La sinusite est une inflammation des sinus paranasaux due à des infections virales, bactériennes et mycosiques ou à des réactions allergiques; ces facteurs peuvent également conduire à une inflammation du nez, appelée rhinite. La sinusite est souvent associée à une rhinite. Les symptômes comprennent une obstruction et une congestion nasales, une rhinorrhée purulente, une douleur ou une pression faciales; parfois une sensation de malaise, des céphalées et/ou une fièvre sont également présentes. Le traitement de la rhinosinusite aiguë virale présumée comprend l'inhalation de vapeur et les vasoconstricteurs topiques ou systémiques. Le traitement d'une infection bactérienne suspectée repose sur les antibiotiques, tels que l'amoxicilline/clavulanate ou la doxycycline, administrés pendant 5 à 7 jours en cas de sinusite aiguë et jusqu'à 6 semaines en cas de sinusite chronique. Les décongestionnants, les glucocorticoïdes en spray nasal et l'application de chaleur et d'humidité permettent de soulager les symptômes et d'améliorer le drainage des sinus. Les sinusites récidivantes nécessitent une intervention pour améliorer le drainage des sinus.
La sinusite peut être classée comme aiguë (complètement résolue en < 4 semaines); ou récidivante (≥ 4 épisodes aigus discrets par an, chacun complètement résolu en < 30 jours mais récidivants par cycles, avec au moins 10 jours entre la disparition complète des symptômes et l'instauration d'un nouvel épisode); et chronique (durant > 12 semaines) (1). Il existe des données limitées sur un intervalle intermédiaire de sinusite, parfois appelé sinusite subaiguë (complètement résolue entre 4 et 12 semaines). La sinusite d'étiologie infectieuse ou inflammatoire est souvent associée à la rhinite non allergique.
Référence
1. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): Adult Sinusitis Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(4):598-609. doi:10.1177/0194599815574247
Étiologie de la sinusite
La sinusite aiguë est estimée affecter environ 30 millions d'adultes annuellement aux États-Unis (approximativement 9% de la population totale) (1). Elle survient chez les patients immunocompétents dans la communauté et est presque toujours virale (p. ex., rhinovirus, grippe, parainfluenza); les infections virales peuvent causer une rhinite concomitante. Un petit pourcentage développe une infection bactérienne secondaire à streptocoques, pneumocoques, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, ou à staphylocoques. Parfois, un abcès dentaire périapical d'une dent maxillaire peut se propager au sinus sus-jacent. Les infections nosocomiales aiguës sont le plus souvent bactériennes, et impliquent habituellement Staphylococcus aureus ou des bacilles gram-négatifs tels que Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, et Enterobacter. Les patients immunodéprimés peuvent avoir une sinusite fongique invasive aiguë (voir Sinusite invasive chez le patient immunodéprimé). Une rhinosinusite bactérienne aiguë doit être suspectée chez les patients présentant des symptômes persistants 10 jours après le début initial (2).
La sinusite chronique a une prévalence mondiale groupée de 9% (3). La sinusite chronique implique de nombreux facteurs qui se combinent pour créer une inflammation chronique. Des allergies chroniques, des anomalies structurelles (p. ex., des polypes nasaux), des irritants environnementaux (p. ex., pollution atmosphérique, fumée de tabac), des dysfonctionnements mucociliaires, et d'autres facteurs interagissent avec des microrganismes infectieux pour provoquer une sinusite chronique. Les microrganismes sont fréquemment bactériens (éventuellement au sein d'un biofilm sur la surface muqueuse), mais ils peuvent être fongiques. De nombreuses bactéries ont été impliquées, dont des bacilles à Gram négatif et des microrganismes anaérobies oropharyngés; une infection polymicrobienne est fréquente. Dans quelques cas, une sinusite maxillaire chronique est due à une infection dentaire. Les infections fongiques (Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria) peuvent être chroniques et tendent à toucher les patients âgés et les patients immunodéprimés.
La sinusite allergique fongique est une forme de sinusite chronique caractérisée par une congestion nasale diffuse, des sécrétions nasales très visqueuses et, souvent, des polypes nasaux. Il s'agit d'une réponse de type allergique à la présence locale de champignons, souvent Aspergillus, et elle n'est pas provoquée par une infection invasive.
La sinusite fongique invasive est une infection aiguë ou chronique, agressive, parfois mortelle chez les patients immunodéprimés, généralement provoquée par les espèces Aspergillus ou Mucor.
