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Hypertension artérielle

(Hypertension)

Par

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Dernière révision totale oct. 2019| Dernière modification du contenu oct. 2019
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Les faits en bref
Ressources liées au sujet

L’hypertension artérielle est une pression élevée de façon persistante dans les artères.

  • Souvent, aucune autre cause de l’hypertension artérielle n’est identifiée, mais elle résulte parfois d’un trouble rénal ou d’un trouble hormonal sous-jacent.

  • L’obésité, un mode de vie sédentaire, le stress, le tabac et la consommation de quantités excessives d’alcool ou de sodium (sel) peuvent contribuer à la survenue de l’hypertension artérielle chez les personnes qui ont une tendance héréditaire à la développer.

  • Chez la plupart des gens, l’hypertension artérielle ne cause aucun symptôme.

  • Les médecins arrivent à un diagnostic après avoir mesuré la pression artérielle à deux ou plusieurs reprises.

  • Il est conseillé aux patients de perdre du poids, de cesser de fumer, et de réduire leur consommation de sodium et de graisses dans leur alimentation.

  • Des médicaments antihypertenseurs sont administrés.

Pour beaucoup, le mot hypertension suggère une tension, une nervosité ou un stress excessifs. En termes médicaux, l’hypertension artérielle désigne une élévation de la pression sanguine persistante, quelle qu’en soit la cause. L’hypertension artérielle a été nommée le tueur silencieux, car elle n’entraîne généralement pas de symptômes pendant de nombreuses années, jusqu’à ce qu’un organe vital soit endommagé. Si elle n’est pas contrôlée, l’hypertension artérielle augmente le risque de problèmes comme un accident vasculaire cérébral, un anévrisme, une insuffisance cardiaque, une crise cardiaque et une maladie rénale chronique.

On estime qu’environ 75 millions d’Américains souffrent d’hypertension artérielle. Aux États-Unis, l’hypertension artérielle est plus fréquente chez les personnes de peau noire : 41 % des adultes de peau noire, contre 28 % des personnes de peau blanche et 28 % des Américains d’origine mexicaine. Elle est également très fréquente chez les personnes dont les ancêtres viennent de Chine, du Japon, et d’autres régions d’Asie de l’Est ou du Pacifique (tels que les Coréens, Thaïlandais, Polynésiens, Micronésiens, Philippins, et Maoris). Les conséquences de l’hypertension artérielle sont plus graves pour les personnes de peau noire et d’origine asiatique. L’hypertension est plus fréquente chez les personnes âgées et touche environ deux tiers des personnes de plus de 65 ans, comparé à seulement un quart des personnes âgées de 20 à 74 ans. Les personnes dont la pression artérielle est normale à 55 ans courent un risque de 90 % de développer une hypertension artérielle à un stade quelconque de leur vie. L’hypertension artérielle est deux fois plus fréquente chez les obèses que ceux qui ne le sont pas.

Aux États-Unis, on estime que seulement 81 % des hypertendus ont été diagnostiqués. Parmi les personnes diagnostiquées avec une hypertension artérielle, environ 73 % suivent un traitement, et parmi ces dernières, environ 51 % contrôlent adéquatement leur pression artérielle.

Projection sur le vieillissement : Hypertension artérielle

Les modifications dues au vieillissement peuvent contribuer à l’hypertension artérielle sans cause connue (hypertension primaire). À mesure que les gens vieillissent, les grosses artères deviennent graduellement plus rigides et les petites artères peuvent devenir partiellement obstruées. Certains experts pensent que ce raidissement combiné à la sténose des petites artères peut expliquer en partie pourquoi la pression artérielle augmente avec l’âge.

La mesure de la pression artérielle donne deux valeurs. La valeur plus élevée indique la pression maximale dans les artères, qui est atteinte lorsque le cœur se contracte (pendant la systole). La plus basse indique la pression minimale dans les artères, qui est atteinte juste avant que le cœur ne se contracte à nouveau (pendant la diastole). La pression artérielle est enregistrée en tant que pression systolique/pression diastolique, par exemple, 120/80 mm Hg (millimètres de mercure). Cette lecture est exprimée de la façon suivante « 120 sur 80 ».

Classification de la tension artérielle

La pression artérielle chez l’adulte est classée en normale, pression artérielle élevée, hypertension de stade 1 (légère) ou hypertension de stade 2.  Quoi qu’il en soit, plus la pression artérielle est élevée, plus les risques de complications sont nombreux (même en restant dans les limites d’une pression artérielle normale), ces limites sont donc quelque peu arbitraires.

Tableau
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Classification de la tension artérielle chez l’adulte*

Classification

Tension artérielle (mm Hg)

Tension artérielle normale

inférieure à 120/80

Tension artérielle élevée

120–129/inférieure à 80

Hypertension artérielle de stade 1

130–139 (pression artérielle systolique)

ou

80–89 (pression artérielle diastolique)

Hypertension artérielle de stade 2

140 (pression artérielle systolique) ou plus

ou

90 (pression artérielle diastolique) ou plus

* Les personnes qui ont une pression artérielle systolique et diastolique dans différentes catégories sont considérées comme appartenant à la catégorie de la tension artérielle la plus élevée.

