Le Manuel Merck

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Cancer colorectal

(cancer du côlon)

Par

Minhhuyen Nguyen

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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Les faits en bref
Ressources liées au sujet
  • Les antécédents familiaux et certains facteurs alimentaires (alimentation pauvre en fibres et riche en graisses) augmentent le risque de cancer colorectal.

  • Les symptômes typiques incluent des saignements pendant l’exonération, une fatigue et une faiblesse.

  • Les tests de dépistage sont importants chez les plus de 50 ans.

  • On recourt souvent à une coloscopie pour établir le diagnostic.

  • Détecté à un stade précoce, ce cancer est le plus souvent guérissable.

  • Une intervention chirurgicale est généralement pratiquée pour extraire le cancer.

Presque tous les cancers du gros intestin et du rectum (colorectaux) sont des adénocarcinomes, qui se développent dans la muqueuse du côlon et du rectum. Le cancer colorectal, en général, se manifeste par une excroissance semblable à un bouton à la surface de la muqueuse intestinale ou rectale, que l’on appelle polype. En se développant, le cancer envahit la paroi de l’intestin ou du rectum. Les ganglions lymphatiques avoisinants peuvent être touchés. Le sang provenant des parois de l’intestin et de la majeure partie du rectum étant drainé vers le foie, le cancer colorectal peut s’étendre (métastaser) au foie après extension ganglionnaire.

Dans les pays occidentaux, le cancer colorectal est l’un des cancers les plus fréquents et la deuxième cause principale de décès attribuable au cancer. L’incidence du cancer colorectal commence à augmenter brutalement vers l’âge de 40 à 50 ans. Chaque année aux États-Unis, quelque 140 250 personnes développent un cancer colorectal et environ 50 630 en meurent.

Le cancer colorectal est un peu plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. Environ 5 % des personnes atteintes d’un cancer du côlon ou du rectum ont des tumeurs dans deux sites au moins du côlon et du rectum, qui ne semblent pas s’être simplement propagées d’un site à l’autre.

Facteurs de risque

Les personnes qui ont des antécédents familiaux de cancer colorectal ont un risque accru de développer elles-mêmes le cancer. Les antécédents familiaux de polypes adénomateux intestinaux augmentent également le risque de cancer colorectal.

Les personnes atteintes de rectocolite hémorragique ou de la maladie de Crohn du côlon sont également exposées à un risque accru. Ce risque est lié à l’âge de la personne lorsque la maladie s’est développée, à l’ampleur de l’atteinte intestinale ou rectale et à l’ancienneté de la maladie.

Les personnes associées au risque le plus élevé ont tendance à consommer des aliments riches en graisses, des protéines animales, des glucides raffinés et des aliments pauvres en fibres. La pollution de l’air et de l’eau, principalement par les substances industrielles cancérigènes (carcinogènes chimiques), pourrait également favoriser le cancer colorectal.

Syndrome de Lynch (cancer colorectal héréditaire sans polypose [CCHSP])

Le syndrome de Lynch résulte d’une mutation génétique héréditaire qui entraîne un cancer chez 70 à 80 % des personnes porteuses de cette mutation. Les personnes atteintes du syndrome de Lynch développent souvent un cancer colorectal avant l’âge de 50 ans. Elles présentent également un risque accru de développer d’autres types de cancer, notamment un cancer de l’endomètre et un cancer des ovaires, mais aussi un cancer de l’estomac, de l’intestin grêle, des canaux biliaires, des reins et de l’urètre.

Polypose adénomateuse associée à MUTYH

La polypose adénomateuse associée à MUTYH est une maladie génétique rare et une cause rare de cancer colorectal. Elle est due à des mutations génétiques du gène MUTYH.

Le diagnostic est établi par des analyses génétiques. En plus de se soumettre à une coloscopie de surveillance, les personnes atteintes de ce trouble doivent faire l’objet d’un dépistage des tumeurs de l’estomac et du duodénum, de la thyroïde, de la vessie, des ovaires et de la peau.

Symptômes

Le cancer colorectal se développe lentement à l’insu du patient qui n’en ressent que tardivement les symptômes. Les signes cliniques dépendent du type de sa localisation et de l’extension éventuelle de la tumeur.