Facteurs de risque
La sinusite est fréquemment multifactorielle, impliquant une interaction complexe entre les facteurs anatomiques, la susceptibilité de l'hôte et les expositions environnementales. Les facteurs de risque de sinusite comprennent:
Rhinite allergique
Polypes nasaux
Tubes nasogastriques ou nasotrachéaux
Tamponnement (méchage) nasal
Immunodéficience primaire (p. ex., faibles niveaux d'immunoglobulines telles que IgA, IgM et IgG causant un déficit immunitaire commun variable)
États immunocompromis (p. ex., diabète, infection par le VIH avancée)
Séjours prolongés en unité de soins intensifs
Les brûlures graves
Mucoviscidose
Dyskinésie ciliaire
Tabagisme
Exposition au tabagisme passif
Pollution atmosphérique
Expositions professionnelles causant l'inhalation de poussière, produits chimiques et autres irritants
Références pour l'étiologie
1. Rosenfeld RM. CLINICAL PRACTICE. Acute Sinusitis in Adults. N Engl J Med. 2016;375(10):962-970. doi:10.1056/NEJMcp1601749
2. Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;113(4):347-385. doi:10.1016/j.anai.2014.07.025
3. Min HK, Lee S, Kim S, et al. Global Incidence and Prevalence of Chronic Rhinosinusitis: A Systematic Review. Clin Exp Allergy. 2025;55(1):52-66. doi:10.1111/cea.14592
Physiopathologie de la sinusite
Au cours d'une infection des voies respiratoires supérieures, la muqueuse nasale œdématiée obstrue l'ostium du sinus, et l'oxygène présent dans le sinus est absorbé par les vaisseaux sanguins de la muqueuse. La pression négative relative qui en résulte (sinusite a vacuo) est source de douleur. Le facteur inductible par l'hypoxie (HIF)-1α joue un rôle significatif dans la réponse inflammatoire et l'hyperproduction de mucus (1). Si le vide est maintenu, un transsudat de la muqueuse se développe et remplit le sinus; le transsudat peut servir de milieu aux bactéries pénétrant par l'ostium ou à l'occasion d'une cellulite ou d'une thrombophlébite extensive de la lamina propria de la muqueuse. Dans la sinusite, on observe une surexpression de MUC5AC, un gène clé responsable de la production de mucine respiratoire et de transsudat. Il s'ensuit une extravasation de sérum et de leucocytes pour combattre l'infection et une pression positive douloureuse se développe dans le sinus obstrué (2). La muqueuse devient hyperhémique et œdémateuse.
Complications
La principale complication de la sinusite est une extension locale d'une infection bactérienne, causant une cellulite préseptale, périorbitaire ou orbitaire, une thrombose du sinus caverneux, ou un abcès épidural ou cérébral. Une méningite et un empyème sous-dural peuvent également survenir.
Références pour la physiopathologie
1. Kim YJ, Cho HJ, Shin WC,et al. Hypoxia-mediated mechanism of MUC5AC production in human nasal epithelia and its implication in rhinosinusitis. PLoS One. 2014;9(5):e98136. Published 2014 May 19. doi:10.1371/journal.pone.0098136
2. Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, et al. International consensus statement on allergy and rhinology: Rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol 6 (Suppl 1):S22–209, 2016. doi: 10.1002/alr.21695
Symptomatologie de la sinusite
La sinusite aiguë ou chronique entraîne une symptomatologie similaire, dont une rhinorrhée purulente, une pression et une douleur du visage, une congestion nasale avec obstruction, une hyposmie, une halitose et une toux productive (en particulier nocturne). La douleur est souvent plus intense dans la sinusite aiguë. La zone en regard du sinus atteint peut être douloureuse, gonflée et érythémateuse.
La sinusite maxillaire produit des douleurs au niveau de la région maxillaire, des algies dentaires et des céphalées frontales.
La sinusite frontale provoque des douleurs au niveau du front et des céphalées frontales.
La sinusite ethmoïdale provoque des douleurs rétro- et interoculaires, une céphalée frontale souvent décrite comme atroce, une cellulite interorbitaire, et une lacrimation.
La sinusite sphénoïdale provoque des douleurs moins bien localisées qui sont signalées au niveau de la zone frontale ou occipitale.
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Le patient peut ressentir un malaise. Une fièvre et des frissons font évoquer l'extension de l'infection au-delà des sinus.