Les informations sont basées sur les lignes directrices de 2017 pour la prévention, la détection, l’évaluation et la prise en charge de l’hypertension artérielle chez l’adulte (2017 Guidelines for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults), publiées par l’American College of Cardiology et l’American Heart Association.

L’urgence hypertensive est une tension artérielle supérieure à 120 mm Hg mais qui n’a pas encore endommagé un organe de façon apparente pour les personnes ou leurs médecins. Une urgence hypertensive ne cause généralement pas de symptômes.

L’urgence hypertensive est une forme particulièrement grave de l’hypertension artérielle. La pression artérielle diastolique est d’au moins 120 mm Hg, et une lésion progressive d’un ou de plusieurs organes vitaux est apparente (généralement le cerveau, le cœur et les reins), souvent accompagnée de divers symptômes. Les urgences hypertensives sont peu fréquentes mais plusieurs fois plus fréquentes chez les patients noirs que chez les patients blancs, chez les hommes que chez les femmes, et chez les patients appartenant à des groupes socioéconomiques défavorisés que chez ceux appartenant à des groupes socioéconomiques plus fortunés. Non traitée, une urgence hypertensive peut s’avérer mortelle.

Contrôle de la pression artérielle par l’organisme

L’organisme a plusieurs mécanismes qui contrôlent la pression artérielle. L’organisme peut modifier

  • La quantité de sang pompée par le cœur

  • Le diamètre des artères

  • Le volume de sang dans la circulation sanguine

Pour augmenter la pression artérielle, le cœur peut pomper plus de sang en augmentant la force et la fréquence de ses contractions. Les petites artères (artérioles) peuvent se rétrécir (se contracter), forçant ainsi le sang à couler à travers un espace plus étroit que la normale à chaque battement du cœur. Comme l’espace dans les artères est rétréci, la même quantité de sang qui les traverse augmente la pression artérielle. Les veines peuvent se contracter pour réduire leur capacité à retenir le sang, forçant ainsi plus de sang dans les artères. Par conséquent, la pression artérielle augmente. Un liquide peut être injecté dans la circulation sanguine pour augmenter le volume sanguin et provoquer une augmentation de la pression artérielle.

Pour diminuer la pression artérielle, le cœur peut pomper avec moins de force ou de rapidité, les artérioles et les veines peuvent s’élargir (se dilater), et du liquide peut être retiré de la circulation sanguine.

Ces mécanismes sont contrôlés par le système sympathique du système nerveux autonome (la partie du système nerveux qui régule les mécanismes corporels internes sans nécessiter d’effort conscient) et par les reins. Le système sympathique augmente temporairement la pression artérielle pendant la réponse attaque ou fuite (la réaction physique de l’organisme à une menace) de différentes façons.

  • Le système sympathique stimule les glandes surrénales qui sécrètent ainsi des hormones, l’ épinéphrine (adrénaline) et la norépinéphrine (noradrénaline). Ces hormones stimulent le cœur qui bat alors plus vite et plus fort ; la plupart des artérioles se contractent, certaines se dilatent. Les artérioles qui se dilatent sont situées dans les régions qui ont besoin d’un apport sanguin accru (comme les muscles squelettiques, qui sont contrôlés par un effort conscient).

  • Le système sympathique stimule également les reins pour réduire leur excrétion de sodium et d’eau, augmentant ainsi le volume sanguin. Le corps contrôle le mouvement du sodium et de l’eau à l’intérieur et hors des cellules, évitant ainsi un excès de sodium dans les cellules. Des quantités excessives de sodium dans les cellules peuvent rendre le corps excessivement sensible à la stimulation par le système sympathique.

Les reins répondent aussi directement aux variations de la pression artérielle. Si la pression artérielle augmente, les reins augmentent leur excrétion de sodium et d’eau, ce qui a pour conséquence de diminuer le volume sanguin et de ramener la pression artérielle à un niveau normal. À l’inverse, si la pression artérielle diminue, les reins réduisent leur excrétion de sodium et d’eau, ce qui augmente le volume sanguin et ramène la pression artérielle à un niveau normal. Les reins peuvent augmenter la pression artérielle en secrétant une enzyme, la rénine, qui induit la production de l’hormone angiotensine II.

L’angiotensine II aide à augmenter la pression artérielle en

  • Provoquant la contraction des artérioles

  • Déclenchant la division sympathique du système nerveux autonome

  • Déclenchant la libération de deux autres hormones, l’ aldostérone et la vasopressine (également appelée hormone antidiurétique), qui induit une augmentation de la rétention de sodium et d’eau par les reins

Les reins produisent normalement des substances qui causent la dilatation des artérioles à l’intérieur des reins. Cela permet d’équilibrer les effets des hormones qui causent une constriction des artérioles.

