Le myélome multiple est caractérisé par une prolifération médullaire plasmocytaire qui synthétise une Ig monoclonale et qui infiltre et détruit le tissu osseux adjacent. Les manifestations fréquentes comprennent des lésions lytiques des os provoquant des douleurs et/ou des fractures, une insuffisance rénale, une hypercalcémie, une anémie et des infections récidivantes. Le diagnostic nécessite généralement la mise en évidence de la protéine M (parfois présente dans l'urine et non dans le sérum mais rarement totalement absente) et/ou une protéinurie à chaîne légère ainsi que des plasmocytes anormalement élevé dans la moelle osseuse. Le traitement spécifique comprend le plus souvent une association chimiothérapie conventionnelle, corticostéroïdes et un ou plusieurs médicament supplémentaires tels que les inhibiteurs du protéasome (p. ex., bortézomib, carfilzomib, ixazomib), des agents immunomodulateurs (p. ex., lénalidomide, thalidomide, pomalidomide) ou des anticorps monoclonaux (p. ex., daratumumab, isatuximab, élotuzumab). Les approches basées sur les anticorps et les lymphocytes T ciblant l'antigène de maturation des lymphocytes B ont montré leur efficacité. Le melphalan à haute dose suivi d'une greffe autologue de cellules souches du sang périphérique peuvent également être utilisés.
(Voir aussi Revue générale des troubles plasmocytaires.)
Aux États-Unis, le risque sur une vie de contracter un myélome multiple est de 1 sur 132 (0,76%) (1). L'âge médian est d'environ 70 ans. La prévalence chez les Afro-Américains est 2 fois supérieure à celle des Blancs. Il existe une légère prédominance masculine. L'étiologie est inconnue, même si des facteurs chromosomiques et génétiques ainsi que les radiations et l'exposition à certains produits chimiques peuvent être impliquées.
L'American Cancer Society estime qu'en 2023 aux États-Unis, il y aura environ 35 730 nouveaux cas de myélome multiple diagnostiqués et environ 12 590 décès attendus (1).
Références générales
1. American Cancer Society. Key Statistics About Multiple Myeloma. Atlanta, Ga., American Cancer Society; 2023.
Physiopathologie du myélome multiple
La protéine M (protéine monoclonale d'immunoglobuline) produite par les plasmocytes malins est une IgG chez environ 55% des patients atteints de myélome et une IgA dans environ 20% des cas. Parmi les patients qui produisent des IgG ou des IgA, 40% ont également une protéinurie de Bence Jones, c'est-à-dire, la présence d'une chaîne monoclonale légère κ ou λ libre dans les urines. Chez 15 à 20% des patients, les plasmocytes ne sécrètent que de la protéine de Bence Jones. Les myélomes à IgM et à IgD représentent environ 1% des cas chacun; le myélome à IgD est plus fréquent chez les patients d'origine asiatique. Le myélome à IgE est extrêmement rare. Rarement, certains patients n'ont pas de protéine M dans le sang et l'urine, cependant le dosage actuellement utilisé des chaînes légères libres sériques montre la présence de chaînes légères monoclonales chez nombre de ces patients définis comme non sécréteurs.
Une ostéoporose diffuse ou des lésions ostéolytiques discrètes sont souvent présentes, les sites les plus fréquents étant le bassin, la colonne vertébrale, les côtes, le fémur, l'humérus et le crâne. Ces lésions sont liées à l'envahissement osseux par les plasmocytes tumoraux ou aux cytokines sécrétées par les plasmocytes qui activent les ostéoclastes et suppriment les ostéoblastes, conduisant à une perte osseuse. Les lésions ostéolytiques sont habituellement multiples et se présentent habituellement comme des tumeurs intramédullaires isolées. La perte osseuse augmentée peut également provoquer une hypercalcémie. Les plasmocytomes extraosseux sont rares. Ils peuvent affecter n'importe quel tissu, notamment les voies respiratoires supérieures.