La muqueuse nasale est rouge et turgescente; une rhinorrhée purulente jaune ou verte peut être présente. Un exsudat séro- ou mucopurulent peut être noté au niveau du méat moyen en cas de sinusite maxillaire ethmoïdale antérieure et frontale et dans la zone médiale du cornet moyen en cas de sinusite ethmoïdale postérieure ou sphénoïdale.
Les manifestations des complications comprennent un gonflement périorbitaire, avec une rougeur, une exophtalmie, une ophtalmoplégie, une confusion ou une altération de la conscience, et de violentes céphalées.
Diagnostic de la sinusite
Principalement l'anamnèse et l'examen clinique (dans la sinusite aiguë)
Parfois TDM (pour la sinusite chronique)
Parfois rhinoscopie antérieure et endoscopie sinusale (pour la sinusite chronique)
Parfois analyses sanguines (dosage d'IgE spécifiques aux allergènes, et taux sériques d'immunoglobulines IgG, M et A, pour la sinusite chronique)
Les infections des sinus, surtout lorsqu'elles sont aiguës, sont habituellement diagnostiquées cliniquement (1). L'imagerie n'est pas indiquée dans la sinusite aiguë, sauf en présence de signes qui suggèrent des complications, dans ce cas, une TDM est effectuée. En cas de sinusite chronique, une TDM est plus souvent effectuée et une radiographie de l'apex des dents peut être nécessaire en cas de sinusite maxillaire chronique pour exclure un abcès périapical. Comme elles sont le plus souvent causées par des infections virales, les tests de confirmation pour les pathogènes viraux ne sont habituellement pas effectués.
La sinusite chronique est une découverte fortuite fréquente chez les patients qui subissent une TDM de la tête pour d'autres raisons (p. ex., pour des céphalées avec ou sans blessure légère de la tête), mais est rarement la cause des symptômes du patient. L'imagerie est utile lorsque des polypes sont suspectés. Les polypes sinusaux peuvent parfois n'être visualisés que sur une TDM céphalique sagittale ou coronale. Les néoplasies de la base du crâne peuvent également être vues sur les études d'imagerie.
Les cultures microbiennes sont rarement effectuées car une culture valide nécessite un échantillon obtenu par endoscopie sinusale ou ponction sinusale; cultiver un écouvillonnage de routine des sécrétions nasales est généralement inapproprié en raison de la colonisation par les organismes commensaux nasaux normaux. Les cultures ne sont généralement effectuées que lorsqu'un traitement empirique est en échec, ainsi que chez les patients immunodéprimés et dans le cas de certaines causes de sinusite nosocomiale.
Les patients qui ont une sinusite récurrente et chronique doivent subir un dosage d'IgE spécifiques aux allergènes environnementaux pour diagnostiquer une diathèse atopique. Les patients dont la réponse aux antibiotiques est inadéquate, ou en cas de sinusite récurrente malgré une thérapie chirurgicale ou médicale, doivent subir des tests spécialisés pour l'immunodéficience. Le dosage des immunoglobulines A (IgA), IgG et IgM est essentiel pour exclure un déficit immunitaire commun variable. Des tests supplémentaires pour la dyskinésie ciliaire primaire ou la mucoviscidose doivent également être envisagés dans les cas récurrents.
Sinusite chez les enfants
La sinusite chez les enfants peut initialement être difficile à distinguer d'une infection des voies respiratoires supérieures. Une sinusite est suspectée lorsqu'une rhinorrhée purulente persiste > 10 jours avec asthénie et toux. La fièvre est rare. Une douleur faciale localisée ou une pesanteur peuvent être présentes. L'examen clinique nasal révèle l'écoulement purulent et doit éliminer un corps étranger.
Le diagnostic de sinusite aiguë chez les enfants est clinique. La TDM sera évitée en raison de préoccupations concernant l'exposition aux rayonnements à moins que ne soient présents des signes de complications orbitaires ou intracrâniennes (p. ex., gonflement périorbitaire, perte de vision, diplopie ou ophtalmoplégie), en cas de sinusite chronique qui ne répond pas au traitement ou en cas de crainte de cancer rare du nasopharynx (p. ex., si obstruction nasale unilatérale, douleur, épistaxis, gonflement du visage ou réduction de la vision particulièrement préoccupante). L'œdème périorbitaire chez un enfant nécessite une évaluation rapide à la recherche de cellulite orbitale et une éventuelle intervention chirurgicale pour prévenir la déficience visuelle et l'infection intracrânienne.