Un état de fatigue et de faiblesse résultant d’un saignement occulte (invisible à l’œil nu) peut être le seul symptôme.

Une tumeur colique gauche (descendante) peut provoquer une occlusion à un stade précoce, parce que le diamètre du côlon gauche est inférieur à celui du côlon droit et que les selles y sont semi-solides. La personne peut recourir à un traitement médical pour les crampes abdominales douloureuses ou les douleurs abdominales intenses et la constipation.

Une tumeur dans le côlon droit (côlon ascendant) ne provoque une occlusion que plus tard dans le processus d’évolution du cancer, car le côlon ascendant dispose d’un grand diamètre et véhicule des matières sous forme encore liquide. Ainsi, lorsque la tumeur est découverte, elle peut être plus étendue et volumineuse qu’une tumeur dans le côlon gauche.

La plupart des cancers du côlon saignent, en général lentement. Les selles peuvent contenir des traces de sang ou être mélangées à du sang, mais ce dernier n’est généralement pas visible. Le premier symptôme le plus fréquent de cancer du rectum est le saignement pendant l’exonération. Lorsque le rectum saigne, même si le patient a des antécédents d’hémorroïdes ou de maladie diverticulaire, les médecins doivent envisager l’éventualité d’un cancer. Une exonération douloureuse et la sensation que le rectum n’est pas entièrement vidé sont d’autres symptômes du cancer du rectum. La position assise peut être douloureuse, mais la personne ne ressent par ailleurs aucune douleur liée au cancer, jusqu’à sa propagation dans les tissus qui entourent le rectum.

Diagnostic

  • Coloscopie

Les personnes présentant des symptômes évocateurs d’un cancer du côlon ou présentant un test de dépistage positif doivent subir un examen diagnostique pour confirmer la présence ou non d’un cancer.

Les tests de dépistage pour le cancer du côlon sont des examens réalisés pour détecter le cancer chez les personnes ne présentant pas de symptôme de cancer, mais exposées à un risque de cancer.

Examens diagnostiques

  • Coloscopie

  • TDM si un cancer est détecté

  • Analyses génétiques à la recherche du Syndrome de Lynch

Les personnes qui ont du sang dans leurs selles doivent passer une coloscopie, de même que celles pour lesquelles on a décelé des anomalies au cours d’une sigmoïdoscopie ou d’un examen d’imagerie. Toute excroissance ou anomalie observée doit être entièrement retirée pendant la coloscopie.

Des radiographies avec lavement baryté peuvent être réalisées pour détecter des tumeurs dans la partie inférieure du côlon. Néanmoins, la coloscopie constitue l’examen diagnostique de choix, car avec cette méthode, les médecins peuvent prélever des échantillons de tissu afin de déterminer si une excroissance est cancéreuse ou non.

Une fois le cancer diagnostiqué, les médecins réalisent généralement une TDM de l’abdomen, une radiographie thoracique et des analyses biologiques systématiques pour rechercher une éventuelle dissémination du cancer, pour détecter une faible numération sanguine (anémie) et pour évaluer l’état de santé général du patient.

Les analyses de sang ne sont pas utilisées pour poser le diagnostic de cancer colorectal, mais peuvent permettre de contrôler l’efficacité du traitement après l’ablation d’une tumeur. Par exemple, si les taux de l’antigène carcinoembryonnaire (ACE), un marqueur tumoral, sont élevés avant l’exérèse chirurgicale d’une tumeur connue, et faibles après la chirurgie, la surveillance d’une autre augmentation du taux d’ACE peut aider à détecter une récidive précoce du cancer. Deux autres marqueurs tumoraux, le CA 19-9 et le CA 125, sont similaires à l’ACE et sont parfois élevés dans le cancer colorectal.

Les cancers du côlon qui ont été retirés pendant la chirurgie sont à présent testés systématiquement pour détecter les mutations du gène qui provoquent le syndrome de Lynch. Chez les patients dont les proches ont développé un cancer du côlon, de l’ovaire ou de l’endomètre à un âge précoce ou ayant plusieurs proches qui ont développé ces cancers, un dépistage du syndrome de Lynch doit être réalisé.

