Nystagmus

Le nystagmus peut être attribué à 2 grandes catégories de troubles: les troubles périphériques et les troubles du système nerveux central (SNC). Les causes périphériques de nystagmus sont liées au système vestibulaire et aux noyaux oculomoteurs. La présence et la nature du nystagmus permettent d'identifier les troubles vestibulaires ainsi que de distinguer les vertiges centraux des vertiges périphériques.

Un nystagmus vestibulaire (périphérique) a une composante lente déclenchée par les signaux vestibulaires et une composante rapide, correctrice, qui entraîne un mouvement dans la direction opposée. La direction du nystagmus est déterminée par celle de sa composante rapide, plus facile à repérer. Un nystagmus vestibulaire peut être rotatoire, vertical ou horizontal et peut être spontané, ou survenir lors d'un mouvement du regard ou d'un mouvement de la tête. Le nystagmus vestibulaire est unidirectionnel et peut être ralenti ou supprimé par la fixation visuelle.

Le nystagmus central causé par les troubles du système nerveux central peut être vertical (fortement associé à une cause centrale), horizontal, torsionnel ou mixte, et peut changer de direction. Les effets de la fixation visuelle peuvent varier car le nystagmus peut augmenter, diminuer ou rester le même. Le nystagmus central peut être associé à d'autres déficits neurologiques.

La recherche initiale du nystagmus est effectuée le patient assis en l'empêchant de focaliser son regard (des lentilles ou des lunettes de Frenzel +30 dioptries peuvent être utilisées pour empêcher la fixation du regard). Il est ensuite demandé au patient de regarder à gauche et à droite. La direction et la durée du nystagmus sont notées.

Lorsque le nystagmus n'est pas détecté, la manœuvre de Dix-Hallpike (Barany) est effectuée.

Dans la manœuvre de Dix-Hallpike, les événements suivants se produisent:

• Le patient est assis sur une table d'examen de sorte que lorsqu'il est allongé, la tête s'étende au-delà de l'extrémité de la table d'examen.

• Avec l'aide du praticien, le patient est rapidement incliné à l'horizontale, sa tête étant maintenue en extension à 45° en dessous du plan horizontal, et tournée de 45° vers la gauche.

• On demande au patient de fixer les yeux sur un seul endroit; la fixation visuelle peut raccourcir ou même abolir le nystagmus, de sorte que la manœuvre est idéalement effectuée en faisant porter au patient des lentilles de Frenzel pour rendre la fixation visuelle impossible.

• Le patient est replacé en position assise et la manœuvre est répétée avec rotation de la tête vers la droite.

• Le vertige et le nystagmus peuvent prendre environ 5 à 10 secondes (parfois jusqu'à 30 secondes) pour apparaître (latence). Les symptômes durent 10 à 30 secondes, puis diminuent et disparaissent (c'est-à-dire, fatigue).

La direction et la durée du nystagmus et le déroulement du vertige sont notés. Le nystagmus se produit lorsque la tête est tournée vers l'oreille affectée en cas de vertige positionnel paroxystique bénin. Toute position ou manœuvre qui provoque le nystagmus doit être répétée à la recherche d'un phénomène d'épuisement du nystagmus.

Le nystagmus du vertige positionnel paroxystique bénin a une période de latence de 3 à 30 secondes et est fatigable et torsionnel, battant vers l'oreille affectée. En revanche, le nystagmus secondaire à un trouble du système nerveux central n'a pas de période de latence et ne fatigue pas. Lorsqu'on veut rechercher un nystagmus induit, on demande au patient de regarder une cible. Les nystagmus dus à des troubles du système nerveux périphérique sont inhibés par la fixation visuelle. Les lunettes de Frenzel, qui empêchent la focalisation du regard, doivent être enlevées pour évaluer la fixation visuelle.

La stimulation calorique du conduit auditif externe induit un nystagmus chez un patient qui a un système vestibulaire intact. Cette procédure est effectuée avec le patient en décubitus dorsal et la tête surélevée à 30°; chaque oreille est irriguée séquentiellement avec de l'eau froide ou de l'air (30° C). Comme alternative, de l'eau tiède ou de l'air chaud (40 à 44° °C) peuvent être utilisés, en prenant garde de ne pas brûler le patient avec de l'eau trop chaude. L'eau froide provoque un nystagmus battant vers le côté opposé à l'oreille affectée; l'eau chaude irriguée dans l'oreille affectée provoque un nystagmus battant vers le même côté que l'oreille touchée. Un moyen mnémotechnique anglais est l'acronyme COWS (Cold [froid] à l'Opposé et Warm [chaud] du Same [même]). La quantification de la réponse calorique est au mieux effectuée par une électronystagmographie (informatisée) ou une vidéonystagmographie formelles. L'incapacité à induire un nystagmus ou une différence de vélocité > 20 à 25% pour l'onde lente du nystagmus entre les côtés suggère une lésion du côté de la réponse diminuée (1).