Dans le reflux gastro-œsophagien, le contenu de l’estomac, notamment l’acide et la bile, reflue de l’estomac vers l’œsophage, provoquant une inflammation de l’œsophage et une douleur dans la partie inférieure du thorax.
Le reflux a lieu lorsque le muscle circulaire qui empêche normalement le contenu de l’estomac de retourner dans l’œsophage (sphincter inférieur de l’œsophage) ne fonctionne pas correctement.
Le symptôme le plus caractéristique est la brûlure d’estomac (douleur brûlante derrière le sternum).
Le diagnostic repose sur les symptômes et parfois sur les analyses du pH de l’œsophage.
Les premiers traitements comprennent la perte de poids, l’arrêt du tabac, le fait d’éviter les repas avant de se coucher, l’élévation de la tête de lit et la prise de médicaments qui réduisent l’acidité gastrique. Si ces méthodes échouent, les médecins réalisent parfois une intervention chirurgicale.
L’œsophage est le tube creux qui relie la gorge (pharynx) à l’estomac. Le sphincter inférieur de l’œsophage est l’anneau musculaire maintenant l’extrémité inférieure de l’œsophage fermée afin que les aliments et l’acide gastrique ne remontent pas dans l’œsophage. Lorsque les personnes déglutissent, ce sphincter se relâche normalement pour laisser passer les aliments dans l’estomac. (Voir aussi Présentation de l’œsophage.)
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est fréquent. Il touche environ 13 % des personnes dans le monde. Le reflux du contenu de l’estomac dans l’œsophage survient fréquemment chez les nourrissons et peut être normal. Il ne s’agit pas toujours d’un RGO.
La muqueuse de l’estomac est protégée des effets de son propre acide. Dans la mesure où l’œsophage est dénué d’une muqueuse aussi protectrice, l’acide gastrique et la bile qui refluent dans l’œsophage peuvent provoquer des symptômes et, dans certains cas, des lésions.
On peut observer un reflux d’acide et de bile dans l’œsophage lorsque le sphincter inférieur de l’œsophage ne fonctionne pas correctement. En position debout ou assise, la pesanteur empêche le reflux du contenu gastrique dans l’œsophage, ce qui explique que le reflux s’aggrave en position allongée. Le reflux survient plus rapidement après les repas, quand le volume et l’acidité du contenu gastrique sont plus élevés et que le sphincter est moins à même de fonctionner correctement. Facteurs contribuant au reflux :
Obésité
Tabagisme
Alimentation grasse
Boissons contenant de la caféine et boissons gazeuses
Alcool
Certains médicaments
Parmi les types de médicaments qui interfèrent avec le fonctionnement du sphincter œsophagien inférieur figurent les médicaments ayant des effets anticholinergiques (comme de nombreux antihistaminiques et certains antidépresseurs), les inhibiteurs calciques, la progestérone et les nitrates. Une vidange tardive de l’estomac (par ex. due au diabète ou à l’utilisation d’opiacés) peut aggraver le reflux. Certaines personnes semblent également avoir une prédisposition génétique au RGO.
Symptômes du RGO
Les brûlures d’estomac (douleur de type brûlure derrière le sternum) constituent le symptôme le plus apparent de reflux gastro-œsophagien. Les brûlures d’estomac peuvent s’accompagner de régurgitations lorsque le contenu de l’estomac atteint la bouche. Si le contenu stomacal atteint la bouche, il peut parfois provoquer un mal de gorge, un enrouement, une toux ou une sensation de boule dans la gorge. Dans de rares cas, le contenu stomacal s’écoule dans les poumons, ce qui provoque une toux et/ou des éternuements. Les personnes qui souffrent de brûlures d’estomac depuis longtemps développent parfois des troubles de la déglutition (dysphagie).
Complications du reflux gastro-œsophagien
Une exposition prolongée de la partie inférieure de l’œsophage à un reflux répété peut provoquer :
Une inflammation de l’œsophage (œsophagite)
Ulcères de l’œsophage (œsophagite érosive)
Un rétrécissement de l’œsophage (sténose œsophagienne)
Modifications des cellules tapissant l’œsophage (œsophage de Barrett)
Des cellules anormales de l’œsophage qui peuvent devenir cancéreuses (voir Cancer œsophagien)
Une inflammation de l’œsophage (œsophagite ou œsophagite érosive) provoque les symptômes typiques du reflux gastro-œsophagien, mais peut-être plus sévères. Elle peut aussi provoquer des douleurs à la déglutition (odynophagie)
Certaines personnes présentent des saignements généralement légers mais qui peuvent être abondants. Le sang peut être vomi ou peut progresser le long du tube digestif, provoquant la libération de selles noires, goudronneuses (méléna) ou de sang rouge vif, si l’hémorragie est importante. De légers saignements peuvent entraîner une anémie ferriprive s’ils se poursuivent pendant une période prolongée.
