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Otite moyenne (suppurative chronique)

Par

Richard T. Miyamoto

, MD, MS, Indiana University School of Medicine

Dernière révision totale mars 2019| Dernière modification du contenu mars 2019
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L'otite moyenne chronique suppurée est un drainage persistant, chronique (> 6 semaines), par perforation suppurative du tympan. Les symptômes comprennent une otorrhée indolore associée à une surdité de transmission. Les complications comprennent le développement de polypes, de cholestéatomes et d'autres infections. Le traitement nécessite un nettoyage complet du conduit auditif plusieurs fois/j, l'élimination attentive du tissu de granulation et l'application de corticostéroïdes locaux et d'antibiotiques. Les antibiotiques systémiques et la chirurgie à visée d'assèchement de l'otorrhée sont réservés aux cas sévères.

Une otite moyenne chronique suppurée peut résulter d'une otite moyenne, d'une obstruction tubaire, de traumatismes mécaniques, de brûlures thermiques ou chimiques, de lésions par explosion ou de causes iatrogènes (p. ex., après la mise en place d'aérateur transtympanique). De plus, les patients qui présentent des anomalies craniofaciales (p. ex., syndrome de Down, syndrome du cri du chat, fente labiale, délétion 22111.2 [également appelé syndrome vélocardiofacial, syndrome de Shrpintzen, syndrome de Shprintzen-Goldberg et syndrome de DiGeorge]) ont un risque accru.

Une otite moyenne chronique suppurée peut s'aggraver après infection des voies respiratoires supérieures ou lorsque de l'eau pénètre à travers un tympan perforé pendant la baignade ou en nageant. Les infections sont souvent dues à des bacilles Gram négatifs ou Staphylococcus aureus, entraînant une otorrhée indolore, purulente, parfois malodorante. Une otite moyenne chronique suppurative persistante peut entraîner la destruction des structures de l'oreille moyenne (telle qu'une nécrose du long processus de l'enclume) ou la formation de polypes de tissu de granulation prolabés dans le conduit auditif à travers une perforation du tympan. Les polypes sonores sont un signe grave, presque toujours évocateurs d'un cholestéatome.

Un cholestéatome est une prolifération de cellules épithéliales qui se forme dans l'oreille moyenne, la mastoïde ou l'épitympanum après une otite moyenne chronique suppurative. Les enzymes lytiques, comme les collagénases, produites par le cholestéatome peuvent détruire l'os et les tissus mous adjacents. Le cholestéatome est également un foyer pour l'infection; une labyrinthite infectieuse, une paralysie faciale ou un abcès intracrânien peuvent se développer.

Symptomatologie

L'otite moyenne suppurative chronique se manifeste habituellement par une surdité de transmission et une otorrhée. La douleur est rare, sauf en cas d'ostéite associée de l'os temporal. Le tympan est perforé et suintant, et le conduit auditif macère et est recouvert de tissu de granulation.

En cas de cholestéatome, des débris blancs sont présents dans l'oreille moyenne, une masse polypoïde suintante fait saillie à travers la perforation du tympan et le conduit auditif externe est rempli d'un tissu de granulation mucopurulent.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic d'otite moyenne suppurative chronique est habituellement clinique. Le produit de drainage est cultivé. Lorsqu'un cholestéatome ou d'autres complications sont suspectés (comme chez un patient fébrile ou présentant des vertiges ou une otalgie), une TDM ou une IRM sont effectuées. Ces tests peuvent révéler des processus intracrâniens ou intratemporaux (p. ex., labyrinthite, érosion ossiculaire ou temporale, abcès). Si les patients ont un tissu de granulation persistant ou récurrent, des biopsies doivent être effectuées pour exclure une néoplasie récurrente.

Traitement

  • Gouttes antibiotiques topiques

  • Élimination de tissu de granulation

  • Chirurgie des cholestéatomes

Dix gouttes de solution topique d'ofloxacine sont instillées dans l'oreille atteinte 2 fois/jour pendant 14 jours.

Lorsque des tissus de granulation sont présents, ils sont réséqués avec des micro-instruments ou cautérisés avec des bâtonnets de nitrate d'argent. De la ciprofloxacine à 0,3% et de la dexaméthasone à 0,1% sont ensuite instillées dans le conduit auditif pendant 7 à 10 jours. Lorsque le tissu de granulation persiste ou continue de récidiver malgré un traitement local adéquat, une biopsie pour éliminer une néoplasie doit être effectuée.

Les poussées graves exigent un traitement antibiotique systémique par de l'amoxicilline 250 à 500 mg par voie orale toutes les 8 h pendant 10 jours ou une céphalosporine de 3e génération, éventuellement modifié selon les résultats des cultures et la réponse au traitement.

Une tympanoplastie est indiquée en cas de perforations marginales ou atticales et de perforations chroniques centrales du tympan. Une chaîne ossiculaire peut également être réparée par tympanoplastie.

Les cholestéatomes doivent être traités chirurgicalement. Les récidives étant fréquentes, la reconstruction de l'oreille moyenne est habituellement repoussée jusqu'à après l'opération de second-look (par une approche chirurgicale ouverte ou un otoscope de petit diamètre), 6 à 8 mois plus tard.

Points clés

  • L'otite moyenne suppurative chronique consiste en une perforation persistante du tympan avec drainage suppuré chronique.

  • Des lésions des structures de l'oreille moyenne se développent souvent; moins fréquemment, des structures intratemporales ou intracrâniennes sont touchées.

  • Le traitement initial consiste en des antibiotiques topiques.

  • Les aggravations sévères nécessitent des antibiotiques systémiques.

  • La chirurgie est nécessaire pour certains types de perforations et de lésions des osselets et pour enlever tout cholestéatome.

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