Chez de nombreux patients, l'insuffisance rénale est présente au diagnostic ou se développe pendant l'évolution du trouble. L'insuffisance rénale est observée chez de nombreux patients et a de nombreuses causes, le plus souvent un dépôt de chaînes légères dans les tubules distaux (maladie rénale liée au myélome [rein myélomateux]) et l'hypercalcémie.
Les patients présentent souvent une anémie, en général due à l'insuffisance rénale ou à la suppression de l'érythropoïèse par les cellules cancéreuses, mais également due à d'autres causes non liées, dont une carence en fer ou une carence en vitamine B12.
En raison de l'absence d'anticorps normaux et d'autres troubles immunitaires, certains patients ont une sensibilité accrue aux infections bactériennes. Les infections virales, en particulier le zona, sont provoquées par des traitements tels que les inhibiteurs du protéasome (p. ex., bortézomib, ixazomib, carfilzomib) et les anticorps monoclonaux (p. ex., daratumumab, elotuzumab, isatuximab).
L'amylose est observée dans 10% des cas de myélome, en général en présence de M-protéines de type lambda.
Il existe d'autres formes cliniques de myélome multiple (voir tableau Formes cliniques du myélome multiple).
Symptomatologie du myélome multiple
Des douleurs osseuses persistantes (surtout au niveau du dos ou du thorax), une insuffisance rénale et des infections bactériennes récurrentes sont les problèmes qui se présentent le plus fréquemment, mais de nombreux patients sont identifiés lors de tests standards de laboratoire qui montrent une teneur élevée en protéines totales dans le sang, une protéinurie ou une anémie ou une insuffisance rénale inexpliquée.
Les symptômes de l'anémie prédominent ou peuvent être la seule raison de l'évaluation chez certains patients, et quelques patients ont des manifestations de syndrome d'hyperviscosité.
Les fractures pathologiques (de fragilité) (c'est-à-dire, des fractures qui se produisent lors de traumatismes minimaux ou sans traumatisme) sont habituelles et les tassements vertébraux peuvent entraîner une compression médullaire et une paraplégie.
Une neuropathie périphérique, un syndrome du canal carpien (en particulier en cas de maladie amyloïde associée), des saignements anormaux et des symptômes d'hypercalcémie (p. ex., polydipsie, déshydratation) sont fréquents.
Les adénopathies et l'hépatosplénomégalie sont rares.
Diagnostic du myélome multiple
Numération formule sanguine avec plaquettes, frottis de sang périphérique et panel chimique (urée sanguine, créatinine, calcium, acide urique, lactate déshydrogénase [LDH])
Électrophorèse des protéines sériques et urinaires (sur des urines de 24 heures) suivie d'une immunofixation; immunoglobulines quantitatives; chaînes légères libres dans le sérum
Rx (examen du squelette) et tomographie par émission de positrons (PET)-CT scan ou IRM corps entier
Examen de la moelle osseuse, dont des examens conventionnels cytogénétiques et d'hybridation par fluorescence in situ (FISH)
Le myélome multiple est suspecté chez les patients de > 40 ans présentant des douleurs osseuses inexpliquées persistantes en particulier pendant la nuit ou au repos. Elles sont accompagnées d'autres symptômes caractéristiques ou d'anomalies biologiques telles qu'une hyperprotidémie ou une protéinurie, une hypercalcémie, une insuffisance rénale ou une anémie ou des rx montrant une fracture pathologique ou des lésions lytiques.
Les examens biologiques comprennent des examens sanguins de routine, la LDH, la bêta-2-microglobuline sérique, l'immunoélectrophorèse des protéines urinaires et sériques, le dosage des chaînes légères libres sériques. Les patients doivent également subir un examen squelettique et, parce qu'ils sont plus sensibles aux maladies osseuses que les rx, soit une PET-TDM, soit une IRM du corps entier. Un examen de la moelle osseuse est également nécessaire, ainsi qu'une cytogénétique conventionnelle et des examens FISH (pour une revue, voir [1, 2]).