Un reflux répété peut provoquer la formation d’ulcères (flèches) sur la surface interne de l’œsophage.
Photo fournie par le Dr Kristle Lynch.
Les ulcères œsophagiens sont des plaies ouvertes sur la muqueuse interne de l’œsophage, un type de perturbations de cette surface. Lors de la déglutition, ils peuvent provoquer une douleur thoracique derrière le sternum ou juste en dessous et dont le siège est le même que celui des brûlures d’estomac.
Le rétrécissement (sténose) de l’œsophage causé par le reflux rend la déglutition des aliments solides de plus en plus difficile.
Le reflux peut entraîner un rétrécissement de l’œsophage. Cette photo montre des ulcères de la surface interne de l’œsophage (flèches) au-dessus d’un rétrécissement (sténose) de l’œsophage.
Une irritation prolongée entraîne des modifications des cellules de la muqueuse de l’œsophage, ce qui entraîne une maladie appelée œsophage de Barrett. Ces changements peuvent survenir sans symptômes. Les cellules altérées sont précancéreuses et peuvent parfois évoluer en cancer.
Un reflux d’acide gastrique répété peut provoquer des modifications des cellules de l’œsophage qui peuvent devenir précancéreuses. Dans cette image, les zones rouges illustrent des exemples de ces changements.
Diagnostic du RGO
Généralement, aucun examen spécifique
Parfois, endoscopie avec biopsie
Parfois, test du pH
Parfois, manométrie
Lorsque les symptômes indiquent un diagnostic de RGO, le traitement peut être entrepris sans examens complémentaires. En général, des examens sont réalisés lorsque le diagnostic est incertain, lorsque le traitement n’a pas permis de contrôler les symptômes ou que les symptômes sont présents depuis longtemps.
Lorsque des examens sont nécessaires, le premier consiste généralement à examiner l’œsophage à l’aide d’une sonde d’observation souple (endoscopie). L’endoscopie est le meilleur examen pour diagnostiquer l’œsophagite, l’œsophagite érosive, l’ulcère œsophagien, la sténose œsophagienne, le cancer de l’œsophage et l’œsophage de Barrett. Pendant l’endoscopie, les médecins peuvent prélever du tissu pour l’examiner au microscope (biopsie).
Si les résultats de l’endoscopie et de la biopsie sont normaux chez les personnes dont les symptômes sont très évocateurs d’un RGO, les médecins peuvent réaliser un test du pH œsophagien (le pH est une mesure de l’acidité, voir surveillance par sonde). Dans cet examen, une fine sonde souple avec un capteur à son extrémité est introduite par le nez dans l’œsophage inférieur. La sonde reste en place pendant 24 heures. L’autre extrémité de cette sonde est reliée à un enregistreur porté par le patient. La machine enregistre pendant 24 heures les taux d’acide dans l’œsophage. En plus de déterminer la quantité de reflux présente, ce test identifie les relations entre les symptômes et le reflux. Ce test est aussi utile pour les personnes qui présentent des symptômes atypiques du reflux. La pH-métrie œsophagienne est conseillée chez tous les patients pour lesquels une correction chirurgicale du reflux gastro-œsophagien est envisagée. Chez les personnes qui ne peuvent pas tolérer la présence d’une sonde nasale, on peut mesurer le pH à l’aide d’une petite capsule fixée à la partie inférieure de leur œsophage (voir surveillance sans fil).
La mesure de la pression au niveau du sphincter œsophagien inférieur à l’aide d’une méthode appelée manométrie indique si le sphincter fonctionne bien et fournit aussi des informations sur la force avec laquelle les muscles œsophagiens se contractent. Les informations obtenues par cet examen aident le médecin à prendre la décision éventuelle d’une intervention chirurgicale.