La pression artérielle varie naturellement au cours de la vie d’une personne. Les nourrissons et les jeunes enfants ont, normalement, une pression artérielle bien plus basse que les adultes. Chez presque toutes les personnes vivant dans des pays industrialisés comme les États-Unis, la pression artérielle augmente avec l’âge. La pression systolique augmente jusqu’à au moins 80 ans, et la pression diastolique augmente jusqu’à 55 et 60 ans, puis se stabilise, voire diminue. Cependant, chez les patients vivant dans certains pays en voie de développement, ni la pression systolique ni la pression diastolique n’augmentent avec l’âge, et l’hypertension artérielle est presque inexistante ; cela est probablement dû au fait que la consommation de sodium est faible, et que le niveau d’activité physique est plus important.

Régulation de la pression artérielle : Le système rénine-angiotensine-aldostérone

Le système rénine-angiotensine-aldostérone est une cascade de réactions permettant de réguler la pression artérielle.

  • Lorsque la pression artérielle baisse (systolique, à 100 mm Hg ou moins), les reins libèrent une enzyme, la rénine, dans la circulation sanguine.

  • La rénine clive l’angiotensinogène, une grosse protéine circulant dans le sang, en plusieurs fragments. L’un de ces fragments est l’angiotensine I.

  • L’angiotensine I est relativement inactive et est fragmentée par l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA). L’un de ces fragments est l’angiotensine II, une hormone très active.

  • L’angiotensine II provoque la constriction des parois musculaires des petites artères (artérioles), augmentant ainsi la pression artérielle. L’angiotensine II déclenche également la sécrétion d’une hormone, l’aldostérone, par les glandes surrénales, et de la vasopressine (hormone anti-diurétique) par l’hypophyse.

  • L’aldostérone et la vasopressine provoquent une rétention de sodium (sel) par les reins. L’aldostérone provoque également l’excrétion de potassium par les reins. Le sodium provoque une rétention aqueuse, augmentant ainsi le volume sanguin et la pression artérielle.

Régulation de la pression artérielle : Le système rénine-angiotensine-aldostérone

L’activité exerce un effet temporaire sur la pression artérielle, qui est plus élevée quand une personne est active et plus basse au repos. La pression artérielle varie également dans la journée : Elle est la plus élevée le matin et la plus basse la nuit pendant le sommeil. Ces variations sont normales. Chaque fois qu’un changement entraîne une augmentation transitoire de la tension artérielle, l’un des mécanismes de compensation de l’organisme est déclenché pour neutraliser ce changement et maintenir la tension artérielle à des niveaux normaux. Par exemple, une augmentation de la quantité de sang pompée par le cœur, qui tend à augmenter la pression artérielle, provoque la dilatation des vaisseaux sanguins et une augmentation de l’excrétion rénale de sodium et d’eau, ce qui tend à réduire la pression artérielle.

Causes

L’hypertension artérielle peut être

  • Primaire

  • Secondaire

Hypertension primaire

L’hypertension artérielle sans cause connue est appelée hypertension primaire (précédemment appelée hypertension essentielle). Entre 85 % et 95 % des hypertendus souffrent d’hypertension primaire. De nombreux changements au niveau du cœur et des vaisseaux sanguins sont probablement associés à une augmentation de la pression artérielle. Par exemple, la quantité de sang pompée par minute (débit cardiaque) et la résistance au flux sanguin peuvent augmenter en réponse à un rétrécissement des vaisseaux. Le volume sanguin peut également augmenter. Les raisons de tels changements ne sont pas bien comprises mais il semble qu’une anomalie héréditaire de la vasoconstriction des artérioles (qui permettent de contrôler la pression artérielle) soit impliquée. D’autres changements peuvent contribuer à des augmentations de la pression artérielle, notamment l’accumulation de quantités excessives de sodium à l’intérieur des cellules et une production réduite des substances qui dilatent les artérioles.

Hypertension secondaire

L’hypertension artérielle dont la cause est connue est appelée hypertension secondaire. Entre 5 % et 15 % des hypertendus souffrent d’hypertension secondaire.

Chez un grand nombre de ces personnes, l’hypertension artérielle résulte d’une

  • Maladie rénale

De nombreuses insuffisances rénales peuvent causer une hypertension artérielle, car les reins sont importants dans le contrôle de la pression artérielle. Par exemple, des lésions rénales résultant d’une inflammation ou d’autres troubles peuvent affecter leur capacité à éliminer suffisamment de sodium et d’eau de l’organisme, augmentant ainsi le volume sanguin et la pression artérielle. Parmi les autres troubles rénaux à l’origine de l’hypertension artérielle, citons la sténose de l’artère rénale (rétrécissement de l’artère alimentant l’un des reins), qui peut être due à l’athérosclérose, une infection rénale (pyélonéphrite), une glomérulonéphrite, des tumeurs rénales, la maladie rénale polykystique, des lésions rénales et une radiothérapie affectant un rein.