Les examens sanguins de routine comprennent une NFS et un bilan biochimique. L'anémie est présente dans 80%, généralement normochrome, normocytaire, avec formation de rouleaux empilements de globules rouges par groupes de 3 à 12 globules rouges en piles. Le nombre de globules blancs et de plaquettes est habituellement normal. L'urée, la créatinine, la LDH, la bêta-2 microglobuline et l'acide urique sériques peuvent être augmentés. Le trou anionique est parfois bas. Une hypercalcémie est présente au diagnostic dans 10% des cas.
L'électrophorèse des protéines et l'immuno-électrophorèse sont réalisées sur un prélèvement de sérum et sur un prélèvement d'urine concentrée obtenu à partir des urines des 24 heures pour quantifier la protéine M urinaire. L'électrophorèse du sérum met en évidence une protéine M dans 80 à 90% des cas. La plupart des 10 à 20% restants sont des patients qui n'ont que des chaînes légères monoclonales libres (protéine de Bence Jones) qui peuvent être détectées par la protéinurie et l'immuno-électrophorèse urinaire. Rarement, les patients ont une maladie à IgM, IgD ou IgE. La protéine monoclonale n'est pas évidente au moment du diagnostic chez une petite proportion de patients; cependant, au cours de l'évolution de la maladie, de plus en plus de patients ont des protéines monoclonales.
L'électrophorèse par immunofixation permet d'identifier la classe de la protéine M (IgG, IgA, ou rarement IgD, IgM ou IgE) et le type de chaînes légères si l'immunoélectrophorèse sérique est faussement négative; l'électrophorèse par immunofixation est effectuée, même lorsque le sérum à tester est négatif et si le diagnostic de myélome multiple est suspecté.
L'analyse des chaînes légères sériques libres avec une mesure du rapport des chaînes kappa et lambda ou des différences entre les chaînes légères impliquées et non impliquées permet de confirmer le diagnostic et peut également être utilisée pour surveiller l'efficacité du traitement et fournir des données pronostiques.
Le taux sérique de bêta-2 microglobuline est mesuré si le diagnostic est confirmé ou très probable, et l'albumine sérique est utilisée pour classer par stades les patients selon le système de classification international (voir tableau Système international de classification par stades du myélome multiple). La microglobuline bêta-2 est une petite protéine située sur la membrane de toutes les cellules. Sa concentration varie directement avec la masse tumorale et la sévérité du dysfonctionnement rénal.
Les rx comprennent un examen du squelette (c'est-à-dire, rx standards du crâne, des os longs, de la colonne vertébrale, du bassin et des côtes). Des lésions lytiques à l'emporte-pièce ou des signes d'ostéoporose diffuse dans 80% des cas. La scintigraphie osseuse n'est généralement pas nécessaire. L'IRM total-body donne des informations pertinentes en cas de douleur ou de signes neurologiques et quand les clichés rx standards ne sont pas contributifs. La PET-TDM fournit des informations pronostiques et permettre de différencier un plasmocytome solitaire d'un myélome multiple.
Le myélogramme et la biopsie médullaire révèlent des lames ou amas de plasmocytes; le diagnostic de myélome est réalisé quand ≥ 10% de plasmocytes sont identifiés. L'infiltration médullaire est néanmoins hétérogène; par conséquent, certains prélèvements provenant de patients atteints de myélome peuvent montrer < 10% de plasmocytes. Le pourcentage de plasmocytes médullaires est rarement normal. Il n'existe pas de corrélation entre la morphologie des plasmocytes et la classe d'Ig qu'ils synthétisent. Les études chromosomiques médullaires (p. ex., par des méthodes cytogénétiques comme la fluorescence par hybridation in situ [FISH] et l'immunohistochimie) permettent la détection d'anomalies chromosomiques spécifiques des plasmocytes qui peuvent avoir une influence sur les choix thérapeutiques et un impact sur la survie.