Tests de dépistage

  • Coloscopie

  • Analyse des selles

  • Sigmoïdoscopie

  • Colonographie par tomodensitométrie (TDM)

  • Examens des selles pour y détecter la présence de sang et l’ADN de cellules cancéreuses

Le diagnostic précoce repose sur le dépistage systématique, qui doit généralement commencer à l’âge de 50 ans pour les personnes exposées à un risque moyen de développer un cancer colorectal et se poursuivre jusqu’à l’âge de 75 ans. Pour les personnes âgées de 76 à 85 ans, les médecins prennent en compte leur état de santé global et les résultats de leurs précédents dépistages, puis décident s’il faut ou non poursuivre le dépistage. Le dépistage commence tôt chez certaines personnes. Par exemple, les personnes ayant un parent au premier degré (parent, frère ou sœur, enfant) ayant eu un cancer colorectal avant l’âge de 60 ans doivent commencer à être dépistées tous les 5 ans en commençant à l’âge de 40 ans ou 10 ans plus tôt que l’âge de diagnostic du parent au premier degré, selon ce qui se produit le plus tôt. Par exemple, si le père d’une personne a eu un cancer colorectal à l’âge de 45 ans, elle doit commencer le dépistage à l’âge de 35 ans. Certaines autorités suggèrent également de commencer le dépistage dès l’âge de 45 ans.

Les médecins réalisent souvent le dépistage par coloscopie, qui permet d’examiner l’ensemble du gros intestin. Avec la coloscopie, l’examen ne doit être réalisé que tous les 10 ans. Pendant la coloscopie, les excroissances qui se révèlent cancéreuses (malignes) sont retirées à l’aide d’instruments chirurgicaux introduits dans l’endoscope. Les excroissances sont envoyées au laboratoire afin d’être analysées à la recherche d’un éventuel cancer. Les excroissances plus volumineuses doivent être retirées au cours d’une intervention chirurgicale classique.

La présence de sang dans les selles, même s’il n’est pas visible à l’œil nu (sang occulte, Examens visant à détecter un saignement occulte dans les selles), peut être un signe de cancer. En général, les selles sont analysées chaque année. Afin d’obtenir des résultats précis, la personne observe un régime alimentaire riche en fibres dépourvu de viande rouge pendant 3 jours avant de fournir un échantillon de selles. Les nouvelles analyses de selles pour détecter le sang occulte (tests immunochimiques fécaux ou TIF) sont plus précises que les anciennes et n’impliquent pas de restrictions alimentaires. Ces examens sont effectués tous les ans. Néanmoins, outre le cancer, de nombreuses affections peuvent provoquer la présence de sang dans les selles, et tous les cancers ne saignent pas en permanence.

Les tests ADN fécaux mettent en évidence la présence éventuelle de matériel génétique provenant de cellules cancéreuses. Les analyses génétiques de selles sont souvent combinées à des tests immunochimiques fécaux de détection de sang (tests iFOBT-ADN) et elles sont effectuées tous les 3 ans.

La sigmoïdoscopie (observation de la dernière partie du gros intestin à aide d’une sonde d’observation) constitue une autre méthode diagnostique utilisée pour le dépistage. La sigmoïdoscopie est adaptée aux lésions du côlon sigmoïde ou du rectum, mais ne révèle pas les tumeurs se trouvant plus haut dans le côlon. La sigmoïdoscopie doit être effectuée tous les 5 ans ou, si une analyse de sang occulte est également réalisée, tous les 10 ans.

La colonographie par TDM (coloscopie virtuelle) génère des images tridimensionnelles du côlon au moyen d’une technique de balayage TDM spécifique. Dans cette technique, le patient boit un agent de contraste et son côlon est dilaté par des gaz introduits via une sonde insérée dans le rectum. Les images tridimensionnelles de haute résolution simulent plus ou moins l’aspect d’une endoscopie classique, d’où le nom. La coloscopie virtuelle peut être une option chez les patients qui ne sont pas en mesure ou disposés à effectuer une coloscopie standard, bien qu’elle soit moins sensible et très dépendante des compétences et de l’expérience du radiologue. La coloscopie virtuelle n’exige pas de sédation, mais nécessite tout de même une préparation minutieuse de l’intestin, et la distension du côlon avec les gaz peut être inconfortable. Par ailleurs, contrairement à la coloscopie classique, les lésions ne peuvent pas être retirées (biopsiées) pendant la procédure pour être examinées au microscope. La coloscopie virtuelle peut montrer si le cancer s’est répandu en dehors du côlon vers les ganglions lymphatiques ou le foie, mais ce n’est pas un bon examen pour détecter les petits polypes présents dans le côlon. Ce test est réalisé tous les 5 ans.

