Le Manuel Merck

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Choc

Par

Levi D. Procter

, MD, Virginia Commonwealth University

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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Les faits en bref
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Le choc est une maladie potentiellement fatale dans laquelle l’apport d’oxygène aux organes est faible, ce qui provoque des lésions organiques et parfois le décès. La pression artérielle est généralement faible.

(Voir aussi Hypotension artérielle.)

  • Le choc a plusieurs causes : Un volume sanguin faible, un pompage cardiaque inadéquat ou un élargissement (dilation) excessif des vaisseaux sanguins.

  • Quand le choc est causé par un volume sanguin faible ou un pompage inadéquat du cœur, le patient peut se sentir léthargique, somnolent ou confus, sa peau devient froide et moite, et souvent bleuâtre et pâle.

  • Quand le choc résulte d’une dilatation excessive des vaisseaux sanguins, la peau peut être chaude et rouge, et le pouls peut être fort et vigoureux (capricant) plutôt que faible.

  • Les personnes en état de choc doivent rester au chaud et être positionnées de façon à surélever leurs jambes.

  • Des liquides intraveineux, de l’oxygène et parfois des médicaments sont administrés pour aider à rétablir la pression artérielle.

Aux États-Unis, les services d’urgence des hôpitaux reçoivent chaque année plus de 1 million de cas d’état de choc. Une personne entre en état de choc quand sa pression artérielle devient si basse que les cellules de son corps ne reçoivent pas suffisamment de sang et manquent donc d’oxygène. Par conséquent, les cellules de nombreux organes, dont le cerveau, les reins, le foie et le cœur, cessent de fonctionner normalement. Si le flux sanguin (la perfusion) vers ces cellules n’est pas rapidement rétabli, elles sont irréversiblement endommagées et meurent. Si un nombre suffisant de cellules meurent ou sont endommagées, la défaillance de l’organe qui les contient et la mort du patient sont possibles.

Le syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) est l’insuffisance de deux organes ou plus. Ce diagnostic comporte un risque significatif de décès. Les personnes en état de choc nécessitent un traitement urgent immédiat et sont généralement soignées en unité de soins intensifs à l’hôpital.

Le saviez-vous ?

  • Le choc n’a rien à voir avec un stress émotionnel soudain.

Bien qu’une hypotension artérielle soit généralement la cause du choc, la tension artérielle peut ne pas être basse au cours des premiers stades du choc. De plus, la tension artérielle peut être basse chez des personnes qui ne sont pas en état de choc.

Le trouble médical qu’est l’état de choc n’a rien à voir avec le « choc » que les gens subissent avec un stress émotionnel soudain.

Causes

Le choc a plusieurs causes :

Le saviez-vous ?

  • Chez certaines personnes en état de choc, la pression artérielle est si basse qu’elle n’est pas mesurable à l’aide d’un brassard de pression artérielle.

Choc hypovolémique

L’hypotension artérielle entraîne l’entrée dans le cœur d’une quantité de sang inférieure à la normale à chaque battement cardiaque et, par conséquent, une quantité de sang éjectée vers le corps et ses cellules insuffisante.

Le volume de sang peut être faible pour les raisons suivantes :

  • Saignement grave

  • Perte excessive de liquides corporels

  • Apport inadéquat de liquides (moins fréquemment)

Du sang peut être rapidement perdu pour les raisons suivantes

  • Saignement externe, suite à un accident par exemple

  • Un saignement interne, causé par exemple par un ulcère gastrique ou intestinal (saignement gastro-intestinal), la rupture d’un vaisseau ou une grossesse extra-utérine rompue (grossesse qui a lieu en dehors de l’utérus)

Une perte excessive de liquides corporels autres que du sang peut être due aux facteurs suivants

  • Brûlures majeures

  • Inflammation du pancréas (pancréatite)

  • Perforation de la paroi intestinale

  • Diarrhée ou vomissements sévères

  • Certains troubles rénaux

  • Utilisation excessive de diurétiques, qui augmentent le débit urinaire

  • Diabète non traité

L’apport hydrique peut être inadéquat quand une incapacité physique (comme une maladie articulaire grave) ou une incapacité mentale (comme la maladie d’Alzheimer) peut empêcher une personne d’ingérer suffisamment de liquides, même quand elle a soif.

Choc cardiogénique

Une contractilité cardiaque inadéquate peut également entraîner le pompage d’une quantité de sang inférieure à la normale avec chaque battement de cœur. Les causes les plus fréquentes d’un pompage inadéquat sont les suivantes

Choc distributif

Une dilatation excessive des vaisseaux sanguins (vasodilatation) augmente la capacité des vaisseaux sanguins et diminue la pression artérielle. Ceci peut diminuer le flux sanguin et l’apport d’oxygène aux organes.