Le diagnostic et la différenciation par rapport à d'autres tumeurs malignes (p. ex., carcinome métastatique, lymphome, leucémie) et la gammapathie monoclonale de signification indéterminée nécessite généralement plusieurs critères:
Plasmocytes clonaux ou plasmocytome médullaire
Protéine M dans le sérum et/ou les urines
Insuffisance d'organe (hypercalcémie, insuffisance rénale, anémie ou lésions osseuses)
Chez les patients qui ne présentent pas de protéine M sérique, le diagnostic de myélome peut être affirmé s'il existe une protéinurie de Bence Jones > 200 mg/24 heures, ou des chaînes légères libres anormales, des lésions ostéolytiques (sans éléments en faveur d'une métastase ou d'une maladie granulomateuse) et la présence de plages ou de regroupements de plasmocytes dans la moelle.
Références pour le diagnostic
1. Sive J, Cuthill K, Hunter H, Kazmi M, Pratt G, Smith D and on behalf of British Society of Haematology: Guidelines on the diagnosis, investigation and initial treatment of myeloma: a British Society for Haematology/UK Myeloma Forum Guideline. Brit J Haematol 193:245–268, 2021. doi:10.1111/bjh.17410
2. Rajkumar SV: Multiple myeloma: 2022 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol 97(8):1086-1107, 2022. doi:10.1002/ajh.26590
Pronostic du myélome multiple
Le myélome multiple est évolutif et incurable, mais la médiane de survie à 5 ans s'est améliorée à 58% grâce aux progrès du traitement (1). Les signes pronostiques défavorables au moment du diagnostic sont un stade plus élevé, des taux d'albumine sérique inférieurs, des taux plus élevés de bêta-2-microglobuline, des taux élevés de LDH, des anomalies cytogénétiques spécifiques dans les cellules tumorales et des taux plus élevés de cellules malignes dans le sang. Les patients initialement insuffisants rénaux ont un mauvais pronostic, sauf si la fonction rénale s'améliore avec le traitement, e qui arrive généralement avec les options de traitement actuelles.
Comme le myélome multiple a une évolution inexorablement fatale, les patients sont susceptibles de tirer profit de discussions sur les soins de fin de vie qui impliquent leurs médecins et les membres et amis appropriés de la famille. Les points à discuter peuvent comprendre les directives anticipées, l'utilisation d'une alimentation entérale et le soulagement des douleurs.
Référence pour le pronostic
1. American Cancer Society: Multiple Myeloma: Early Detection, Diagnosis, and Staging. Survival Rates for Multiple Myeloma. Atlanta, Ga., American Cancer Society; 2023.
Traitement du myélome multiple
Chimiothérapie conventionnelle chez les patients symptomatiques
Thalidomide, lénalidomide, ou pomalidomide, et/ou bortézomib, carfilzomib ou ixazomib, avec corticostéroïdes et/ou chimiothérapie conventionnelle
Anticorps monoclonaux, dont l'élotuzumab, l'isatuximab et le daratumumab
En particulier dans le myélome en rechute ou réfractaire, l'inhibiteur sélectif du transport nucléo-cytoplasmique nucléaire (selective inhibitor of nuclear export, SINE) selinexor et l'inhibiteur de l'histone déacétylase panobinostat
En particulier dans le myélome en rechute ou réfractaire, les traitements immunitaires qui ciblent l'antigène de maturation des cellules B (B-cell maturation antigen, BCMA), qui est fortement exprimé sur les cellules de myélome
Le vénétoclax, inhibiteur de BCL-2 (BCL2 apoptosis regulator), chez les patients dont les cellules malignes présentent le marqueur génétique t(11;14)
Traitement d'entretien par corticostéroïdes, thalidomide et/ou lénalidomide et des inhibiteurs du protéasome, en particulier l'ixazomib oral
Éventuellement transplantation de cellules-souches autologues
Peut-être radiothérapie sur des zones symptomatiques spécifiques qui ne répondent pas au traitement systémique
Traitement des complications (anémie, hypercalcémie, insuffisance rénale, infections et lésions squelettiques, en particulier celles associées à un risque élevé de fracture)
Le traitement du myélome s'est amélioré au cours des 20 dernières années et la survie à long terme est un objectif thérapeutique raisonnable. Le traitement consiste à éradiquer les cellules malignes chez le patient symptomatique ou chez celui qui présente une défaillance d'organe liée due au myélome (anémie, dysfonctionnement rénal, hypercalcémie ou maladie osseuse).
