La démence vasculaire est une perte de la fonction cognitive due à la destruction du tissu cérébral, car son apport en sang est réduit ou bloqué. La cause est habituellement un AVC, soit un AVC important ou plusieurs petits.
Les troubles qui lèsent les vaisseaux sanguins vers le cerveau, en général un AVC, peuvent provoquer la démence.
Les symptômes peuvent apparaître par paliers et pas progressivement.
La démence chez les personnes ayant des facteurs de risque ou des symptômes d’AVC est souvent une démence vasculaire.
L’élimination des facteurs de risque d’AVC peut aider à retarder ou prévenir d’autres lésions.
(Voir aussi Présentation du syndrome confusionnel et de la démence et Démence.)
La démence vasculaire est la deuxième cause la plus fréquente de démence chez les personnes âgées.
La démence est un déclin lent et progressif des fonctions cognitives avec une altération du système mnésique, de la pensée, du jugement et de l’apprentissage. La démence se distingue du syndrome confusionnel, qui est caractérisé par une incapacité à prêter attention, une désorientation, une incapacité à penser clairement et des fluctuations du niveau de vigilance.
La démence perturbe principalement la mémoire, alors que le syndrome confusionnel touche principalement l’attention.
La démence commence généralement de manière progressive et ne présente pas de point de départ précis. Le syndrome confusionnel commence de manière subite et présente généralement un point de départ précis.
Types de démence vasculaire
Il existe quatre principaux types de démence vasculaire :
Trouble cognitif vasculaire ischémique sous-cortical et démence : La démence est due à des lésions tissulaires de la zone du cerveau située sous le cortex (la surface externe du télencéphale, qui est la partie la plus importante du cerveau). Généralement, des vaisseaux sanguins de petite taille sont impliqués
Démence par infarctus multiples : la démence est provoquée par plusieurs AVC, en général impliquant des vaisseaux sanguins de taille moyenne.
Démence post-AVC : le déclin cognitif commence immédiatement après ou dans les 6 mois suivant un AVC.
Démence mixte : la démence vasculaire survient avec une autre démence, souvent la maladie d’Alzheimer ou la démence à corps de Lewy.
Le trouble cognitif vasculaire ischémique sous-cortical et démence a plusieurs sous-types :
Infarctus lacunaire multiple : des obstructions surviennent dans plusieurs petits vaisseaux sanguins situés en profondeur dans le cerveau.
Démence de Binswanger : Il existe des obstructions généralisées des petits vaisseaux sanguins dans la substance blanche, située dans les tissus plus profonds du cerveau. En général, la maladie de Binswanger survient chez des personnes qui souffrent d’hypertension artérielle sévère et mal contrôlée et d’un trouble affectant les vaisseaux sanguins dans tout l’organisme.
D’autres types de démence vasculaire sont moins fréquents. À savoir :
Démence par infarctus stratégique unique : une seule zone du parenchyme cérébrale dans une zone cruciale est détruite.
Angiopathie amyloïde cérébrale (AAC) : ce type entraîne un déclin lent de la fonction cognitive et des épisodes de difficulté à voir et à parler, une faiblesse et un engourdissement d’un côté du corps. Une hémorragie cérébrale peut se produire. Dans ce cas, les symptômes surviennent soudainement. L’AAC est provoquée par une accumulation de bêta-amyloïde (protéine anormale) dans les vaisseaux sanguins du cerveau. La plupart des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer sont atteintes d’AAC, mais elle se produit également dans le cerveau de nombreuses personnes âgées en bonne santé.
Démences vasculaires héréditaires : ces troubles affectent les petits vaisseaux sanguins. Ils sont causés par des mutations de certains gènes. Deux types relativement fréquents sont l’artériopathie cérébrale autosomique dominante avec infarctus sous-corticaux et leucoencéphalopathie (CADASIL) et l’artériopathie cérébrale autosomique récessive avec infarctus sous-corticaux et leucoencéphalopathie (CARASIL).
Causes de la démence vasculaire
Une série d’AVC peut se traduire par une démence vasculaire. Ces AVC sont plus fréquents chez les hommes et commencent en général après 70 ans.
