Lésion rénale aiguë (LRA)
(Insuffisance rénale aiguë)
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Les causes comprennent les troubles qui entraînent la diminution du flux sanguin aux reins, qui endommagent les reins eux-mêmes ou qui obstruent le drainage de l’urine provenant des reins.
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Les symptômes peuvent comprendre œdème, nausées, asthénie, démangeaisons, détresse respiratoire et les symptômes du trouble ayant provoqué la lésion rénale aiguë.
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Les complications graves comprennent une insuffisance cardiaque et des taux élevés de potassium dans le sang.
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Des analyses de sang et d’urine, et en général des examens d’imagerie, sont nécessaires pour établir le diagnostic.
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Le traitement implique la correction de la cause de la lésion rénale aiguë et parfois de faire appel à une dialyse.
(Voir aussi Présentation de l’insuffisance rénale)
La lésion rénale aiguë peut être provoquée par toute maladie qui entraîne la diminution de l’apport de sang aux reins, par toute pathologie ou substance toxique (également appelées toxine) touchant les reins eux-mêmes, ou par toute maladie conduisant à l’obstruction du flux urinaire à tout endroit des voies urinaires.
Chez de nombreuses personnes, aucune cause de lésion rénale aiguë ne peut être identifiée.
Si les deux reins fonctionnent normalement, la lésion d’un seul rein (par exemple du fait d’une obstruction par un calcul rénal) ne provoque généralement pas de troubles majeurs parce que le rein sain restant peut compenser et maintenir en général des résultats d’analyses biologiques de la fonction rénale proches de la normale. Une lésion rénale aiguë peut donc être difficile à détecter pour les médecins. Pour que la lésion rénale aiguë provoque des troubles significatifs, en général les deux reins doivent être atteints ou fonctionner anormalement.
Principales causes d’insuffisance rénale aiguë
Cause |
Problème sous-jacent |
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Apport insuffisant de sang aux reins |
Perte de sang Pertes de quantités importantes de sodium et d’eau Traumatisme obstruant les vaisseaux sanguins Pompe cardiaque insuffisante (insuffisance cardiaque) Insuffisance hépatique (syndrome hépatorénal) Médicaments réduisant le flux sanguin vers les reins |
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Lésion rénale |
L’apport de sang aux reins a été réduit pendant suffisamment de temps pour toucher les reins Substances toxiques (par exemple médicaments, agents de contraste à base d’iode utilisés pour les examens d’imagerie, et poisons) Réactions allergiques (par exemple, à certains antibiotiques) Troubles qui touchent les unités de filtration (néphrons) des reins (par exemple, glomérulonéphrite aiguë, néphrite tubulo-interstitielle, tumeurs touchant les reins, ou lésions vasculaires telles que celles qui surviennent dans le syndrome hémolytique-urémique, le lupus érythémateux disséminé [lupus], la maladie rénale athéroembolique, le syndrome de Goodpasture, la granulomatose avec polyangéite ou la polyangéite microscopique) Infection grave généralisée (septicémie) |
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Obstruction du flux urinaire |
Blocage (obstruction) de la vessie (par exemple, par une prostate hypertrophiée, un rétrécissement de l’urètre ou un cancer de la vessie) Tumeur exerçant une pression sur les voies urinaires Obstruction à l’intérieur des reins (par exemple par des cristaux ou des calculs d’oxalate ou d’acide urique) |
Symptômes
Les symptômes dépendent des facteurs suivants :
Les symptômes précoces comprennent les suivants :
La production d’urine (qui pour la plupart des adultes en bonne santé varie de 750 millilitres à 2 litres par jour), est souvent réduite à des valeurs inférieures à moins d’environ 500 millilitres par jour, voire s’interrompt complètement. Une production très amoindrie d’urine est appelée une oligurie, l’absence de production une anurie. Toutefois, certaines personnes qui souffrent d’une lésion rénale aiguë continuent à produire une quantité normale d’urine.
Plus tard, alors que la lésion rénale aiguë persiste et que les déchets s’accumulent dans l’organisme, les personnes peuvent ressentir
Les personnes présentant une lésion rénale aiguë peuvent développer des symptômes plus graves de douleurs thoraciques, de soubresauts musculaires voire de convulsions. Si du liquide s’accumule dans les poumons, les personnes peuvent rapidement présenter un essoufflement.
Des urines de couleur « cola » peuvent indiquer un certain nombre de maladies rénales qui endommagent les glomérules, les unités de filtration du rein. La couleur brune est due au passage de sang à travers les unités de filtration et peut être le premier signe d’une maladie connue sous le nom de glomérulonéphrite (inflammation des unités de filtration). Les exemples comprennent la glomérulonéphrite post-infectieuse, la maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaire et la néphrite lupique.