Référence pour le diagnostic
1. Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;113(4):347-385. doi:10.1016/j.anai.2014.07.025
Traitement de la sinusite
Mesures locales pour améliorer le drainage (p. ex., vapeur, vasoconstricteurs topiques)
Parfois, antibiotiques (p. ex., amoxicilline/acide clavulanique [amoxicilline/acide clavulanique], doxycycline)
L'amélioration du drainage sinusien et la surveillance de l'infection sont les objectifs thérapeutiques en cas de sinusite aiguë. L'inhalation de vapeur; l'application de serviettes chaudes, mouillées sur les sinus touchés; et des boissons chaudes atténuent la vasoconstriction nasale et facilitent le drainage. L'approche globale du traitement est symptomatique/de soutien, et les antibiotiques sont typiquement réservés aux symptômes persistants, plus sévères ou qui s'aggravent progressivement. Les approches thérapeutiques sont généralement cohérentes entre la plupart des directives, avec des variations principalement en ce qui concerne le moment d'initier les antibiotiques et les critères d'échec thérapeutique (1, 2, 3, 4, 5).
Mesures locales
Les décongestionnants topiques (vasoconstricteurs) tels que la phényléphrine à 0,25%, en pulvérisation toutes les 3 heures ou oxymétazoline toutes les 8 à 12 heures, sont efficaces, mais doivent être utilisés pendant au maximum 5 jours ou dans des cycles alternant 3 jours d'utilisation et 3 jours d'interruption jusqu'à guérison de la sinusite. L'utilisation de vasoconstricteurs topiques pendant des périodes supérieures à 3 jours peut entraîner une congestion de rebond (rhinite medicamentosa). Les décongestionnants systémiques sont moins efficaces et doivent être évités.
L'irrigation nasale à l'aide d'une solution physiologique peut légèrement améliorer les symptômes, mais elle est inconfortable et peu pratique, de plus les patients doivent y avoir été formés pour pouvoir l'exécuter correctement; elle est donc préférable en cas de sinusite récurrente dans le cas de patients susceptibles de maîtriser (et de tolérer) cette technique. Les antihistaminiques oraux de deuxième génération (fexofénadine, cétirizine, loratadine) peuvent également aider à réduire les symptômes nasaux.
Les corticostéroïdes en vaporisation nasale réduisent l'inflammation locale mais nécessitent généralement au moins 15 jours pour être efficaces et sont d'un bénéfice limité (2).
Traitement antibiotique
Traitement antibiotique de la sinusite aiguë
Bien que la plupart des cas de sinusite aiguë contractée en ville soient d'origine virale et régressent spontanément, de nombreux patients ont déjà reçu des antibiotiques en raison de la difficulté à distinguer cliniquement une infection virale d'une infection bactérienne. Cependant, les préoccupations actuelles sur la création de microrganismes résistants aux antibiotiques ont conduit à une utilisation plus sélective des antibiotiques. L'Infectious Diseases Society of America (4) et l'American Academy of Allergy, Asthma and Immunology suggèrent que les caractéristiques suivantes aident à identifier les patients qui doivent commencer un traitement antibiotique (1):
Symptômes sinusiens légers à modérés persistant ≥ 10 jours
Des symptômes sévères (p. ex., fièvre ≥ 39° C, douleur sévère) pendant ≥ 3 à 4 jours
Aggravation des symptômes sinusiens après une première amélioration d'une infection des voies respiratoires supérieures virale typique (maladie biphasique)
De nombreux microrganismes pathogènes étant résistants aux médicaments précédemment utilisés, l'amoxicilline/acide clavulanique (amoxicilline/acide clavulanique) 875 mg par voie orale toutes les 12 heures (25 mg/kg par voie orale toutes les 12 heures chez les enfants) est le médicament de première ligne actuel. Les patients à risque de résistance aux antibiotiques reçoivent une dose plus élevée de 2 g par voie orale toutes les 12 heures (45 mg/kg par voie orale toutes les 12 heures chez les enfants). Les patients à risque de résistance comprennent ceux qui ont moins de 2 ans ou plus de 65 ans, qui ont reçu des antibiotiques dans le mois précédent, qui ont été hospitalisés au cours des 5 derniers jours, et ceux qui sont immunodéprimés.
Les adultes allergiques à la pénicilline peuvent prendre une tétracycline (p. ex., doxycycline) ou une fluoroquinolone respiratoire (p. ex., lévofloxacine, moxifloxacine). Les enfants allergiques à la pénicilline peuvent recevoir de la lévofloxacine ou de la clindamycine plus une céphalosporine orale de 3e génération (céfixime ou cefpodoxime).