Facteurs de risques de démence vasculaire :
Fibrillation atriale, un type de fréquence cardiaque irrégulière
Taux de graisse élevés (lipides), notamment cholestérol
Tabagisme (actuellement ou dans le passé)
Antécédent d’AVC
L’hypertension, le diabète et l’athérosclérose endommagent les vaisseaux sanguins dans le cerveau. La fibrillation atriale augmente le risque d’AVC en raison des caillots sanguins à partir du cœur. Les pathologies qui causent une coagulation excessive augmentent également le risque d’AVC. Contrairement aux autres types de démences, la démence vasculaire peut parfois être prévenue en corrigeant ou éliminant les facteurs de risques d’AVC.
Obstructions et caillots : Causes de l’accident vasculaire cérébral ischémique
Lorsqu’une artère qui transporte le sang au cerveau est obstruée ou bloquée, un accident vasculaire cérébral ischémique peut se produire. Les artères peuvent être obstruées par des dépôts graisseux (athéromes ou plaques) causés par l’athérosclérose. Les athéromes se présentent souvent dans les artères du cou, en particulier les artères carotides internes. Les artères peuvent également être obstruées par un caillot sanguin (thrombus). Les caillots de sang peuvent se former sur un athérome dans une artère. Des caillots peuvent également se former dans le cœur des personnes présentant un trouble cardiaque. Une partie d’un caillot peut se détacher et migrer dans la circulation sanguine (devenant un embole). L’embole peut ensuite bloquer une artère qui irrigue le cerveau, comme une des artères cérébrales. |
Les accidents vasculaires cérébraux peuvent détruire le parenchyme cérébral par un défaut d’apport sanguin à des régions du cerveau. Une zone du parenchyme cérébral qui est détruite est appelée infarctus.
La démence peut être induite par quelques AVC importants ou plus fréquemment par plusieurs petits. Certains de ces AVC semblent mineurs ou peuvent ne pas être remarqués. Cependant, les personnes continuent de souffrir de petits AVC, et après la destruction d’une grande quantité de tissu, une démence peut se développer. La démence vasculaire peut donc se développer avant que les AVC provoquent d’autres symptômes sévères ou parfois même des symptômes évidents.
Symptômes de la démence vasculaire
Contrairement aux autres démences (qui ont tendance à progresser en continu), la démence vasculaire peut progresser par paliers. Les symptômes peuvent s’aggraver soudainement, puis plafonner ou diminuer quelque peu. Ils s’aggravent donc des mois ou des années plus tard lorsqu’un autre AVC se produit. La démence qui provient de plusieurs petits AVC évolue en général plus progressivement que celle due à quelques AVC majeurs. Les petits AVC peuvent être si subtils que la démence semble se développer progressivement et continuellement au lieu d’être par paliers.
Les symptômes de la démence vasculaire (perte de la mémoire, difficulté à planifier et à réaliser des actions ou des tâches, ralentissement de la pensée et tendance à déambuler) sont identiques à ceux d’autres démences. Cependant, comparée à la maladie d’Alzheimer, la démence vasculaire a tendance à provoquer une perte de mémoire plus tardive et à altérer la personnalité de façon moindre. La démence vasculaire a tendance à provoquer des difficultés avec les tâches suivantes plus tôt que dans la maladie d’Alzheimer.
Difficulté à planifier, résoudre des problèmes, réaliser des tâches complexes et faire preuve de bon sens (fonction exécutive)
Initiation d’actions
La réflexion peut être très lente.
Les symptômes peuvent varier en fonction de la zone cérébrale lésée. En général, certaines fonctions cognitives restent indemnes, car l’accident vasculaire cérébral détruit une partie limitée du parenchyme cérébral. Les personnes peuvent donc être plus conscientes de leurs pertes et plus enclines à la dépression que des personnes présentant d’autres types de démence.
Au fur et à mesure que les AVC se produisent et que la démence évolue, les personnes peuvent avoir d’autres symptômes dus aux AVC. Un bras ou une jambe peut s’affaiblir ou se paralyser. Les gens peuvent avoir des difficultés à parler. Par exemple, elles peuvent avaler les mots. La vision peut être floue ou partiellement ou totalement perdue. La coordination peut être perdue, rendant la marche instable. Les personnes peuvent rire ou pleurer de façon inappropriée. Les personnes peuvent avoir des difficultés à contrôler la fonction de la vessie, se traduisant par une incontinence urinaire.