Les personnes atteintes du syndrome de Lynch doivent effectuer un dépistage régulier d’autres cancers. Cette technique inclut l’échographie des organes féminins (réalisée par voie vaginale), un examen des cellules prélevées au niveau de la muqueuse de l’utérus (endomètre) au moyen d’un système d’aspiration, ainsi que des analyses de sang et d’urine.

Les membres de la famille proches des personnes atteintes du syndrome de Lynch qui n’ont pas effectué d’analyse génétique doivent faire une coloscopie tous les 1 à 2 ans à partir de la vingtaine, puis tous les ans après 40 ans. Les membres de la famille proches, du sexe féminin, doivent faire l’objet d’un dépistage tous les ans pour le cancer de l’endomètre et de l’ovaire.

Pronostic

L’ablation précoce, avant la diffusion, augmente les chances de guérison. Les cancers qui se développent au fond ou à travers la paroi du côlon se sont souvent répandus, et ces cancers ne peuvent pas, parfois, être détectés. Le taux de survie à 10 ans est d’environ 90 % lorsque la tumeur se limite à la muqueuse de la paroi intestinale, d’environ 70 à 80 % lorsque la tumeur s’étend à travers la paroi intestinale, de 30 à 50 % environ lorsque la tumeur s’est propagée aux ganglions lymphatiques de l’abdomen, et de moins de 20 % lorsque la tumeur a métastasé à d’autres organes.

Traitement

  • Chirurgie

  • Parfois chimiothérapie et radiothérapie

Dans la plupart des cas de cancer du côlon, le segment cancéreux de l’intestin et les ganglions lymphatiques adjacents sont retirés par voie chirurgicale et les extrémités restantes de l’intestin sont rattachées. Lorsque le cancer a pénétré la paroi du gros intestin et s’est propagé à un très faible nombre de ganglions lymphatiques adjacents, la chimiothérapie après ablation chirurgicale de toute tumeur visible peut prolonger la survie, bien que les effets de ces traitements soient souvent modestes.

Pour le cancer rectal, le type d’opération dépend de l’étendue du cancer à partir de l’anus et de la profondeur de l’atteinte dans la paroi rectale. L’ablation totale du rectum et de l’anus signifie que la personne a besoin d’une colostomie permanente. La colostomie est une ouverture créée par voie chirurgicale entre le gros intestin et la paroi abdominale. Le contenu du côlon se vide alors dans une poche de colostomie, en passant à travers la paroi abdominale. Si les médecins peuvent laisser une partie du rectum et si l’anus est intact, la colostomie peut être temporaire. Après avoir laissé du temps aux tissus pour cicatriser (plusieurs mois), une autre intervention chirurgicale peut être réalisée pour relier le sphincter rectal à la partie finale du gros intestin, et la colostomie peut être refermée.

Comprendre la colostomie

Dans une colostomie, le gros intestin est sectionné. La partie qui reste connectée au côlon est amenée à la surface cutanée par une ouverture réalisée à cet effet. L’extrémité du côlon est ensuite suturée à la peau. Les selles passent par cette ouverture et sont collectées par une poche jetable.

Comprendre la colostomie

Lorsque le cancer rectal a pénétré la paroi rectale et s’est propagé à un très faible nombre de ganglions lymphatiques adjacents, l’association chimiothérapie et radiothérapie ( Association de traitements anticancéreux) après l’ablation chirurgicale de tous les cancers visibles peut prolonger la survie. Certains médecins administrent la chimiothérapie et la radiothérapie avant la chirurgie.