Chez quelques personnes, l’hypertension secondaire est provoquée par un autre trouble, tel que :

  • Troubles hormonaux

  • Prise de certains médicaments

Les troubles hormonaux provoquant une hypertension artérielle sont l’hyperaldostéronisme (production excessive d’aldostérone, souvent due à une tumeur non cancéreuse de l’une des glandes surrénales), le syndrome de Cushing (trouble caractérisé par des niveaux élevés de cortisol), l’hyperthyroïdie (hyperactivité de la thyroïde) et, rarement, un phéochromocytome (tumeur située dans une glande surrénale et qui produit les hormones adrénaline et noradrénaline).

Les médicaments qui peuvent provoquer ou aggraver une hypertension artérielle comprennent l’alcool (usage excessif), la cocaïne, les corticoïdes, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les contraceptifs oraux (pilules contraceptives) et les sympathomimétiques (certains décongestionnants dans les remèdes contre le rhume, tels que la pseudoéphédrine et la phényléphrine).

L’artériosclérose perturbe les mécanismes de contrôle de la pression artérielle de l’organisme et augmente le risque d’hypertension artérielle. L’artériosclérose raidit les artères, ce qui prévient leur dilatation qui permettrait de ramener la tension artérielle à la normale.

Parmi les autres troubles qui peuvent provoquer une pression artérielle élevée, citons la coarctation de l’aorte, la pré-éclampsie, la porphyrie intermittente aiguë et l’empoisonnement au plomb aigu.

Facteurs aggravants

L’obésité, un mode de vie sédentaire, le stress, le tabac et la consommation de quantités excessives d’alcool ou de sodium dans l’alimentation peuvent contribuer à la survenue de l’hypertension artérielle chez les personnes qui ont une tendance héréditaire à la développer. De plus, l’apnée du sommeil peut contribuer ou aggraver une hypertension artérielle existante.

Le stress a tendance à provoquer une augmentation temporaire de la tension artérielle mais celle-ci revient généralement à des valeurs normales une fois le stress surmonté. Un exemple en est l’« hypertension de blouse blanche » provoquée par le stress d’une consultation chez le médecin qui entraîne une augmentation de la pression artérielle suffisante pour être diagnostiquée comme une hypertension artérielle chez un patient dont la pression artérielle est habituellement normale. Les personnes présentant une « hypertension de blouse blanche » semblent présenter un risque légèrement plus élevé de développer une hypertension artérielle permanente, mais elles n’ont probablement pas besoin de traitement, à moins que leur tension artérielle ne soit très élevée pendant la visite médicale.

Symptômes

Dans la plupart des cas, l’hypertension artérielle ne cause aucun symptôme, malgré l’apparition fortuite de certains symptômes largement, mais incorrectement, attribués à l’hypertension artérielle : céphalées, saignements du nez, étourdissements, rougeur faciale, et fatigue. Les personnes souffrant d’hypertension artérielle peuvent présenter ces symptômes, mais ils sont tout aussi fréquents chez les personnes dont la tension artérielle est normale.

L’hypertension artérielle grave ou de longue durée, non traitée, provoque parfois des symptômes, car elle peut endommager le cerveau, les yeux, le cœur et les reins. Ces symptômes sont les céphalées, la fatigue, la nausée, les vomissements, l’essoufflement et l’agitation. Une hypertension artérielle grave peut parfois provoquer un œdème cérébral qui, lui-même, est source de nausées, vomissements, céphalées, somnolence, confusion, convulsions, somnolence et même de coma. On parle alors d’encéphalopathie hypertensive.

Une hypertension artérielle grave augmente la charge de travail du cœur et peut causer une douleur thoracique et/ou un essoufflement. Une pression artérielle très élevée peut parfois provoquer la rupture de la grosse artère qui transporte le sang hors du cœur (l’aorte), causant une douleur thoracique ou abdominale. Les personnes présentant ces symptômes sont en urgence hypertensive et, par conséquent, doivent effectuer un traitement d’urgence.

Si l’hypertension artérielle est liée à un phéochromocytome, les symptômes peuvent comprendre des céphalées graves, l’anxiété, la conscience d’un rythme cardiaque rapide ou irrégulier (palpitations), une transpiration excessive, des tremblements et une pâleur. Ces symptômes sont la conséquence de taux élevés des hormones épinéphrine et norépinéphrine, qui sont sécrétées par le phéochromocytome.

Le saviez-vous ?

  • Certains symptômes, comme les céphalées, les saignements de nez, une rougeur faciale et la fatigue, sont fréquemment attribués à une hypertension artérielle mais se manifestent tout autant chez les personnes qui ne souffrent pas d’hypertension artérielle.