Les vaisseaux sanguins peuvent être excessivement dilatés pour les raisons suivantes

  • Une réaction allergique grave (anaphylaxie ou choc anaphylactique)

  • Une infection bactérienne grave (le choc causé par ce type d’infection est appelé choc septique)

  • Un surdosage de médicaments ou de poisons qui dilatent les vaisseaux sanguins

  • Des lésions de la moelle épinière et rarement du cerveau (choc neurogène)

  • Certaines maladies endocriniennes telles que la maladie d’Addison

Les mécanismes responsables de la vasodilatation varient selon la cause incriminée. Par exemple, une lésion de la moelle épinière interrompt les nerfs entre le cerveau et les vaisseaux sanguins qui provoquent normalement une contraction des vaisseaux sanguins ; les poisons ou toxines libérés par des bactéries peuvent directement entraîner une dilatation des vaisseaux sanguins.

Symptômes

Les symptômes de l’état de choc sont similaires en cas d’hypovolémie ou de pompage cardiaque inadéquat.

  • Le trouble peut commencer par une léthargie, une somnolence et une confusion.

  • La peau devient froide et moite et souvent bleuâtre et pâle.

  • Sous la pression du doigt, elle reprend sa couleur normale plus lentement que d’habitude.

  • Les vaisseaux sanguins peuvent devenir plus visibles et prendre l’aspect d’un réseau de lignes bleuâtres sous la peau.

  • Le pouls est faible et rapide, sauf si l’état de choc est provoqué par une bradycardie.

  • La personne ne peut généralement pas se redresser sans avoir une sensation d’étourdissement ou sans s’évanouir.

  • La respiration est rapide, mais la respiration et le pouls peuvent ralentir si la mort est imminente.

  • La pression artérielle diminue au point de devenir difficilement mesurable par un tensiomètre.

  • Les mictions diminuent puis finissent par disparaître

  • Finalement, la personne peut tomber dans le coma et décéder.

Si l’état de choc est lié à une vasodilatation excessive, les symptômes sont légèrement différents. La peau peut être chaude et rouge, et le pouls peut être fort et vigoureux (capricant) plutôt que faible, surtout au début. Cependant, dans un second temps, l’état de choc dû à une dilatation excessive des vaisseaux sanguins se traduit également par une peau froide et moite et une léthargie.

Dans les phases initiales du choc, surtout en cas de choc septique, de nombreux symptômes peuvent être absents ou passer inaperçus s’ils ne sont pas recherchés de façon spécifique. Chez les personnes âgées, une confusion peut être le seul symptôme. La production d’urine peut être diminuée (car l’apport de sang aux reins est réduit), et des déchets peuvent s’accumulent dans le sang. La tension artérielle peut être basse.

Diagnostic

  • Analyses de sang

  • Les autres examens dépendent de la cause probable.

Le diagnostic du choc est basé principalement sur les preuves de lésions organiques découvertes lors de l’évaluation du médecin. Par exemple :

  • Le niveau de conscience peut être réduit

  • La production d’urine peut être absente

  • Les doigts ou les orteils peuvent être bleutés

Les personnes peuvent aussi montrer des signes de tentatives de compensation du faible volume de sang ou de signes de pompage inadéquat du cœur. Par exemple, les battements de cœur peuvent être rapides, la respiration peut être rapide ou la transpiration peut être abondante.

Des analyses de sang peuvent aider au diagnostic, mais aucun signe seul n’est diagnostique, et les médecins évaluent chacun d’eux par sa tendance (c’est-à-dire aggravation ou amélioration) et à la lumière de l’état général de la personne.

Une analyse de sang (le taux de lactate) mesure la quantité de déchets de l’activité cellulaire dans le sang. Un taux de lactate sanguin élevé suggère au médecin que les organes ne reçoivent pas suffisamment d’oxygène et de sang et que la personne peut être en état de choc.

Les analyses de sang montrant une numération des globules blancs élevée ou basse ou la présence de bactéries ou d’autres micro-organismes dans le sang peuvent aider à déterminer qu’une infection est présente et pourrait provoquer un choc septique.

Les analyses de sang peuvent aussi indiquer des lésions d’organes spécifiques. Par exemple, un taux élevé de créatinine peut indiquer que les reins sont endommagés, et un taux élevé de troponine peut indiquer que le cœur est endommagé.

