Un abcès cérébral est une collection de pus à l'intérieur du cerveau. Les symptômes peuvent comprendre des céphalées, une léthargie, de la fièvre et des déficits neurologiques focaux. Le diagnostic repose sur l'IRM ou la TDM, avec injection de produit de contraste. Le traitement repose sur les antibiotiques et généralement une aspiration stéréotaxique guidée par TDM ou un drainage chirurgical.
Un abcès se forme lorsqu'une zone d'inflammation cérébrale se nécrose et est encapsulée par des cellules gliales et des fibroblastes. L'œdème autour de l'abcès peut augmenter la pression endocrânienne, comme le fait l'abcès lui-même.
Étiologie de l'abcès cérébral
Un abcès cérébral peut résulter de (1):
L'extension directe d'infections crâniennes (p. ex., ostéomyélite, mastoïdite, sinusite, empyème sous-dural)
Plaies pénétrantes de la tête (dont les interventions neurochirurgicales)
Dissémination par voie hématogène (p. ex., en cas d'endocardite bactérienne [2], de cardiopathie congénitale avec shunt droit-gauche ou de toxicomanie IV)
Causes inconnues
Les bactéries impliquées sont habituellement anaérobies, avec parfois une flore mixte comprenant souvent des anaérobies tels que des Bacteroides et des streptocoques anaérobies et microaérophiles. Les staphylocoques sont souvent en cause après un traumatisme crânien, une neurochirurgie, ou une endocardite. Des entérobactéries peuvent être isolées dans les otites chroniques. À la suite d'une otite moyenne chronique suppurée, les bactéries anaérobies, les streptocoques et les bactéries à Gram négatif sont des causes fréquentes d'abcès du cerveau. Les abcès cérébraux à Listeria monocytogenes sont des infections rares, graves et souvent mortelles du système nerveux central, survenant généralement chez des patients > 60 ans ou chez des personnes immunodéprimées (3).
Les champignons (p. ex., Aspergillus) et les protozoaires (p. ex., Toxoplasma gondii, en particulier chez les patients infectés par le VIH) peuvent provoquer des abcès.
Références pour l'étiologie
1. Sonneville R, Ruimy R, Benzonana N, et al. An update on bacterial brain abscess in immunocompetent patients. Clin Microbiol Infect. 2017;23(9):614-620. doi:10.1016/j.cmi.2017.05.004
2. Bakshi R, Wright PD, Kinkel PR, et al. Cranial magnetic resonance imaging findings in bacterial endocarditis: The neuroimaging spectrum of septic brain embolization demonstrated in twelve patients. J Neuroimaging. 9(2):78-84, 1999. doi: 10.1111/jon19999278
3. Zhang J, Huang S, Xu L, Tao M, Zhao Y, Liang Z. Brain abscess due to listeria monocytogenes: A case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2021;100(31):e26839. doi:10.1097/MD.0000000000026839
Symptomatologie de l'abcès cérébral
Les symptômes résultent d'une augmentation de la pression endocrânienne, d'un effet de masse et parfois d'une lésion cérébrale focale. Classiquement, des céphalées, des nausées, des vomissements, une léthargie, des convulsions, des modifications de la personnalité, un œdème papillaire et des déficits neurologiques focaux se développent sur quelques jours à quelques semaines; cependant, chez certains patients, ces manifestations sont subtiles ou absentes jusqu'à un stade avancé de l'évolution clinique.
De la fièvre, des frissons et une hyperleucocytose peuvent se développer avant que l'infection ne soit encapsulée, mais ils peuvent être absents lors de la présentation, disparaître avec le temps ou ne pas se développer.
Diagnostic de l'abcès cérébral
IRM avec injection de produit de contraste ou, à défaut, TDM avec contraste
Lorsque les symptômes évoquent un abcès, une IRM avec images pondérées en diffusion avec injection de produit de contraste ou, si l'IRM n'est pas disponible, une TDM avec injection de produit de contraste est effectuée. Un abcès complètement développé se manifeste par une masse œdémateuse avec prise de contraste annulaire, laquelle peut être difficile à distinguer d'une tumeur cérébrale ou parfois d'un infarctus cérébral; l'aspiration guidée par TDM, la culture, l'exérèse chirurgicale ou une association de ces méthodes peut être nécessaire.
La culture du pus aspiré de l'abcès peut permettre une antibiothérapie ciblée de l'abcès. En général, les antibiotiques ne doivent pas être différés jusqu'à ce que les résultats des cultures soient disponibles chez les patients cliniquement stables. Cependant, les patients en état de sepsis, présentant une détérioration neurologique, ou souffrant d'un effet de masse important au niveau cérébral doivent être traités en urgence par une antibiothérapie probabiliste, malgré les effets potentiels sur la mise en culture des bactéries responsables.