Les facteurs de risque nécessitant un traitement rapide du myélome chez les patients présentant initialement un dysfonctionnement d'organe comprennent les suivants
> 60% de plasmocytes dans la moelle osseuse
> 1 lésion en IRM
Des taux sériques de chaînes légères libres > 100 mg/L
Les patients qui ont ces facteurs de risque sont considérés comme ayant un myélome actif et nécessitent un traitement immédiat, même si presque tous les essais cliniques randomisés de traitement précoce de ces patients n'ont pas montré d'amélioration de la survie globale. Les patients ne présentant pas ces facteurs de risque ni de dysfonctionnement des organes cibles ne tirent probablement pas de bénéfice d'un traitement immédiat, lequel est généralement suspendu jusqu'à l'apparition de symptômes ou de complications.
Traitement des cellules malignes
La chimiothérapie conventionnelle représentait dans le passé le traitement initial du myélome multiple, consistant en du melphalan et de la prednisone administrés par voie orale, administrés par cycles de 4 à 6 semaines pendant 8 à 12 cycles avec évaluation mensuelle de la réponse. Cependant, des effets supérieurs ont été atteints avec l'ajout d'un inhibiteur du protéasome tel que le bortézomib, le carfilzomib ou l'ixazomib ou les agents immunomodulateurs lénalidomide ou thalidomide. D'autres agent chimiothérapiques, notamment cyclophosphamide, bendamustine, doxorubicine, et son analogue doxorubicine liposomale pégylée (doxorubicine liposomale) sont plus efficaces quand ils sont associés à un médicament immunomodulateur (thalidomide, lénalidomide ou bortézomib). La survie est meilleure lorsque le traitement initial comprend à la fois le bortézomib et le lénalidomide en association avec des corticostéroïdes. L'ajout de l'anticorps monoclonal daratumumab au bortézomib et à la dexaméthasone dans le cadre du traitement initial semble améliorer les résultats (1).
La réponse au traitement (voir tableau Définir la réponse au traitement du cancer) est indiquée par les faits suivants
Diminution de la protéine M sérique et urinaire
Diminution des taux de la chaîne légère libre sérique concernée
Augmentation du nombre de globules rouges
Amélioration de la fonction rénale chez les patients présentant une insuffisance rénale
Normalisation de la calcémie chez ceux qui présentent des taux élevés
Diminution de la douleur osseuse
Diminution de la fatigue
La transplantation de cellules-souches autologues de sang périphérique peut être envisagée chez les patients qui ont des fonctions cardiaques, hépatiques, pulmonaires et rénales satisfaisantes, en particulier ceux dont la maladie est stable ou répond après plusieurs cycles de traitement initial. Cependant, les options de traitement les plus récentes sont très efficaces et peuvent rendre la transplantation moins souvent nécessaire ou inutile. Des essais cliniques récents montrent une survie sans progression plus longue, mais aucune amélioration de la survie globale lorsque les patients subissent une transplantation de cellules souches dans le cadre du traitement initial (2).
La transplantation allogénique de cellules-souches après une chimiothérapie non myéloablative (p. ex., faibles doses de cyclophosphamide et de fludarabine) ou une radiothérapie à faible dose peut induire une survie sans myélome de 5 à 10 ans chez certains patients. Cependant, la transplantation de cellules souches allogéniques avec chimiothérapie myéloablative ou non myéloablative reste expérimentale en raison de la morbidité et de la mortalité élevées résultant des maladies du greffon contre l'hôte.