Complications de l’hypertension artérielle

Une hypertension artérielle de longue date peut endommager le cœur et les vaisseaux sanguins et augmenter le risque de

Avec une hypertension artérielle de longue date, le cœur s’élargit et les parois du cœur s’épaississent car celui-ci doit travailler davantage pour pomper le sang. Les parois épaissies sont plus rigides que la normale. Par conséquent, les cavités cardiaques ne se dilatent plus normalement et se remplissent plus difficilement, augmentant la charge de travail cardiaque. Ces changements dans le cœur peuvent provoquer des troubles du rythme cardiaque ou une insuffisance cardiaque.

L’hypertension artérielle épaissit les parois des vaisseaux sanguins et les rend aussi plus susceptibles de provoquer un durcissement des artères (athérosclérose). Les personnes dont les parois des vaisseaux sanguins sont épaissies et atteintes d’athérosclérose présentent un risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral, de crise cardiaque, de démence vasculaire et d’insuffisance rénale. L’accident vasculaire cérébral et la crise cardiaque sont considérées comme des maladies cardiovasculaires athérosclérotiques (MCVAS).

Diagnostic

  • Mesure de la pression artérielle

Pour obtenir des mesures les plus précises, celles utilisées pour diagnostiquer une personne souffrant d’hypertension artérielle, par opposition à un contrôle occasionnel, la pression artérielle doit être mesurée après une procédure spécifique (voir Mesure de la pression artérielle). La pression artérielle est mesurée après 5 minutes de repos en position assise. La personne ne doit pas avoir fait d’activité physique, pris de caféine ni fumé pendant au moins 30 minutes avant la mesure. Une valeur égale ou supérieure à 130/80 mmHg est considérée comme élevée, mais le diagnostic ne peut pas être basé sur une seule valeur élevée. Parfois, plusieurs lectures élevées ne sont pas suffisantes pour confirmer le diagnostic, si les lectures varient trop, par exemple. Si la lecture initiale est élevée, la pression artérielle doit être à nouveau mesurée au cours de la même consultation puis, au moins encore deux fois dans les jours qui suivent, pour être certain que l’hypertension artérielle persiste.

Mesure de la pression artérielle

Plusieurs instruments permettent une mesure rapide et indolore de la pression artérielle. On utilise habituellement un sphygmomanomètre. Il est constitué d’un brassard en caoutchouc souple connecté à une pompe en caoutchouc qui gonfle le brassard, et d’un manomètre qui enregistre la pression du brassard. Le manomètre peut être constitué d’un cadrant ou d’une colonne de verre remplie de mercure. La pression artérielle est mesurée en millimètres de mercure (mm Hg), car le premier appareil utilisé pour la mesurer était une colonne de mercure.

Quand un sphygmomanomètre est utilisé, la personne est assise sur une chaise (non sur une table d’examen), les jambes décroisées, les pieds reposant sur le sol et le dos soutenu. Un bras est dénudé (si une manche est retroussée, il ne faut pas qu’elle serre le bras), courbé et reposant sur une table, de façon à ce qu’il soit environ au même niveau que le cœur. Le brassard est enroulé autour du bras. Il est important d’utiliser un brassard proportionnel à la taille du bras. S’il est trop petit, la lecture de la pression artérielle est trop élevée. S’il est trop grand, la lecture est trop basse.

Tout en écoutant à l’aide d’un stéthoscope placé au niveau de l’artère située sous le brassard, le professionnel de la santé gonfle le brassard jusqu’à comprimer l’artère suffisamment pour bloquer temporairement le flux sanguin ; habituellement, cette pression est supérieure d’environ 30 mm Hg à la pression systolique habituelle du patient (la pression exercée lorsque le cœur se contracte). Le brassard est alors progressivement dégonflé. La pression à laquelle le médecin commence à percevoir une pulsation dans l’artère est la pression systolique. Le brassard continue à être dégonflé et, à un certain moment, on n’entend plus le sang couler. La pression correspondante est la pression diastolique (la pression exercée lorsque le cœur se détend, entre deux battements).

Certains instruments peuvent mesurer la pression artérielle automatiquement, sans stéthoscope ni pompe manuelle. Ces appareils peuvent s’adapter au haut du bras, au doigt ou au poignet. Chez les personnes de plus de 50 ans, la pression artérielle mesurée en haut du bras est la plus précise. Une mesure précise de la pression artérielle est parfois nécessaire, pour une personne en service de soins intensifs, par exemple. Dans de tels cas, on peut introduire un cathéter dans une artère pour mesurer directement la pression artérielle.

Certains appareils permettent à des hypertendus de mesurer leur pression artérielle à domicile.

Mesure de la pression artérielle

Si le doute persiste, un moniteur de pression artérielle sur 24 heures peut être utilisé. Il s’agit d’un dispositif portable à batterie, porté à la ceinture et connecté à un manchon de tensiomètre placé sur le bras. Ce dispositif enregistre la pression artérielle jour et nuit, en continu, pendant 24 à 48 heures. Les lectures déterminent, non seulement la présence d’une hypertension artérielle, mais également sa gravité.