Cette IRM avec injection de gadolinium montre un abcès cérébelleux qui se présente sous la forme d'une lésion cavitaire de grande taille avec un contour qui prend le contraste dans l'hémisphère cérébelleux gauche.
Courtesy of John E. Greenlee, MD.
La ponction lombaire n'est pas effectuée, car elle peut déclencher un engagement transtentoriel et parce que les résultats du liquide céphalorachidien (LCR) ne sont pas spécifiques (voir tableau ).
Traitement de l'abcès cérébral
Antibiotiques (initialement céfotaxime ou ceftriaxone, plus métronidazole pour Bacteroides spp ou plus vancomycine pour Staphylococcus aureus en fonction des suspicions, puis selon la culture et l'antibiogramme)
Habituellement aspiration ou drainage chirurgical stéréotaxique guidés par la TDM
Parfois, glucocorticoïdes et/ou anticonvulsivants
Tous les patients reçoivent des antibiotiques pendant un minimum de 4 à 8 semaines (1). Les antibiotiques empiriques initiaux comprennent l'un des suivants:
Céfotaxime
Ceftriaxone
Vancomycine
Métronidazole
Tous deux sont efficaces contre les streptocoques, les entérobactéries et la plupart des anaérobies, mais pas contre les Bacteroides fragilis. Si les médecins suspectent Bacteroides spp (comme dans la sinusite ou l'otite chronique), le métronidazole est ajouté au céfotaxime ou à la ceftriaxone. En cas de suspicion de S. aureus (p. ex., après un traumatisme crânien, une intervention neurochirurgicale ou en cas d'endocardite), de la vancomycine est associée dans l'attente de l'antibiogramme. Le meilleur moyen de contrôler la réponse à l'antibiothérapie est de surveiller par des IRM ou des TDM en série.
Le drainage (stéréotaxique guidé par TDM ou à ciel ouvert) fournit un traitement optimal et est nécessaire dans la plupart des abcès qui sont isolés et chirurgicalement accessibles, en particulier ceux de > 2 cm de diamètre. Si les abcès ont un diamètre < 2 cm, des antibiotiques seuls peuvent être essayés, mais les abcès doivent alors être surveillés par IRM ou TDM sériées fréquentes (initialement aussi souvent que tous les 2 à 3 jours); si les abcès augmentent de volume après avoir été traités par des antibiotiques, un drainage chirurgical est indiqué.
Les malades présentant une hypertension endocrânienne (évaluée par les signes et la neuro-imagerie) peuvent tirer bénéfice d'une courte cure de glucocorticoïdes à haute dose (dexaméthasone IV).
Les anticonvulsivants sont fréquemment utilisés pour prévenir les crises.
La rapidité de la guérison dépend de la réponse des abcès au traitement et de l'état immunitaire du patient.
Si les patients immunodéprimés (p. ex., les patients qui ont une infection par le VIH non contrôlée) ont un abcès dû à Toxoplasma gondii ou à un champignon, ils peuvent devoir prendre des médicaments antimicrobiens pour le reste de leur vie.
Référence pour le traitement
1. Widdrington JD, Bond H, Schwab U, et al. Pyogenic brain abscess and subdural empyema: Presentation, management, and factors predicting outcome. Infection. 46(6):785-792, 2018. doi: 10.1007/s15010-018-1182-9
Points clés
Un abcès cérébral peut résulter d'une extension par contiguïté (p. ex., d'une mastoïdite, d'une ostéomyélite, d'une sinusite ou d'un empyème sous-dural), d'une plaie pénétrante (y compris post-opératoire en neurochirurgie) ou d'une dissémination hématogène.
Des céphalées, des nausées, des vomissements, une somnolence, des convulsions, des modifications de la personnalité, un œdème papillaire et des déficits neurologiques focaux se développent sur quelques jours à quelques semaines; la fièvre peut être absente lors de la présentation.
Effectuer une IRM avec injection de produit de contraste ou, à défaut, une TDM avec contraste.
Traiter tous les abcès du cerveau par des antibiotiques (habituellement d'abord par la ceftriaxone ou le céfotaxime plus métronidazole en cas de suspicion de Bacteroides spp ou plus vancomycine en cas de suspicion de S. aureus), qui sont généralement suivis par une aspiration stéréotaxique ou un drainage chirurgical guidés par TDM.
Si les abcès ont un diamètre < 2 cm, ils peuvent être traités par des antibiotiques seuls, mais doivent ensuite être contrôlés attentivement par IRM ou TDM; si les abcès augmentent de volume après avoir été traités par des antibiotiques, un drainage chirurgical est indiqué.