Traitement du myélome récidivant ou réfractaire
Dans le myélome en rechute ou réfractaire, des inhibiteurs du protéasome (bortézomib, ixazomib ou carfilzomib) avec un agent immunomodulateur (thalidomide, lénalidomide ou pomalidomide) associés à une chimiothérapie ou à des corticostéroïdes peuvent être utilisés. Ces médicaments sont associés à des médicaments non reçus antérieurement par le patient même si des rémissions prolongées sont obtenues par le même protocole thérapeutique qui a permis la rémission initiale. Les patients qui ne répondent pas à une association donnée de médicaments peuvent réagir à un autre médicament de la même classe (p. ex., inhibiteurs du protéasome, agents immunomodulateurs, médicaments chimiothérapeutiques).
Les anticorps monoclonaux ciblant les protéines des cellules du myélome peuvent également être très efficaces dans le myélome en rechute ou réfractaire. Les anticorps monoclonaux comprennent le daratumumab, l'isatuximab et l'élotuzumab. Ces anticorps sont plus efficaces lorsqu'ils sont associés aux agents immunomodulateurs thalidomide, lénalidomide ou pomalidomide et à la dexaméthasone. Le daratumumab ont de meilleurs résultats lorsqu'il est associé au bortézomib et à la dexaméthasone (3), et le daratumumab et l'isatuximab ont également une efficacité améliorée lorsqu'ils sont associés au carfilzomib et à la dexaméthasone. Cependant, le traitement par l'un de ces anticorps monoclonaux et uniquement la dexaméthasone est efficace chez de nombreux patients sans les coûts et les effets indésirables de médicaments supplémentaires.
Le selinexor (selective inhibitor of nuclear export [SINE]) et le panobinostat (inhibiteur de l'histone déacétylase [HDACi]) sont particulièrement efficaces lorsqu'ils sont associés à d'autres médicaments actifs contre le myélome.
Trois traitements immunitaires efficaces qui ciblent l'antigène de maturation des cellules B (B-cell maturation antigen [BCMA]) sont disponibles. Ces traitements comprennent les thérapies cellulaires du myélome, les CAR-T idecabtagene vicleucel et ciltacabtagene autoleucel, et un anticorps bispécifique teclistamab qui cible également les CD3 sur les lymphocytes T. Bien que ces traitements soient efficaces, ils peuvent entraîner des effets indésirables aigus importants (syndrome de libération des cytokines, problèmes neurologiques) et un risque élevé d'infections sévères persistantes.
L'inhibiteur oral de BCL-2, le vénétoclax, s'est avéré efficace dans le traitement des patients dont les cellules de myélome ont le marqueur génétique t(11;14) (4).
Traitement d'entretien
Le traitement d'entretien a été essayé avec des médicaments non chimiothérapiques, y compris l'interféron alpha, ce qui prolonge la rémission, mais n'améliore pas la survie et est associée à des effets indésirables importants. Après obtention d'une réponse par un protocole thérapeutique corticostéroïdien, les corticostéroïdes pris isolément seront efficaces en traitement d'entretien.
La thalidomide peut également être efficace en traitement d'entretien et le lénalidomide seul ou associé à des corticostéroïdes est également un traitement d'entretien efficace. Cependant, il y a une certaine inquiétude au sujet de la malignité secondaire chez les patients recevant un traitement par lénalidomide à long terme, surtout après la greffe autologue de cellules souches. Ainsi, le risque de développer des cancers secondaires doit être mis en balance avec l'amélioration de la survie.
L'inhibiteur oral du protéasome, ixazomib, est efficace en monothérapie comme traitement d'entretien. Il n'a pas encore été déterminé si l'association d'ixazomib et de lénalidomide est plus efficace.
Le rôle des anticorps en traitement d'entretien reste à définir.