Dans la pseudohypertension, qui se produit chez les personnes dont les artères sont très rigides (plus fréquent chez les personnes âgées), on peut détecter des valeurs faussement élevées. Cela se produit parce que l’artère du bras est trop rigide pour être comprimée par le brassard, par conséquent, la pression artérielle ne peut pas être mesurée avec précision.

Une hypertension masquée survient lorsque la pression artérielle est mesurée comme normale alors qu’elle est élevée. L’hypertension masquée touche jusqu’à 10 % des personnes atteintes d’hypertension artérielle. Il peut être impossible de reconnaître ce type d’hypertension, à moins que la tension artérielle ne soit mesurée à domicile ou si on suspecte qu’une complication (par exemple, insuffisance cardiaque) a été causée par l’hypertension artérielle.

Une fois le diagnostic d’hypertension artérielle établi, on évalue généralement ses effets sur des organes vitaux, en particulier les vaisseaux sanguins, le cœur, le cerveau, les yeux et les reins. Les médecins recherchent aussi la cause de l’hypertension artérielle. Le nombre et le type de tests pratiqués pour détecter un organe endommagé et déterminer la cause de l’hypertension artérielle varient d’une personne à l’autre. En général, une évaluation systématique chez tous les hypertendus implique un examen de leurs antécédents médicaux, un examen clinique, une électrocardiographie (ECG), des analyses de sang (y compris le taux d’hématocrite [la portion du volume sanguin total constitué de globules rouges], les taux de potassium et de sodium, et des tests de la fonction rénale), ainsi que des analyses urinaires.

L’examen physique consiste à palper la région abdominale au niveau des reins pour détecter une sensibilité au toucher éventuelle et à ausculter l’abdomen à l’aide d’un stéthoscope pour détecter un bruit (le son provoqué par le sang qui afflue dans une artère sténosée) dans l’artère qui irrigue chaque rein.

La rétine de chaque œil est examinée à l’aide d’un ophtalmoscope. La rétine est le seul endroit où les médecins peuvent voir directement les effets de l’hypertension sur les artérioles. L’hypothèse est que les changements qui se produisent dans les artérioles rétiniennes sont semblables à ceux des artérioles et des autres vaisseaux sanguins dans le reste de l’organisme, comme ceux des reins. En évaluant le degré de la lésion rétinienne (rétinopathie hypertensive), les médecins peuvent déterminer la gravité de l’hypertension artérielle.

Un stéthoscope permet d’écouter les bruits cardiaques. Un bruit cardiaque anormal, appelé quatrième bruit du cœur, est l’un des premiers changements provoqués par l’hypertension artérielle. Il est lié au fait que l’oreillette gauche du cœur se contracte avec une plus grande force pour remplir un ventricule gauche rigide et dilaté, qui pompe le sang à tout l’organisme à l’exception des poumons.

Une électrocardiographie (ECG) est généralement effectuée pour détecter les changements dans le cœur, en particulier un épaississement (hypertrophie) du muscle cardiaque ou un agrandissement du cœur. Si une hypertrophie est suspectée, la personne peut subir une échocardiographie.

Une lésion rénale peut être diagnostiquée par des analyses de sang et d’urine. Les analyses d’urine peuvent détecter des dommages rénaux au stade précoce. La présence de globules rouges et d’albumine (la protéine la plus abondante dans le sang) dans l’urine peut indiquer de tels dommages. Les symptômes de dommages rénaux (comme une léthargie, une perte d’appétit et une fatigue) ne se développent généralement que dans le cas d’une réduction de 70 à 80 % de la fonction rénale.

Diagnostic de la cause

Plus la tension artérielle est élevée et plus la personne est jeune, plus la recherche de la cause de la maladie risque d’être extensive, bien que la cause ne soit identifiée que chez moins de 10 % des patients. Une évaluation plus extensive peut comprendre une radiographie, une échographie, et une scintigraphie des reins et de leur irrigation sanguine, ainsi qu’une radiographie thoracique. Les analyses de sang et d’urine mesurent les taux de certaines hormones, comme l’ épinéphrine, l’aldostérone, et le cortisol.

La cause peut être suggérée par les résultats anormaux d’un examen clinique ou par certains symptômes. Un souffle artériel au niveau du rein, par exemple, peut suggérer une sténose de l’artère rénale (rétrécissement de l’artère qui irrigue un rein). Diverses combinaisons de symptômes peuvent suggérer des taux élevés des hormones épinéphrine et norépinéphrine, qui sont sécrétées par un phéochromocytome. Le présence d’un phéochromocytome est confirmée quand les produits de dégradation de ces hormones sont détectés dans l’urine. D’autres causes rares d’hypertension artérielle peuvent être diagnostiquées par certains examens systématiques. La mesure du taux de potassium dans le sang, par exemple, peut permettre de détecter un hyperaldostéronisme.