Lorsque le cancer a atteint des ganglions lymphatiques éloignés du côlon ou du rectum, et en cas d’extension à la muqueuse qui tapisse la cavité abdominale, encore appelée péritoine, ou à d’autres organes, le seul traitement chirurgical ne suffit pas. En revanche, on opère parfois pour retirer une éventuelle occlusion intestinale et pour soulager les symptômes. La chimiothérapie à base d’un seul médicament ou de plusieurs médicaments peut rétrécir la tumeur et prolonger la survie de plusieurs mois. Le médecin évoque généralement les soins palliatifs avec le patient, la famille et les autres professionnels de la santé (voir Options de traitement de fin de vie).

Stadification du cancer du côlon

  • STADE 0 : Le cancer se limite à la surface interne (muqueuse) du gros intestin recouvrant le polype. Plus de 95 % des sujets qui souffrent d’un cancer à ce stade survivent plus de 5 ans.

  • STADE 1 : Le cancer se propage dans l’espace entre la muqueuse et la couche musculaire du gros intestin. (Cet espace contient des vaisseaux sanguins, des nerfs et des vaisseaux lymphatiques). Plus de 90 % des personnes atteintes de cancer à ce stade survivent au moins 5 ans.

  • STADE 2 : Le cancer envahit la couche musculaire et les couches les plus externes du côlon. Environ 55 à 85 % des sujets qui souffrent d’un cancer à ce stade survivent plus de 5 ans.

  • STADE 3 : Le cancer s’étend au-delà des couches externes du côlon, vers les ganglions lymphatiques. Environ 20 à 55 % des sujets qui souffrent d’un cancer à ce stade survivent plus de 5 ans.

  • STADE 4 (non indiqué) : Le cancer atteint d’autres organes, comme le foie, les poumons, les ovaires ou la muqueuse de la cavité abdominale (péritoine). Moins de 1 % des sujets qui souffrent d’un cancer à ce stade survivent plus de 5 ans.

Stadification du cancer du côlon
Stadification du cancer du côlon

Lorsque le cancer a uniquement atteint le foie et en présence de 3 tumeurs (métastases) ou moins, les médecins retirent parfois ces tumeurs par voie chirurgicale. Sinon, les médecins peuvent directement injecter des médicaments de chimiothérapie ou des billes radioactives dans l’artère qui irrigue le foie. Une petite pompe introduite en sous-cutané ou une pompe externe permettent au patient de vivre presque normalement au cours du traitement. La chimio-embolisation peut donner de bien meilleurs résultats que ceux d’une chimiothérapie ordinaire par voie intraveineuse, mais nécessite davantage de recherche. L’ablation par radiofréquence, qui utilise un courant électrique alternatif à haute fréquence (courant AC) pour chauffer et détruire les tissus, est une alternative thérapeutique pour les personnes sélectionnées qui ont trois tumeurs hépatiques ou moins. Quand un cancer a métastasé au-delà du foie, ces types de traitements n’apportent aucun bénéfice.

Si le cancer obstrue le côlon chez un patient intolérant à la chirurgie en raison d’un mauvais état de santé, les médecins peuvent tenter de soulager les symptômes d’autres manières. Un traitement consiste à rétrécir la tumeur avec une sonde qui applique un courant électrique (électrocautérisation) ou parfois au laser. Les médecins peuvent également utiliser une tubulure métallique (endoprothèse) extensible pour maintenir ouverte la zone obstruée. Tous ces traitements peuvent être réalisés à travers un coloscope. Bien que le patient se sente souvent mieux pendant une certaine période, ces traitements ne prolongent pas la survie.

Après l’intervention chirurgicale

Une coloscopie doit être réalisée dans l’année suivant l’intervention chirurgicale. Si l’on ne décèle aucun polype ni aucune tumeur, une seconde coloscopie doit être effectuée 3 ans après. Par la suite, une coloscopie doit être réalisée tous les 5 ans.

À intervalles réguliers après la chirurgie, les médecins procèdent également à un examen clinique et à des analyses de sang, notamment à une numération formule sanguine, à des tests de la fonction hépatique et à une mesure du taux d’antigène carcinoembryonnaire. Des examens d’imagerie tels que la TDM ou IRM sont également souvent réalisés régulièrement.

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