Traitement des complications
En plus du traitement direct des cellules malignes, le traitement doit également être dirigé contre les complications, qui comprennent
Anémie
Hypercalcémie
Hyperuricémie
Infections
Insuffisance rénale
Lésions squelettiques
L'anémie peut être traitée par l'érythropoïétine recombinante quand l'anémie n'est pas corrigée par la chimiothérapie. Si l'anémie provoque des symptômes cardiovasculaires ou systémiques significatifs, des culots globulaires sont transfusés. Les échanges plasmatiques sont indiqués si le patient développe une hyperviscosité, ce qui est rare dans le myélome. Souvent, les patients sont carencés en fer pour des raisons non liées à leur myélome et ont besoin de fer par voie intraveineuse. Chez le patient anémié, il faut mesurer périodiquement le fer sérique, la transferrine et la ferritine pour surveiller les réserves de fer ainsi que les taux de vitamine B12.
L'hypercalcémie se traite par une diurèse forcée, les bisphosphonates IV (de préférence l'acide zolédronique) après réhydratation et parfois la calcitonine ou la prednisone. Le dénosumab peut également être utilisé pour traiter l'hypercalcémie en particulier chez les patients qui ont une insuffisance rénale sévère. Les patients doivent éviter les aliments contenant du calcium, les suppléments calciques et la vitamine D.
Une hyperuricémie peut survenir chez certains patients présentant une charge tumorale élevée et des problèmes métaboliques sous-jacents. Cependant, l'allopurinol n'est pas nécessaire. L'allopurinol ou la rasburicase sont indiquées chez les patients qui présentent des taux élevés d'acide urique sérique ou une charge tumorale élevée et un risque élevé de syndrome de lyse tumorale sous traitement.
La survenue d'une infection est très souvent secondaire à la neutropénie induite par la chimiothérapie. Les infections par le virus herpès zoster (zona) sont fréquentes chez les patients traités par certains médicaments antimyélomateux, en particulier les inhibiteurs du protéasome (bortézomib, carfilzomib, ixazomib) et les anticorps monoclonaux (daratumumab, isatuximab, élotuzumab). Les nouveaux traitements dirigés contre l'antigène de maturation des cellules B (B-cell maturation antigen, BCMA) sont associés à un risque très élevé d'infection sévère.
Les infections bactériennes documentées doivent être traitées par des antibiotiques. L'utilisation prophylactique d'antibiotiques n'est pas systématiquement recommandée.
L'utilisation prophylactique des antiviraux (p. ex., acyclovir, valganciclovir, famciclovir) est indiquée chez les patients qui reçoivent un inhibiteur du protéasome (bortézomib, carfilzomib, ixazomib) ou anticorps monoclonal (daratumumab, isatuximab, elotuzumab).
Les immunoglobulines prophylactiques IV peuvent réduire le risque d'infection, mais sont généralement réservées aux patients qui ont des taux d'immunoglobulines bas et des infections récidivantes fréquentes.
Le vaccin antipneumococcique et le vaccin antigrippal sont indiqués pour prévenir l'infection mais ne sont pas efficaces chez la plupart des patients en raison de leur déficit immunitaire lié à la maladie et au traitement. L'utilisation de vaccins vivants n'est pas recommandée chez les patients immunodéprimés. Le vaccin recombinant non-viable contre le zona, contrairement au vaccin vivant atténué pré-éxistant contre le zona, peut être administré pour prévenir le zona mais est également d'efficacité limitée.
L'atteinte rénale peut souvent être améliorée par une hydratation adéquate. Même les patients qui ont une protéinurie de Bence-Jones massive (≥ 10 à 30 g/jour) peuvent conserver une fonction rénale intacte si la diurèse est maintenue > 2000 mL/jour. Une déshydratation ainsi que l'injection IV d'un produit de contraste hyperosmolaire peuvent déclencher une insuffisance rénale oligoanurique aiguë en cas de protéinurie de Bence Jones. Les échanges plasmatiques peuvent être efficaces dans certains cas. Les médicaments néphrotoxiques doivent être évités. Un traitement rapide et agressif du myélome sous-jacent pour réduire les taux d'immunoglobuline monoclonale néphrotoxique est important pour inverser cette situation.