En cas d'amélioration dans les 3 à 5 jours, le médicament est maintenu. Les adultes sans facteurs de risque de résistance sont traités pendant 5 à 7 jours au total; d'autres adultes sont traités pendant 7 à 10 jours. Les enfants sont traités pendant 10 à 14 jours. En l'absence d'amélioration en 3 à 5 jours, un médicament différent est utilisé. Les macrolides (p. ex., azithromycine, clarithromycine), le triméthoprime/sulfaméthoxazole, et la monothérapie par une céphalosporine ne sont plus recommandés en raison des résistances bactériennes. Une chirurgie d'urgence est nécessaire en cas de perte de vision ou de possibilité imminente de perte de vision.
Algorithme pour l'utilisation d'antibiotiques dans la sinusite aiguë
Adapted from Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al: IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clinical Infectious Diseases 54 (8):1041–5 (2012). |
Traitement antibiotique de la sinusite chronique
Pour les exacerbations de sinusite chronique chez les adultes, les thérapies de soutien telles que les vaporisateurs nasaux de glucocorticoïdes et l'irrigation nasale par sérum physiologique doivent être initiées ou poursuivies. Le traitement antibiotique est également recommandé et administré pendant 4 à 6 semaines ou parfois plus longtemps. L'antibiogramme des pathogènes isolés dans l'exsudat sinusien et la réponse clinique du patient au traitement guident la thérapeutique ultérieure (2). Dans le cas de la sinusite chronique avec polypes nasaux, un traitement de courte durée de glucocorticoïdes systémiques (1 à 3 semaines) suivi de doxycycline (3 semaines) peut être envisagé; pour la rhinosinusite chronique sans polypes nasaux, un traitement prolongé (3 mois) par des macrolides peut être envisagé (6). La thérapie antifongique topique ou systémique n'est généralement pas recommandée chez les patients qui ont des polypes nasaux (2).
Chez les enfants atteints de rhinosinusite chronique, l'amoxicilline/clavulanate (amoxicilline/acide clavulanique) à forte dose est le traitement de première intention. Chez les enfants allergiques aux bêta-lactamines, les antibiotiques macrolides (p. ex., azithromycine) peuvent être utilisés (7, 8).
Les sinusites qui ne répondent pas à l'antibiothérapie peuvent nécessiter une intervention chirurgicale (méatotomie maxillaire, ethmoïdectomie ou sphénoïdotomie), visant à améliorer la ventilation et le drainage et à éliminer les sécrétions mucopurulentes, les débris épithéliaux et la muqueuse hypertrophique. Ces procédures sont habituellement effectuées par voie transnasale sous endoscopie (9). La sinusite frontale chronique peut être traitée par une occlusion des sinus frontaux par ostéoplastie ou par voie endoscopique chez certains patients. La chirurgie vidéo assistée pour localiser et éviter la lésion des structures contiguës avoisinantes (telles que l'œil et le cerveau) devient la référence. L'obstruction nasale qui contribue à un mauvais drainage peut également nécessiter une intervention chirurgicale.
Références pour le traitement
1. Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;113(4):347-385. doi:10.1016/j.anai.2014.07.025
2. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1-S39. doi:10.1177/0194599815572097
3. Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011;7(1):2. Published 2011 Feb 10. doi:10.1186/1710-1492-7-2
4. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72-e112. doi:10.1093/cid/cir1043
5. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012;50(1):1-12. doi:10.4193/Rhino12.000
6. Rudmik L, Soler ZM. Medical Therapies for Adult Chronic Sinusitis: A Systematic Review. JAMA. 2015;314(9):926-939. doi:10.1001/jama.2015.7544
7. Head K, Chong LY, Piromchai P, et al. Systemic and topical antibiotics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4(4):CD011994. Published 2016 Apr 26. doi:10.1002/14651858.CD011994.pub2
8. Brietzke SE, Shin JJ, Choi S, et al. Clinical consensus statement: pediatric chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;151(4):542-553. doi:10.1177/0194599814549302
9. Almosnino G, Little RE. Surgical management of rhinosinusitis for the allergist-immunologist. Ann Allergy Asthma Immunol. 2023;131(3):311-316. doi:10.1016/j.anai.2023.05.015
Points clés
La plupart des sinusites aiguës chez les patients immunocompétents sont virales.
Les patients immunodéprimés présentent un risque accru d'infection bactérienne ou mycosique agressive.