Traitement

  • Alimentation et exercice physique

  • Médicaments visant à diminuer la pression artérielle

L’hypertension primaire ne peut pas être guérie, mais elle peut être contrôlée pour éviter des complications. Toute personne présentant une tension artérielle élevée ou tout stade d’hypertension doit modifier son mode de vie. La décision de prescrire des médicaments est basée sur la tension artérielle réelle et sur le fait que les personnes souffrent de maladies cardiovasculaires athéroscléotiques (MCVAS) ou ont plus de 10 % de risque de développer cette maladie dans les 10 prochaines années.

Tableau
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Traitement de l’hypertension artérielle

Tension artérielle (mm Hg)

Faible risque de MCVAS*

Risque élevé de MCVAS*

Présence d’une MCVAS*

Tension artérielle élevée (systolique de 120-129, diastolique inférieure à 80)

Modifications du mode de vie

Nouvel examen 3 à 6 mois après

Modifications du mode de vie

Nouvel examen 3 à 6 mois après

Modifications du mode de vie

Nouvel examen 3 à 6 mois après

Hypertension artérielle de stade 1 (systolique de 130-139, diastolique de 80-89)

Modifications du mode de vie

Nouvel examen 3 à 6 mois après

Traitement avec 1 médicament hypotenseur†

Nouvel examen 1 mois après

Traitement avec 1 médicament hypotenseur†

Nouvel examen 1 mois après

Hypertension artérielle de stade 2 (systolique de 140 ou plus OU diastolique de 90 ou plus)‡

Traitement avec 2 médicaments hypotenseurs†

Nouvel examen 1 mois après

Traitement avec 2 médicaments hypotenseurs†

Nouvel examen 1 mois après

Traitement avec 2 médicaments hypotenseurs†

Nouvel examen 1 mois après

* MCVAS = maladie cardiovasculaire athérosclérotique, y compris maladie des artères coronaires, insuffisance cardiaque ou accident vasculaire cérébral.

Un risque faible est considéré comme inférieur à 10 %. Un risque élevé est de 10 % ou plus.

† Des modifications du mode de vie sont recommandées pour toutes les personnes recevant un traitement médicamenteux.

‡ Pour les personnes dont les mesures de tension artérielle sont de 140-159/90-100, les médecins prescrivent deux médicaments (de classes différentes) pour le traitement initial, puis ils réexaminent fréquemment la personne.

Les médecins recommandent souvent aux hypertendus de contrôler leur pression artérielle eux-mêmes à domicile. Une auto-surveillance aide probablement les patients à suivre les recommandations thérapeutiques de leur médecin.

Objectifs thérapeutiques

L’objectif d’un traitement antihypertenseur est de réduire la tension artérielle à moins de 130/80 mm Hg chez la plupart des personnes. Cependant, si la diminution de la tension artérielle d’une personne en-deçà de 130/80 mm Hg entraîne des problèmes, comme un évanouissement, des sensations vertigineuses, une perte de mémoire ou des étourdissements, il peut être recommandé aux médecins d’avoir un objectif de tension artérielle supérieur, mais à des valeurs inférieures à 140/90. Pour certaines personnes, par exemple celles présentant un risque élevé de maladie cardiaque, un objectif inférieur de tension systolique peut être approprié.

Modifications du mode de vie

Il est recommandé aux patients hypertendus en surpoids de maigrir. Il suffit de perdre 4,5 kg pour faire baisser la pression artérielle. Pour les personnes obèses ou diabétiques ou dont les taux de cholestérol sont élevés, les modifications alimentaires (un régime riche en fruits, légumes et produits laitiers à faible teneur en matières grasses, avec une teneur réduite en graisses totales et saturées) sont importantes pour réduire le risque de maladie cardiaque et vasculaire.

Les fumeurs doivent cesser de fumer.

Limiter la consommation d’alcool et de sodium (tout en maintenant une consommation adéquate de calcium, de magnésium et de potassium) peut éviter un traitement antihypertenseur. La consommation quotidienne d’alcool doit être limitée à 2 boissons alcoolisées (un total quotidien de 1 litre de bière, 240 ml de vin ou 60 ml de whisky ou autre alcool) pour les hommes et 1 boisson alcoolisée pour les femmes. La consommation quotidienne de sodium doit être limitée à 2,5 grammes, ou 6 g de chlorure de sodium (sel).

Un exercice en aérobie modéré est bénéfique. Les patients souffrant d’hypertension primaire n’ont pas besoin de limiter leur activité physique tant que leur hypertension est contrôlée. Un exercice régulier contribue à réduire la pression artérielle et le poids, tout en améliorant la fonction cardiaque et l’état de santé général (voir Bénéfices de l’activité physique).

