Comment traiter l'épistaxis postérieure avec un ballonnet

• Épistaxis provenant d'une source suspectée postérieure

Contre-indications absolues

• Fracture de la base du crâne possible ou identifiée

• Traumatisme osseux maxillofacial ou nasal important

• Instabilité incontrôlée des voies respiratoires ou hémodynamique

Les procédures décrites ici correspondent à une épistaxis postérieure spontanée. L'épistaxis en cas de traumatisme facial important doit être traitée par un spécialiste.

Contre-indications relatives

• Déviation septale nasale sévère vers le côté hémorragique (rend difficile l'insertion du ballonnet)

• Lésion (p. ex., nécrose par pression)

• Migration du méchage nasal et aspiration dans les voies respiratoires ou obstruction des voies respiratoires

• Des infections telles qu'une sinusite, une otite moyenne, ou rarement un syndrome de choc toxique

• Pénétration du cathéter à travers la base du crâne dans le parenchyme cérébral, bien que cela soit peu probable en l'absence de traumatisme préexistant de la base du crâne

• Dysphagie

• Otite moyenne secondaire à une obstruction de la trompe d'Eustache

• Nécrose de l'aile du nez

• Parfois, hypoxémie, en particulier si les patients sont également sédatés

• Activation du réflexe trigémino-cardiaque induisant une arythmie cardiaque et même à un arrêt cardiaque*

* De telles complications cardiaques ont été rapportées dans la littérature, bien que cela reste controversé.

• Gants, masque et blouse

• Blouse ou champs pour le patient

• Moniteur cardiaque, oxymètre de pouls

• Configuration IV: angiocathéter de calibre 18 (ou plus) et 1 L de solution cristalloïde isotonique (p. ex., sérum physiologique à 0,9%)

• Médicaments pour sédation/analgésie si nécessaire (p. ex., 0,5 à 1,0 mcg/kg de fentanyl jusqu'à une dose maximale de 100 mcg; envisager des doses plus faibles chez les personnes de plus de 65 ans et titrer jusqu'à obtention d'un effet)

• Éponges de gaze stériles

• Haricot (vomitoire)

• Source d'aspiration et sondes d'aspiration à embout de Frazier de tailles variées et avec contrôle intégré au doigt pour réguler la force de l'aspiration

• Fauteuil avec repose-tête ou fauteuil ORL

• Source lumineuse et lampe frontale à faisceau étroit ajustable

• Spéculum nasal

• Abaisse-langue

• Pince à baïonnette

• Ballonnet gonflable 12 à 16 French (p. ex., Foley) ou ballonnet à épistaxis du commerce (à simple ou double ballonnet)

• Mélange topique d'anesthésique/vasoconstricteur (p. ex., cocaïne à 4%, tétracaïne à 1% ou lidocaïne à 4% plus oxymétazoline à 0,5%) ou vasoconstricteur topique seul (p. ex., oxymétazoline en spray à 0,5%)

• Lubrifiant hydrosoluble ou gel anesthésique (p. ex., lidocaïne visqueuse)

• Compresses ou tampons de coton

• Parfois, des fournitures et du matériel pour méchage nasal antérieur utilisant une bande de gaze

• Commencer le traitement de toute hypovolémie ou choc avant de traiter l'épistaxis.

• Poser des questions sur la prise d'anticoagulants ou de médicaments antiplaquettaires.

• Vérifier la numération formule sanguine (NFS), le temps de prothrombine (TQ) et le temps de thromboplastine partielle (TCA) en cas de symptômes hémorragiques ou en cas d'épistaxis sévère ou récidivante.

Si le méchage postérieur ne parvient pas à contrôler l'hémorragie nasale, des méthodes invasives effectuées par des spécialistes peuvent être nécessaires:

• Ligature de l'artère sphénopalatine, généralement effectuée par approche endoscopique transnasale; les taux de réussite dépassent 85% (2)

• Embolisation endovasculaire de l'artère sphénopalatine; taux de réussite rapporté 88% (3).

La ligature endoscopique de l'artère sphénopalatine est effectuée par un otorhinolaryngologiste et présente un risque plus faible de complications majeures (p. ex., accident vasculaire cérébral, cécité) que l'embolisation endovasculaire de l'artère sphénopalatine et peut être mieux adaptée aux patients qui peuvent tolérer une anesthésie générale en toute sécurité ou si la procédure d'embolisation n'est pas facilement disponible.

L'embolisation endovasculaire de l'artère sphénopalatine est effectuée par un radiologue interventionnel sous anesthésie locale et peut être préférable chez les patients présentant de multiples comorbidités qui empêchent une anesthésie générale sûre, chez les patients sous traitement anticoagulant et chez les patients qui présentent des saignements après avoir déjà subi une ligature endoscopique de l'artère sphénopalatine.

Parfois, l'artère maxillaire interne et ses branches doivent être ligaturées pour contrôler l'hémorragie. Les artères peuvent être ligaturées avec des clips sous contrôle endoscopique ou microscopique et un abord chirurgical à travers le sinus maxillaire. Comme alternative, une embolisation sous contrôle angiographique peut être effectuée par un radiologue qualifié.

• L'épistaxis postérieure sévère ou rebelle provient souvent des artères maxillaires internes ou sphénopalatines ou de leurs branches proximales.

• Le patient doit s'asseoir en "position de reniflement" (tête surélevée en hyperextension, « Sniffing » position) avec la tête en extension, de préférence dans un fauteuil ORL spécialisé. L'occiput du patient doit être soutenu pour éviter tout mouvement brusque vers l'arrière. Le nez du patient doit se situer au même niveau que les yeux du médecin.