Traitement du RGO
Perte de poids, pour les personnes en situation de surpoids ou d’obésité
Éviter de manger avant de se coucher
Arrêt du tabac
Surélévation de la tête du lit
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ou autres médicaments
Parfois, chirurgie antireflux (fundoplicature)
Traitement non médicamenteux
En plus de la prise de médicaments, plusieurs mesures sont souvent utiles pour le reflux gastro-œsophagien.
La perte de poids permet souvent de prévenir ou de réduire les symptômes de reflux chez les personnes en situation de surpoids.
Les personnes doivent éviter de manger 4 heures avant d’aller se coucher.
L’arrêt du tabac réduit souvent les symptômes de reflux.
Le fait de relever la tête du lit d’environ 15 centimètres en plaçant des cales de 15 à 20 centimètres sous les pieds au niveau de la tête du lit, en utilisant un coussin ou en plaçant une cale sous le matelas peut empêcher l’acide de s’écouler dans l’œsophage pendant le sommeil.
En outre, les médicaments qui provoquent des symptômes, ainsi que le tabagisme, doivent être évités. Sont également à éviter la caféine, l’alcool, les aliments gras, le chocolat et les boissons acides comme le jus d’orange, les boissons à base de cola et les sauces vinaigrette, de même que d’autres substances qui stimulent fortement la production d’acide ou retardent la vidange gastrique.
Médicaments
Les inhibiteurs de la pompe à protons, les plus puissants des médicaments utilisés pour réduire la production d’acide, sont en général les plus efficaces pour traiter le reflux gastro-œsophagien et pour l’œsophagite et l’œsophagite érosive dues à un reflux gastro-œsophagien. Une fois l’inflammation de l’œsophage guérie, ces médicaments peut se poursuivre sur le long terme, mais si cela est nécessaire, les médecins essaient d’utiliser une dose plus faible.
Les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine (anti-H2) sont d’autres médicaments antiacides efficaces chez les personnes présentant des symptômes légers de RGO, tout spécialement la nuit.
Les antiacides compétitifs du potassium sont une nouvelle classe de médicaments qui bloquent la sécrétion d’acide et peuvent être efficaces dans les cas de maladies plus sévères.
Les médicaments qui stimulent le mouvement du contenu dans l’œsophage, l’estomac et les intestins (appelés médicaments prokinétiques, comme le métoclopramide) ne sont pas aussi efficaces que les inhibiteurs de la pompe à protons, mais ils peuvent être ajoutés à un traitement à base d’inhibiteur de la pompe à protons.
Traitement chirurgical et endoscopique
Le rétrécissement de l’œsophage est traité par une dilatation répétée de la zone rétrécie à l’aide de ballonnets ou tubes. Si la dilatation est efficace, la sténose n’entraîne pas de modifications significatives dans le passage des aliments.
La chirurgie est une possibilité de traitement du reflux gastro-œsophagien chez les personnes qui ne tolèrent pas les médicaments, qui ont de grandes quantités de reflux non acide, mais qui provoque des symptômes, ou chez les personnes présentant des ulcères, des saignements, des hernies volumineuses ou une œsophagite sévère. De plus, la chirurgie peut être privilégiée chez les patients qui souhaitent éviter des traitements médicaux prolongés sur plusieurs années. Une technique peu invasive réalisée avec un laparoscope (intervention appelée « fundoplicature ») peut être utilisée. Cependant, certaines personnes traitées par cette technique présentent des effets secondaires, en particulier des troubles de la déglutition et une sensation de ballonnements ou de gêne abdominale après les repas.
Traitement de l’œsophage de Barrett
L’œsophage de Barrett disparaît rarement après l’utilisation d’un inhibiteur de la pompe à protons et reste généralement intact. Si les cellules deviennent précancéreuses, les options thérapeutiques possibles pendant l’endoscopie incluent les méthodes qui détruisent les tissus anormaux à l’aide d’ondes radio (ablation par radiofréquence), le froid extrême (cryothérapie) ou un faisceau laser (ablation par laser). Sinon, le tissu peut également être retiré par voie chirurgicale. Cependant, les cellules anormales peuvent subsister même après le soulagement des symptômes par le traitement. Par conséquent, il est recommandé aux patients atteints d’un œsophage de Barrett de faire l’objet d’une exploration endoscopique régulièrement pour s’assurer qu’il n’évolue pas vers un état cancéreux.