Si la cause de la lésion rénale aiguë est un blocage (obstruction), le reflux d’urine à l’intérieur des reins entraîne une dilatation du système de drainage (une pathologie appelée hydronéphrose, Hydronéphrose : Dilatation du rein). Une obstruction des voies urinaires provoque souvent une douleur sourde et constante sous les côtes inférieures mais peut provoquer une douleur similaire à des crampes, allant de légère à insoutenable, généralement sur les côtés (flancs) du corps. L’hydronéphrose peut provoquer l’apparition de sang dans l’urine chez certaines personnes. Si l’obstruction est située en aval de la vessie, celle-ci se dilate. Si la vessie se dilate rapidement, les personnes sont susceptibles de ressentir une douleur intense au niveau du bassin, juste au-dessus de l’os pubien. Lorsque la vessie se dilate lentement, la douleur peut être minime, mais la partie inférieure de l’abdomen peut gonfler en raison de la dilatation de la vessie.
Lorsque la lésion rénale aiguë se développe pendant une hospitalisation, elle est souvent liée à des blessures récentes, à un acte chirurgical, à la prise de médicaments, ou à des maladies, telles qu’une infection. Les symptômes dus à la cause de la lésion rénale aiguë peuvent être prédominants. Par exemple, des symptômes tels qu’une fièvre élevée, une tension artérielle basse potentiellement mortelle (choc) et des symptômes d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance hépatique peuvent apparaître avant les symptômes de l’insuffisance rénale, être plus évidents et nécessiter un traitement d’urgence.
Certaines maladies qui provoquent une lésion rénale aiguë affectent également d’autres parties de l’organisme. Par exemple, la granulomatose avec polyangéite, qui entraîne le syndrome de Goodpasture, endommage les vaisseaux sanguins des reins et peut également endommager les vaisseaux pulmonaires et provoquer une toux avec émission de sang. Les éruptions cutanées sont une manifestation typique de certaines causes de lésion rénale aiguë, telles que la polyangéite microscopique, le lupus érythémateux disséminé (lupus) ou certaines intoxications médicamenteuses.
Diagnostic
Le médecin évalue si la personne est atteinte d’une lésion rénale aiguë et, de façon très importante, sa cause.
Examen clinique
Analyses de sang
Des examens sanguins de mesure des taux plasmatiques de créatinine et d’azote uréique sont nécessaires pour confirmer le diagnostic. Une augmentation quotidienne progressive du taux de créatinine est le signe d’une lésion rénale aiguë.
Le taux de créatinine est également le meilleur indice du degré ou de la gravité de la détérioration de la fonction rénale. Plus le taux est élevé et plus la détérioration de la fonction rénale est susceptible d’être grave.
D’autres examens du sang permettent de déceler des déséquilibres métaboliques qui surviennent si la détérioration de la fonction rénale est grave, tels qu’une augmentation de l’acidité du sang (acidose, qui provoque un faible taux de bicarbonate), des taux élevés de potassium (hyperkaliémie), un faible taux de sodium (hyponatrémie) ou un taux élevé de phosphore (hyperphosphatémie).
Analyses d’urine
Les tests urinaires, tels que l’analyse d’urine et la mesure de certains électrolytes (sodium, potassium, calcium, phosphate), peuvent permettre aux médecins de déterminer si la cause de la lésion rénale provient d’un flux sanguin insuffisant vers les reins, d’atteintes rénales ou d’une obstruction urinaire.
Imagerie
L’examen par imagerie des reins, par échographie ou tomodensitométrie (TDM), peut s’avérer utile, parfois en identifiant une hydronéphrose ou une dilatation vésicale. L’imagerie peut également révéler le volume des reins.
Une radiographie des artères ou des veines provenant des reins ou y allant (angiographie) pourra être effectuée si l’obstruction des vaisseaux sanguins est la cause suspectée de la maladie. Toutefois, une angiographie n’est pratiquée que lorsque les autres examens ne fournissent pas suffisamment d’informations, parce que l’angiographie emploie un agent de contraste contenant de l’iode, qui comporte le risque d’une atteinte rénale supplémentaire.