Les démences vasculaires héréditaires altèrent également la fonction cognitive. La CADASIL peut provoquer des migraines et/ou des accidents vasculaires cérébraux. La CARASIL peut entraîner une perte de cheveux et une dégénérescence des os de la colonne vertébrale (vertèbres) et des disques entre eux (spondylose).
Environ 6 à 10 personnes meurent dans les 5 ans après l’apparition des symptômes. C’est souvent dû à un AVC ou un infarctus du myocarde.
Diagnostic de la démence vasculaire
Examen clinique pour dépister une démence
Tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique
Le diagnostic de démence vasculaire est identique à celui d’autres démences.
Les médecins doivent déterminer si une personne est atteinte de démence et, le cas échéant, s’il s’agit d’une démence vasculaire.
Diagnostic de la démence
Un diagnostic de démence s’appuie sur les éléments suivants :
Des symptômes qui sont identifiés en posant des questions à la personne, aux membres de la famille ou aux autres soignants
Les résultats des examens physiques
Les résultats d’un test de l’état mental
Les résultats d’examens supplémentaires, comme la tomodensitométrie (TDM) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
Des tests de l’état mental, composés de questions et tâches simples, aident les médecins à déterminer si les personnes sont atteintes de démence.
Parfois, un test neuropsychologique, qui est plus détaillé, est nécessaire. Cet examen analyse l’ensemble des fonctions cognitives, dont l’humeur, et dure en général de 1 à 3 heures. Cet examen aide les médecins à distinguer la démence d’autres pathologies pouvant causer des symptômes similaires, tels que trouble de la mémoire lié au vieillissement, le trouble cognitif léger et la dépression.
Les informations issues des sources ci-dessus aident généralement les médecins à écarter le syndrome confusionnel comme cause des symptômes (voir le tableau Comparaison du syndrome confusionnel et de la démence). C’est une étape essentielle, car le syndrome confusionnel, contrairement à la démence, peut être corrigé s’il est rapidement traité.
Diagnostic de la démence vasculaire
Une fois la démence diagnostiquée, les médecins suspectent une démence vasculaire chez les personnes qui présentent des facteurs de risque ou des symptômes d’AVC. Les médecins réalisent alors un examen approfondi à la recherche d’un AVC.
Une TDM ou une IRM est effectuée pour vérifier la présence d’un AVC.
Des analyses de laboratoire sont effectuées pour rechercher un diabète, un taux lipidique élevé et d’autres troubles qui augmentent le risque d’AVC et de troubles affectant les vaisseaux sanguins et le flux sanguin (troubles vasculaires). Les résultats de ces tests peuvent appuyer le diagnostic de démence vasculaire, mais ne sont pas définitifs.
Des tests génétiques peuvent être effectués sur un échantillon de sang à la recherche de démences vasculaires héréditaires. Cependant, une biopsie cutanée peut parfois être réalisée pour confirmer le diagnostic de certaines de ces démences (comme la CADASIL).
Traitement de la démence vasculaire
Mesures de sécurité et d’assistance
Prise en charge des pathologies qui augmentent le risque
Le traitement de la démence vasculaire implique des mesures générales pour fournir sécurité et aide au fur et à mesure que la fonction cognitive diminue, comme pour toutes les démences.
Mesures de sécurité et d’assistance
Il peut être très utile de créer un environnement sûr et aidant.
Généralement, l’environnement doit être lumineux, joyeux, sûr, stable et conçu pour faciliter l’orientation. Une stimulation, telle que la radio ou la télévision, est utile, mais toute stimulation excessive doit être évitée.
Un environnement structuré et la mise en place de routines permettent aux personnes atteintes de démence vasculaire de s’orienter et de se sentir en sécurité, procurant un sentiment de stabilité. Tout changement de l’environnement, des routines ou des soignants doit être clairement et simplement expliqué aux personnes.
Suivre une routine quotidienne pour les tâches comme la toilette, les repas et le coucher peut aider les personnes atteintes de démence vasculaire à se souvenir. Suivre une routine régulière au moment du coucher peut les aider à mieux dormir.
Des activités exécutées régulièrement peuvent aider les personnes à se sentir indépendantes et à focaliser leur attention sur des tâches utiles ou agréables. Ces activités doivent inclure des activités physiques et mentales. Les activités doivent être décomposées en petites parties ou simplifiées au fur et à mesure que la démence s’aggrave.
