour une D et C, le tissu de la muqueuse utérine est retiré par raclage. Cette procédure peut réduire le saignement. Toutefois, chez certaines femmes, cela provoque une cicatrisation de l’endomètre (syndrome d’Asherman), pouvant provoquer l’arrêt des règles (aménorrhée) et rendre la biopsie de l’endomètre difficile à réaliser plus tard. L’ablation de l’endomètre n’empêche pas la grossesse.
Si les saignements continuent après une D et C, une procédure qui consiste à détruire ou retirer la muqueuse utérine (ablation endométriale) permet souvent de contrôler les saignements. Cette procédure utilise des techniques consistant à brûler ou à congeler, ou d’autres techniques. Elle peut être utile chez 60 à 80 % des femmes.
Si les fibromes sont la cause, le flux sanguin vers les fibromes peut être obstrué par de petites particules synthétiques injectées dans ces artères à l’aide d’une sonde fine et souple (cathéter) (ce que l’on appelle embolisation artérielle). Sinon, les fibromes peuvent être retirés à l’aide d’un cathéter inséré dans une petite incision juste en dessous du nombril (laparoscopie), d’un cathéter inséré dans le vagin (hystéroscopie) ou d’une incision plus importante dans l’abdomen.
Si les saignements continuent d’être abondants après la mise en pratique d’autres traitements, le médecin peut préconiser une ablation de l’utérus (hystérectomie).
Traitement des cellules précancéreuses de l’utérus (hyperplasie endométriale)
Si la muqueuse utérine contient des cellules anormales et que la ménopause n’a pas eu lieu, les femmes peuvent recevoir l’un des traitements suivants :
Une dose élevée d’acétate de médroxyprogestérone (un progestatif)
Noréthindrone
De la progestérone micronisée (une progestérone naturelle plutôt que synthétique)
Un dispositif intra-utérin (DIU) libérant du lévonorgestrel (un progestatif)
Une biopsie est effectuée au bout de 3 à 6 mois de traitement. Si les cellules semblent normales, de l’acétate de médroxyprogestérone peut être administré pendant 14 jours chaque mois. Si une femme souhaite concevoir, elle peut prendre du clomifène à la place. Si la biopsie révèle des cellules anormales, une hystérectomie peut être réalisée, car elles peuvent devenir cancéreuses. Si la femme est ménopausée, une hystérectomie est généralement pratiquée. Si la femme est atteinte d’une pathologie qui rend la chirurgie risquée, un progestatif est administré.
Traitement d’urgence
Rarement, les saignements très abondants nécessitent des mesures d’urgence. Ces dernières incluent des liquides administrés par voie intraveineuse et des transfusions sanguines.
Occasionnellement, le médecin introduit dans le vagin un cathéter avec, à son extrémité, un ballonnet dégonflé jusque dans l’utérus. Le ballonnet est gonflé pour faire pression sur les vaisseaux qui saignent, et arrêter ainsi les saignements.
Très rarement, l’œstrogène est administré par voie intraveineuse. Le traitement est limité à 4 doses, car ce traitement augmente le risque de caillots sanguins. Immédiatement après, les femmes reçoivent des contraceptifs oraux combinés jusqu’à ce que le saignement soit contrôlé pendant quelques mois.