D’autres examens sont effectués en fonction de la cause probable du choc. Par exemple, les médecins pratiquent des cultures de sang et d’autres fluides corporels s’ils suspectent une infection grave. Ils peuvent réaliser une électrocardiographie et d’autres examens d’imagerie cardiaque si la personne présente des signes de problèmes cardiaques.

Pronostic

Lorsqu’il n’est pas traité, l’état de choc est généralement mortel. Si l’état de choc est traité, le pronostic dépend :

  • De la cause de l’état de choc

  • Des autres troubles présentés par la personne

  • De la présence et de la sévérité d’une éventuelle défaillance d’organe

  • De la durée écoulée avant le début du traitement

  • Du type de traitement administré

Le syndrome de défaillance multiviscérale comporte un risque significatif de décès. Le risque de décès augmente à mesure que le nombre d’organes atteints augmente. Quel que soit le traitement, la probabilité de décès dû au choc après une crise cardiaque massive ou à un choc septique est élevée, en particulier chez les personnes âgées.

Traitement

  • Demander de l’aide et arrêter toute hémorragie

  • Liquides par voie intraveineuse (IV) et/ou transfusions sanguines

  • Parfois médicaments pour aider à augmenter la pression artérielle

  • Autres mesures en fonction de la cause

Traitement initial

Le plus important est de demander de l’aide et d’arrêter tout saignement majeur. Ensuite, la personne peut rester allongée et doit se tenir au chaud, avec les jambes surélevées.

À son arrivée, le personnel médical d’urgence peut administrer de l’oxygène à l’aide d’un masque ou insérer une sonde respiratoire. Des liquides peuvent être administrés dans une veine (voie intraveineuse) à un rythme rapide et en grande quantité pour augmenter la pression artérielle.

À l’arrivée au service des urgences, la personne peut recevoir une transfusion sanguine si l’état de choc est provoqué par un saignement. La compatibilité des groupes sanguins est généralement vérifiée avant une transfusion, mais en cas d’urgence, le temps peut manquer et un sang de type O négatif peut être donné à n’importe qui.

Si le choc est causé par une infection grave, les médecins administrent des fluides et des antibiotiques par voie intraveineuse. Si le choc est causé par une crise cardiaque ou un autre problème cardiaque, d’autres procédures ou interventions chirurgicales peuvent être nécessaires.

Pour certains types de choc, des médicaments peuvent être administrés par voie intraveineuse pour augmenter la pression artérielle. Cependant, les médecins utilisent des médicaments pendant la plus courte durée possible parce qu’ils peuvent réduire le flux sanguin à d’autres tissus dans l’organisme ou provoquer des problèmes du rythme cardiaque. Des médicaments peuvent augmenter la tension artérielle en

  • Contractant les vaisseaux sanguins, ce qui se produit par exemple lorsque les médecins administrent de l’adrénaline (utilisée en cas d’anaphylaxie) ou de la noradrénaline (parfois utilisée chez les personnes atteintes d’autres formes de choc)

  • Augmentant la capacité du cœur à pomper le sang, ce qui se produit par exemple lorsque les médecins administrent de la dobutamine ou de la milrinone

Traitement de la cause

Les liquides administrés par voie intraveineuse, les transfusions de sang et les médicaments peuvent ne pas être suffisants pour contrecarrer le choc si l’hémorragie ou les pertes liquidiennes continuent, ou si l’état de choc est déclenché par une crise cardiaque, une infection ou par un autre problème non lié au volume sanguin. Le traitement de la cause du choc est vital.

Si l’état de choc est provoqué par une contractilité cardiaque insuffisante, la fonction cardiaque doit être améliorée. En plus des liquides et des médicaments, d’autres traitements incluent l’angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP) ou un pontage de l’artère coronaire si la cause est une crise cardiaque. Une chirurgie peut aussi être nécessaire si la cause est une valvule cardiaque endommagée ou une rupture de la paroi du cœur. Le liquide est excès qui comprime le cœur, une maladie appelée tamponnade cardiaque, peut être retiré avec une aiguille ou par une chirurgie.

Lorsque le choc est provoqué par une infection (comme dans le cas d’une septicémie), le traitement de l’infection consiste à utiliser des antibiotiques et à éliminer la source de l’infection. Lorsque le choc est provoqué par un saignement, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour arrêter le saignement. Si le choc est provoqué par une maladie endocrinienne (comme la maladie d’Addison) ou une anaphylaxie, il peut être nécessaire d’administrer un corticostéroïde.

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