Traitement pharmacologique

Les médicaments utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle sont appelés antihypertenseurs. Grâce à la grande variété d’antihypertenseurs disponibles, l’hypertension artérielle peut être contrôlée chez presque tous les patients, mais le traitement doit être adapté à chacun. Le traitement est plus efficace lorsque le patient et le médecin dialoguent et collaborent au programme thérapeutique.

Différents types d’antihypertenseurs diminuent la pression artérielle via divers mécanismes, ce qui permet d’envisager de nombreuses stratégies thérapeutiques différentes. Pour certains patients, les médecins abordent le traitement pharmacologique par étapes : Ils commencent avec un certain type d’antihypertenseur et en ajoutent d’autres si nécessaire. Pour d’autres patients, les médecins préfèrent une approche séquentielle : Ils prescrivent un antihypertenseur et, s’il s’avère inefficace, ils l’abandonnent et en prescrivent un autre d’un autre type. Si la tension artérielle est de 140/90 mm Hg ou plus, deux médicaments sont généralement commencés simultanément. Les médecins choisissent un antihypertenseur en considérant des facteurs comme

  • L’âge, le sexe, et l’origine ethnique de la personne

  • La gravité de l’hypertension artérielle

  • La présence d’autres troubles, comme le diabète ou des taux élevés de cholestérol sanguin

  • Les effets secondaires potentiels, qui varient de médicament à médicament

  • Le coût des médicaments et des tests nécessaires pour surveiller l’apparition de certains effets secondaires

Une majorité de patients (plus de 74 %) doivent prendre deux ou plusieurs médicaments pour atteindre leur pression artérielle cible.

La plupart des patients tolèrent les antihypertenseurs qui leur sont prescrits sans aucun problème. Mais n’importe quel médicament antihypertenseur peut entraîner des effets secondaires. En cas d’effets secondaires, le patient doit donc les signaler au médecin, qui pourra alors modifier la dose ou remplacer le médicament prescrit. Habituellement, le traitement antihypertenseur doit être pris à vie pour contrôler la pression artérielle.

Traitement de l’hypertension secondaire

Dans la mesure du possible, la cause de l’hypertension artérielle doit être traitée. Le traitement de la néphropathie peut parfois ramener la pression artérielle à la normale ou, du moins, à des valeurs inférieures, ce qui rend le traitement antihypertenseur plus efficace. Une artère sténosée qui irrigue le rein peut être dilatée en insérant un cathéter dont l’extrémité est munie d’un ballonnet et en gonflant le ballonnet (angioplastie). Sinon, la partie sténosée de l’artère qui irrigue le rein peut être contournée. Une telle intervention chirurgicale guérit souvent l’hypertension artérielle. Les tumeurs qui induisent une hypertension artérielle, comme le phéochromocytome, peuvent généralement être enlevées chirurgicalement.

Si le patient souffre toujours d’hypertension artérielle malgré la prise de trois médicaments différents, les médecins en Europe insèrent parfois un cathéter dans l’artère qui irrigue chaque rein. Le cathéter produit des ondes radio qui détruisent les nerfs sympathiques le long des artères rénales. Les premières études réalisées sur cette procédure semblent montrer qu’elle diminuait la pression artérielle. Cependant, une étude de plus grande taille et plus complète n’a pas pu montrer que cette procédure fonctionnait. Ce traitement n’est pas disponible aux États-Unis.

Un autre traitement de l’hypertension artérielle est appelé le traitement par stimulateur cardiaque. Une électrode est implantée dans le cou, où elle stimule certaines terminaisons nerveuses qui aident à réguler la pression artérielle. Ce traitement, bien qu’efficace, n’est pas encore disponible aux USA, mais il est disponible en Europe et au Canada.

Traitement des cas d’urgence associés à l’hypertension

En cas d’urgence hypertensive, une diminution rapide de la pression artérielle s’impose. Les urgences hypertensives sont traitées dans les unités de soins intensifs hospitaliers. La plupart des médicaments prescrits pour réduire rapidement la pression artérielle, comme le fénoldopam, le nitroprussiate, la nicardipine ou le labétalol, sont administrés par voie intraveineuse.

Pronostic

L’hypertension artérielle non traitée augmente le risque de développer un trouble cardiaque (comme une insuffisance cardiaque, un infarctus du myocarde ou une mort cardiaque subite), une insuffisance rénale ou un accident vasculaire cérébral à un âge précoce. L’hypertension artérielle est le plus important facteur de risque d’accident vasculaire cérébral. Elle est aussi l’un des trois principaux facteurs de risque d’infarctus du myocarde qu’une personne peut modifier (les deux autres étant le tabac et des taux de cholestérol élevés dans le sang).

Un traitement antihypertenseur réduit significativement le risque d’accident vasculaire cérébral et d’insuffisance cardiaque. Il peut aussi réduire le risque d’infarctus du myocarde, mais pas de façon aussi dramatique.

Médicaments mentionnés dans cet article

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