• Le patient doit tenir un haricot (vomitoire) afin de recueillir toute hémorragie ou vomissement continu de sang avalé.

Étapes initiales:

• Commencer une IV et envoyer les examens de laboratoire nécessaires.

• Placer le patient sous moniteur cardiaque et oxymètre de pouls.

• Demander au patient de se moucher pour éliminer les caillots. En alternative, aspirer les voies nasales avec précaution.

• Pour identifier le site de saignement (et éventuellement arrêter le saignement), appliquer un mélange vasoconstricteur/anesthésique: déposer environ 3 mL de solution de cocaïne à 4% ou de lidocaïne à 4% avec de l'oxymétazoline dans une petite coupelle à médicaments et tremper 2 ou 3 compresses en coton dans la solution et les insérer dans le nez, empilées verticalement (ou pulvériser un vasoconstricteur topique tel que de l'oxymétazoline et placer des compresses contenant uniquement des anesthésiques topiques).

• Laisser les médicaments topiques en place pendant 10 à 15 minutes pour arrêter ou réduire le saignement, assurer l'anesthésie et réduire le gonflement des muqueuses.

• Insérer un spéculum nasal avec votre index posé contre le nez ou la joue du patient et la poignée parallèle au sol (de sorte que les lames s'ouvrent verticalement).

• Ouvrir délicatement le spéculum et examiner le nez en utilisant une source de lumière dirigée, ce qui permet au clinicien de garder une main libre pour manipuler l'aspiration ou d'autres instruments pendant l'examen.

• Si aucun site hémorragique n'est visible au niveau de la partie antérieure du nez, utiliser un abaisse-langue et regarder dans l'oropharynx. Une hémorragie continue suggère une source postérieure.

Poser un cathéter à ballonnet pour tamponner une hémorragie postérieure active:

• Administrer une analgésie IV (p. ex., 0,5 à 1,0 mcg/kg de fentanyl jusqu'à une dose maximale de 100 mcg; envisager des doses plus faibles chez les sujets de plus de 65 ans et titrer jusqu'à obtenir un effet).

• Insérer le cathéter à ballonnet dans le nez et l'avancer doucement parallèlement au plancher de la cavité nasale. Avancer le cathéter jusqu'à ce que la pointe soit visible dans l'oropharynx en regardant dans la bouche.

• Suivre les instructions de gonflage pour tout ballonnet d'épistaxis du commerce. Si on utilise un cathéter de Foley, gonfler partiellement le ballonnet avec 5 à 7 mL d'eau. Tirer doucement le cathéter vers l'avant jusqu'à ce qu'il soit bien en place dans la cavité nasale postérieure. Puis, ajouter lentement 5 à 7 mL d'eau.

• En cas de douleur ou de déplacement inférieur du voile du palais, dégonfler le ballonnet jusqu'à ce que la douleur disparaisse ou que le voile du palais ne soit plus déplacé.

• Tout en maintenant la traction sur le cathéter, poser un méchage nasal antérieur fait de couches de gaze vaselinée.

• Envisager de mécher la cavité nasale antérieure controlatérale pour éviter une déviation septale.

• Envelopper un morceau de gaze autour du cathéter au niveau des ailes du nez pour protéger la sonde nasale et placer une pince sur le cathéter pour éviter que le ballonnet ne glisse hors de la cavité nasale postérieure.

• Si l'on utilise un cathéter à double ballonnet, gonfler d'abord le ballonnet postérieur, en utilisant la même technique générale que pour le cathéter à ballonnet unique. Puis gonfler le ballonnet antérieur (typiquement avec 30 mL). Le méchage nasal antérieur avec de la gaze en couches n'est pas nécessaire lors de l'utilisation d'un cathéter à double ballonnet.

Comment traiter les saignement...

Vidéo

• Hospitaliser tous les patients porteurs d'un ballonnet postérieur en unité surveillée (pour faciliter la surveillance des troubles du rythme cardiaque et des voies respiratoires en cas de ballonnet/tamponnement accidentellement déplacé). Gérer l'hypoxémie selon les besoins.

• Éviter l'utilisation d'aspirine ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pendant 4 jours après le traitement.

• Prescrire un antibiotique (p. ex., amoxicilline/clavulanate 875 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 à 10 jours) pour éviter une sinusite et une otite moyenne.

• Dégonfler le ballonnet et retirer le cathéter après 48 à 72 heures.

• Ne pas ouvrir le spéculum nasal latéralement ou l'utiliser s'il n'est pas soutenu. (Poser un doigt de la main tenant le spéculum sur la joue ou le nez du patient.)

• Un remplissage excessif du ballonnet peut provoquer une douleur importante.

• Élever le siège du patient à hauteur des yeux exerce moins de tension sur le dos du clinicien que le fait de se baisser.

• Toujours consulter un otorhinolaryngologiste après la mise en place d'un pack nasal postérieur pour assurer un suivi.

• Après avoir posé le pack postérieur, regarder dans la bouche pour s'assurer qu'il n'y a plus de saignement dans la gorge. En cas de saignement, injecter plus de liquide dans le ballonnet du cathéter. Si cela ne permet pas de contrôler le saignement, consulter immédiatement un otorhinolaryngologiste.

1. 1. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, et al. Clinical Practice Guideline: nosebleed (epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1_suppl):S1-S38. doi:10.1177/0194599819890327

2. 2. Rudmik L, Smith TL. Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy. 26(1):55-60, 2012. doi:10.2500/ajra.2012.26.3696

3. 3. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, et al. Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg.133:748-753, 2005. doi: 10.1016/j.otohns.2005.07.041