L’angiographie par résonance magnétique (ARM) peut fournir le même type d’informations que l’angiographie. Toutefois, l’ARM emploie traditionnellement du gadolinium, une substance qui provoque rarement un trouble qui déclenche la production de tissu cicatriciel dans l’organisme (dermopathie fibrosante néphrogénique). L’ARM est donc moins susceptible d’être employée actuellement. Si d’autres examens ne permettent pas de mettre en évidence la cause de la lésion rénale, il peut s’avérer nécessaire de procéder à une biopsie pour établir le diagnostic et le pronostic.
Pronostic
La lésion rénale aiguë et ses complications immédiates, telles que la rétention d’eau, l’élévation des taux d’acidité et de potassium dans le sang et des taux élevés d’azote uréique du sang, sont souvent traitées avec succès. Le pronostic est généralement favorable chez les personnes dont la lésion rénale aiguë est due à une diminution du flux sanguin consécutive à la perte de liquides corporels par saignement, vomissement ou diarrhée, des troubles réversibles sous traitement. Le pronostic est défavorable pour les personnes chez qui d’autres organes (comme le cœur, les poumons ou le foie) sont simultanément défaillants. La durée pendant du traitement par dialyse (par exemple, de quelques jours à indéfiniment) dépend de l’état de santé général de la personne et de l’état de ses reins avant que la lésion rénale aiguë se développe.
Traitement
Certaines complications de la lésion rénale aiguë sont graves et peuvent même être fatales. Les personnes peuvent devoir être traitées dans une unité de soins intensifs (USI).
Il convient de traiter dès que possible toute cause traitable de lésion rénale aiguë. Par exemple, si la cause en est une obstruction, un cathéter (un tube placé dans la vessie), une endoscopie ou une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire pour retirer l’obstruction.
Les reins peuvent souvent guérir sans intervention, en particulier si la lésion rénale n’est survenue que quelques jours auparavant et s’il n’a pas été observé de complications telles qu’une infection. Pendant ce temps, des mesures sont prises pour empêcher que la détérioration de la fonction rénale ne provoque des troubles graves. Ces mesures peuvent comprendre ce qui suit :
Mesures diététiques
Les médecins limitent strictement l’absorption de toutes les substances qui sont éliminées par les reins, y compris un grand nombre de médicaments. L’apport de sel (sodium) et de potassium est en général limité. L’absorption de liquides est restreinte au remplacement de la quantité perdue par l’organisme, à moins que du liquide ne soit nécessaire en raison d’un faible flux sanguin vers les reins. Le poids est enregistré tous les jours car une modification de celui-ci est un bon indice pour déterminer une quantité trop importante ou trop faible d’eau dans l’organisme.
Une alimentation saine est fournie aux personnes dont l’état de santé leur permet de manger. Des quantités modérées de protéines sont acceptables, typiquement de 0,8 à 1 gramme par kilogramme de poids corporel par jour. En limitant la consommation d’aliments à teneur élevée en phosphore, tels que les produits laitiers, le foie, les légumes, les noix et la plupart des boissons gazeuses, on abaisse la concentration de phosphate dans le sang.
Médicaments
Du polystyrène sulfonate de sodium ou un médicament similaire est parfois administré par voie orale ou rectale, afin de traiter un taux élevé de potassium dans le sang. La prise de sels de calcium par voie orale (carbonate ou acétate de calcium) ou de sévélamer permet de prévenir ou de traiter des taux élevés de phosphore dans le sang.
Dialyse
La lésion rénale aiguë peut se prolonger, ce qui rend nécessaire l’élimination des déchets et de l’eau en excès. Les déchets peuvent être éliminés par dialyse, en général par hémodialyse. Si une perte de la fonction rénale prolongée est prévue ou si on prévoit que des changements alimentaires et médicamenteux seront inefficaces, la dialyse est commencée. La dialyse aide à contrôler les complications de la lésion rénale aiguë. La dialyse peut n’être nécessaire que temporairement, jusqu’au rétablissement de la fonction rénale qui survient en général sous quelques jours ou quelques semaines, parfois après la sortie de l’hôpital. Si les reins ne récupèrent pas, la dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale) est poursuivie indéfiniment, ou une greffe de rein est réalisée.
Traitement de la lésion rénale provoquée par l’obstruction
La prise de liquides n’est pas limitée en phase de rétablissement d’une lésion rénale aiguë provoquée par une obstruction. Au cours de la phase de rétablissement, les reins ne sont pas en état de réabsorber normalement le sodium et l’eau et une importante quantité d’urine peut être produite pendant un certain temps après l’élimination de l’obstruction. Pendant le rétablissement, les personnes peuvent également nécessiter un remplacement des liquides et des électrolytes, tels que le sodium, le potassium et le magnésium.