Les lésions osseuses nécessitent des mesures de support. La pratique régulière de la marche et la supplémentation en calcium et vitamine D contribue à préserver une bonne densité osseuse. Les taux de vitamine D doivent être mesurés au moment du diagnostic et périodiquement, et la dose de vitamine D doit être ajustée en conséquence. Les antalgiques et une radiothérapie à doses palliatives (18 à 24 gray) peuvent soulager les douleurs. Cependant, la radiothérapie peut provoquer une forte toxicité et, comme elle supprime la moelle osseuse, elle peut empêcher le recours ultérieur à une intensification par chimiothérapie.
La plupart des patients, en particulier ceux qui présentent des lésions lytiques, une ostéoporose généralisée ou une ostéopénie doivent recevoir tous les mois un traitement IV par bisphosphonates (pamidronate ou acide zolédronique). Les bisphosphonates réduisent les complications squelettiques et diminuent les douleurs osseuses et peuvent avoir un effet antitumoral. En cas d'insuffisance rénale potentiellement réversible due à un myélome mais non liée à une hypercalcémie ou à des réactions aux perfusions en cours après perfusion de bisphosphonates, une option est le dénosumab mensuel (administré par voie sous-cutanée), qui, contrairement aux bisphosphonates, n'est pas éliminé par les reins et ne provoque pas de réactions à la perfusion. Les bisphosphonates et le denosumab peuvent tous deux induire une ostéonécrose de la mâchoire. Maintenir une excellente santé dentaire et éviter les extractions et les implants dentaires est important pour minimiser le risque de cette complication.
Références pour le traitement
1. Abdallah N, Kumar SK. Daratumumab in untreated newly diagnosed multiple myeloma. Ther Adv Hematol 2019;10:2040620719894871. doi:10.1177/2040620719894871
2. Richardson PG, Jacobus SJ, Weller EA, et al. Triplet Therapy, Transplantation, and Maintenance until Progression in Myeloma. N Engl J Med 2022;387(2):132-147. doi:10.1056/NEJMoa2204925
3. Palumbo A, Chanan-Khan A, Weisel K, et al. Daratumumab, Bortezomib, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. N Engl J Med 2016;375(8):754-766. doi:10.1056/NEJMoa1606038
4. Sidiqi MH, Al Saleh AS, Kumar SK, et al. Venetoclax for the treatment of multiple myeloma: Outcomes outside of clinical trials. Am J Hematol 2021;96(9):1131-1136. doi:10.1002/ajh.26269
Points clés
Les plasmocytes malins produisent une immunoglobuline monoclonale et infiltrent et détruisent l'os.
Les plasmocytomes et la sécrétion de cytokines en expansion causent de multiples, lésions ostéolytiques discrètes (généralement dans le bassin, la colonne vertébrale, les côtes, et le crâne) et une ostéoporose diffuse; des douleurs, des fractures, et une hypercalcémie sont fréquents.
Une anémie et une insuffisance rénale sont fréquentes.
Une amylose se développe dans environ 10% des cas, généralement les patients qui produisent un excès de chaînes légères lambda.
Effectuer une électrophorèse des protéines sériques et urinaires suivie d'une immunofixation et une mesure quantitative des immunoglobulines, et le dosage des chaînes légères libres sériques.
Effectuer une aspiration et une biopsie de moelle osseuse.
Les patients symptomatiques et ceux qui présentent un dysfonctionnement d'organe doivent être traités par des médicaments, qui peuvent comprendre des corticostéroïdes, des médicaments de chimiothérapie, des inhibiteurs du protéasome, des agents immunomodulateurs, des anticorps monoclonaux, des inhibiteurs sélectifs de l'exportation nucléaire, des inhibiteurs de l'histone déacétylase et des immunothérapies cellulaires et à base d'anticorps ciblant l'antigène de maturation des lymphocytes B.
La transplantation de cellules souches est une option chez certains patients, mais des options de traitement plus récentes et très efficaces peuvent la rendre inutile dans d'autres cas.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
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