Prise en charge des pathologies qui augmentent le risque
Le traitement de pathologies qui augmentent le risque de démence vasculaire (diabète, hypertension et taux de cholestérol élevés) peut aider à prévenir et ralentir ou arrêter la progression de la démence vasculaire.
Pour prévenir un futur AVC, les médecins recommandent des mesures pour prendre en charge les facteurs de risque d’AVC (comme un meilleur contrôle de l’hypertension artérielle, du diabète, de l’hypercholestérolémie), d’arrêter de fumer, de perdre du poids en cas de surpoids et d’augmenter son activité physique.
Les médecins peuvent prescrire un médicament qui rend les caillots moins susceptibles de se former, comme l’aspirine. En cas de fibrillation atriale ou de trouble provoquant une coagulation excessive, les médecins peuvent prescrire de la warfarine (anticoagulant) ou un autre anticoagulant. Ces médicaments aident à réduire le risque d’un autre AVC.
Traitements
Il n’existe pas de traitement spécifique pour la démence vasculaire. Parfois, les inhibiteurs de la cholinestérase (tels que la rivastigmine) et la mémantine, les médicaments utilisés pour la maladie d’Alzheimer sont administrés, car certaines personnes présentant une démence vasculaire sont également atteintes de la maladie d’Alzheimer.
Si les personnes présentent des troubles qui augmentent le risque d’AVC et de maladies vasculaires (comme le diabète et un taux lipidique élevé), des médicaments pour traiter ces maladies sont administrés selon les besoins.
Des antidépresseurs peuvent être utilisés pour traiter la dépression, le cas échéant.
Soins des soignants
Les soins des personnes atteintes de démence sont stressants et exigeants et les soignants peuvent faire une dépression et s’épuiser, souvent en négligeant leur propre santé mentale et physique. Les mesures suivantes peuvent aider les soignants (voir le tableau Soins des soignants) :
Apprendre à comprendre et satisfaire les besoins des personnes qui souffrent de démence et ce que l’on peut attendre d’elles : les soignants peuvent obtenir ces informations auprès du personnel infirmier, des travailleurs sociaux, d’organisations et de documents imprimés ou publiés en ligne.
Demander de l’aide lorsque cela est nécessaire : les soignants peuvent parler aux travailleurs sociaux (notamment ceux de l’hôpital local) au sujet des possibilités d’aide adaptées, telles que les programmes d’hospitalisation de jour, les visites à domicile des infirmiers D.E., l’aide ménagère à temps partiel ou complet et l’aide à domicile. Une aide psychologique et des groupes de soutien peuvent également être utiles.
Auto-protection : le soignant doit prendre soin de sa propre santé. Il ne doit pas cesser de voir ses amis, arrêter de pratiquer ses loisirs et ses activités.
Problèmes de la phase terminale
Avant que les personnes atteintes de démence vasculaire ne soient frappées d’incapacité, des décisions doivent être prises concernant les soins médicaux et des accords financiers et juridiques doivent être conclus. Ces dispositions sont appelées directives anticipées. Les personnes doivent désigner une personne qui est légalement autorisée à prendre des décisions thérapeutiques pour leur compte (procuration relative aux soins). Elles doivent discuter de leurs souhaits en matière de soins avec cette personne et leur médecin. Ces problèmes doivent être abordés de manière approfondie avant qu’il soit nécessaire de prendre ces décisions.
À un stade avancé de la démence vasculaire, le traitement doit améliorer le confort de la personne et non tenter de prolonger sa vie.
Informations supplémentaires
Les ressources suivantes, en anglais, peuvent être utiles. Veuillez noter que le MANUEL n’est pas responsable du contenu de ces ressources.
Dementia.org : Informations sur les causes, les symptômes et les traitements de la démence vasculaire.
Health Direct : Série de vidéos sur la démence : Informations générales sur la démence, des recommandations sur les signes avant-coureurs de la démence, le traitement et les recherches, ainsi que sur les soins des personnes atteintes de démence. Également des liens vers des articles sur des sujets similaires.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke’s Dementia Information Page (page d’information sur la démence de l’Institut national américain des troubles neurologiques et des accidents vasculaires cérébraux) : Informations sur les traitements et le pronostic des personnes atteintes de démence et liens vers des essais cliniques.