Le diagnostic est principalement clinique; TDM et cultures (obtenues par endoscopie ou par ponction des sinus) sont effectuées principalement pour des cas chroniques, réfractaires ou atypiques.
Les antibiotiques peuvent être arrêtés en attendant l'essai d'un traitement symptomatique, dont la durée dépend de la gravité et du moment des symptômes.
L'antibiotique de première intention est l'amoxicilline/acide clavulanique, avec la doxycycline ou les fluoroquinolones respiratoires comme alternatives.
Sinusite invasive chez le patient immunodéprimé
Mucormycose
Des sinusites mycosiques ou bactériennes agressives et même mortelles peuvent être observées chez les patients immunodéprimés du fait d'un diabète mal contrôlé, d'une neutropénie, d'hémopathies malignes ou d'une infection par le VIH avancée. Les patients sous thérapie immunosuppressive, incluant les glucocorticoïdes systémiques et la chimiothérapie, présentent un risque élevé pour cette condition. La sinusite invasive nécessite souvent un traitement par des antimicrobiens systémiques (antifongiques et antibiotiques) et un débridement chirurgical.
La mucormycose (zygomycose, parfois également appelée phycomycose) est une mycose due aux champignons de l'ordre Mucorales, incluant les Mucor, Absidia et Rhizopus spp. Ces moisissures sont omniprésentes dans l'environnement et peuvent infecter les humains par inhalation de spores, ingestion d'aliments contaminés, ou inoculation dans la peau lésée ou les plaies. La mucormycose peut se développer chez les patients dont le diabète est mal contrôlé. L'infection se caractérise par sa nature angio-invasive, la présence de tissu noir et dévitalisé dans la cavité nasale et des signes neurologiques dus à la thrombo-artérite rétrograde du système artériel carotidien. La mucormycose rhino-orbitaire-cérébrale est la forme la mieux caractérisée chez les patients qui ont un diabète non contrôlé. Plus rarement, des mucormycoses pulmonaires, cutanées, gastro-intestinales ou autres formes disséminées au niveau de sites inhabituels peuvent survenir chez les patients qui ont des maladies hématologiques malignes ou des transplantations d'organes (1).
La biopsie rapide du tissu intranasal pour histologie et culture est indispensable. Le diagnostic repose sur l'examen histopathologique des tissus nasaux ou d'autres tissus affectés. La mise en évidence de mycélium fongique caractérisé par des hyphes irrégulières, non cloisonnées avec des branches perpendiculaires dans le tissu avasculaire confirme le diagnostic. La sérologie ou d'autres tests sanguins sont rarement utiles.
Le traitement nécessite la surveillance de la maladie initiale (comme la correction d'une acidocétose en cas de diabète), débridement chirurgical du tissu nécrotique, et l'administration IV d'amphotéricine B. Le posaconazole et l'isavuconazole peuvent être utilisés dans les cas réfractaires ou comme thérapie de relais (2).
Aspergillose et candidose
Aspergillus et Candida spp peuvent infecter les sinus des patients immunodéprimés par un traitement par des agents cytotoxiques ou des maladies immunodépressives, telles qu'une leucémie, un lymphome, un myélome multiple et une infection par le VIH avancée. Les infections par Aspergillus spp peuvent apparaître comme un tissu polypoïde dans le nez ainsi que comme un épaississement muqueux; du tissu est nécessaire pour le diagnostic.
La chirurgie agressive des sinus paranasaux et le traitement par amphotéricine B IV sont utilisés pour contrôler ces infections souvent mortelles. Si une mucormycose est exclue, un azole tel que le fluconazole ou le voriconazole, avec ou sans une échinocandine (p. ex., caspofungine, micafungine, anidulafungine), peut être utilisé à la place de l'amphotéricine (3).
Références
1. Lynch JP 3rd, Fishbein MC, Abtin F, et al. Part 1: Mucormycosis: prevalence, risk factors, clinical features, and diagnosis. Expert Rev Anti Infect Ther. 2023;21(7):723-736. doi:10.1080/14787210.2023.2220964
2. Reid G, Lynch JP 3rd, Fishbein MC, et al. Mucormycosis. Semin Respir Crit Care Med. 2020;41(1):99-114. doi:10.1055/s-0039-3401992
3. Colombo AL, de Almeida Júnior JN, et al. Candida and invasive mould diseases in non-neutropenic critically ill patients and patients with haematological cancer. Lancet Infect Dis. 2017;17(11):e344-e356. doi:10.1016/S1473-3099(17)30304-3
