Vertiges positionnels paroxystiques bénins

On pense que le VPPB est causé par le déplacement des cristaux otoconiaux (cristaux de carbonate de calcium normalement intégrés dans le saccule et l'utricule) dans les canaux semi-circulaires, un processus appelé canalolithiase. Ces cristaux déplacés, également appelés canalithes, stimulent les cellules ciliées le plus souvent dans le canal semicirculaire postérieur, occasionnellement dans le canal semicirculaire latéral, et rarement dans le canal semicirculaire supérieur; ce processus crée l'illusion du mouvement pour le patient. Les processus physiologiques survenant au cours du vieillissement peuvent entraîner la fragmentation de l'otoconie, qui peut alors se déloger et migrer dans les canaux semicirculaires (1).

Les facteurs de risque sont les suivants:

• Une dégénérescence spontanée des membranes otolithiques utriculaires

• Commotion labyrinthique

• Otite moyenne

• Chirurgie de l'oreille

• Infection virale récente (p. ex., neuronite virale)

• Traumatisme crânien

• Immobilisation prolongée (anesthésie ou alitement)

• Antécédents de troubles vestibulaires (p. ex., maladie de Ménière)

• Occlusion de l'artère vestibulaire antérieure

• Artérite à cellules géantes (2).

• Ostéoporose (3)

• Composantes du syndrome métabolique (hypertension, diabète sucré et hyperlipidémie) (4)

Dans l'oreille

Les patients atteints de vertige paroxystique positionnel bénin rapportent généralement une brève sensation de vertige ou de rotation lors des mouvements de la tête. Des nausées et des vomissements peuvent survenir, mais la perte auditive et les acouphènes sont absents. Le vertige est déclenché quand la tête du patient bouge (p. ex., lorsqu'il se tourne dans son lit ou qu'il se penche pour ramasser quelque chose). Ces vertiges paroxystiques durent de quelques secondes à quelques minutes; les épisodes sont généralement maximums le matin et se réduisent pendant la journée. Cependant, les épisodes peuvent récidiver pendant des semaines ou même des mois; certains cas peuvent alors se résoudre spontanément.

• Principalement l'anamnèse et l'examen clinique

• Parfois IRM avec gadolinium si les résultats suggèrent une lésion du système nerveux central (SNC)

Le diagnostic de vertige positionnel paroxystique bénin repose sur des symptômes caractéristiques, un nystagmus déclenché par la manœuvre de Dix-Hallpike (également appelée manœuvre de Barany) et sur l'absence d'autres anomalies à l'examen neurologique (1). D'autres tests ne sont pas nécessaires pour ces patients. L'audiométrie est habituellement normale.

Dans le test de Dix-Hallpike (un test de provocation pour le nystagmus positionnel), les événements suivants se produisent:

• Le patient est assis sur une table d'examen de sorte que lorsque le patient est allongé, la tête s'étende au-delà de l'extrémité de la table d'examen.

• Avec l'aide du praticien, le patient est rapidement incliné à l'horizontale, sa tête étant maintenue en extension à 45° en dessous du plan horizontal, et tournée de 45° vers la gauche.

• On demande au patient de fixer les yeux sur un seul endroit; la fixation visuelle peut raccourcir ou même abolir le nystagmus, de sorte que la manœuvre est idéalement effectuée en faisant porter au patient des lentilles de Frenzel pour rendre la fixation visuelle impossible.

• Le patient est replacé en position assise et la manœuvre est répétée avec rotation de la tête vers la droite.

• Le vertige et le nystagmus peuvent prendre environ 5 à 10 secondes (parfois jusqu'à 30 secondes) pour apparaître (latence). Les symptômes durent 10 à 30 secondes, puis diminuent et disparaissent (c'est-à-dire, fatigue).

La durée du nystagmus et le déroulement du vertige sont notés. Le nystagmus est torsionnel et se produit lorsque la tête est tournée vers l'oreille affectée. Toute position ou manœuvre qui provoque le nystagmus doit être répétée à la recherche d'un phénomène d'épuisement du nystagmus.

Contrairement au nystagmus positionnel provoqué par vertige positionnel paroxystique bénin, le nystagmus positionnel provoqué par une lésion du système nerveux central a les caractéristiques suivantes:

• Pas de latence, de fatigabilité et de sensation subjective grave

• Peut persister aussi longtemps que la position est maintenue

• Peut être vertical ou changer de direction

• S'il est rotatoire, souvent sans direction prévisible

En général, les cliniciens ne doivent pas prescrire d'imagerie chez les patients qui répondent aux critères diagnostiques du vertige paroxystique positionnel bénin en l'absence de signes additionnels et/ou de symptômes incompatibles avec cette condition qui justifieraient une imagerie. En cas de nystagmus suggérant une lésion du système nerveux central, une IRM au gadolinium du cerveau et du conduit auditif interne est réalisée.

• Manœuvres provocatrices de fatigue des symptômes

• Manœuvres de repositionnement des canalithes

Le vertige positionnel paroxystique bénin est généralement spontanément résolutif et disparaît spontanément en plusieurs semaines ou mois. Les médicaments (tels que ceux utilisés dans la maladie de Ménière) ne sont pas systématiquement recommandés (1). Souvent, les effets indésirables des médicaments peuvent aggraver le déséquilibre. Rarement, les patients présentant des symptômes graves peuvent être traités par des benzodiazépines ou des antihistaminiques jusqu'à ce qu'un repositionnement définitif puisse être effectué. Dans ces cas, il est important d'envisager d'autres diagnostics et de noter que les médicaments suppriment le nystagmus induit par la manœuvre de Dix-Hallpike, rendant le diagnostic définitif plus difficile.

Comme le vertige positionnel paroxystique bénin est fatigable, une approche thérapeutique consiste à faire effectuer par le patient les manœuvres de déclenchement tôt dans la journée dans un environnement sûr. Les symptômes sont ensuite généralement minimes pour le reste de la journée.

Les manœuvres de repositionnement des canalithes (le plus souvent la manœuvre d'Epley ou moins souvent la manœuvre de Semont ou les exercices de Brandt-Daroff) consistent à mobiliser la tête selon une série de positions spécifiques destinées à ramener les débris otoconiaux (canalithes) vers l'utricule. Après avoir effectué les manœuvres d'Epley ou de Semont, le patient doit éviter de fléchir ou d'étendre le cou pendant 1 ou 2 jours. Ces manœuvres peuvent être répétées si nécessaire. Toutes ces manœuvres peuvent être effectuées par le patient à domicile.

Manœuvre d'Epley: le traitement simple d'une cause fréquente de vertige

La manœuvre est effectuée en suivant l'ordre des flèches rouges dans le sens horaire.

Dans la manœuvre de Semont, le patient est assis en position au milieu de la table d'examen. La tête du patient est tournée vers l'oreille normale; cette rotation est maintenue pendant toute la manœuvre. Puis, le tronc est abaissé latéralement vers la table d'examen afin que le patient soit couché du côté de l'oreille atteinte avec le nez vers le haut. Après au moins 30 secondes dans cette position, le patient est basculé rapidement à la position debout sans redresser la tête puis est abaissé latéralement vers l'autre côté, avec cette fois le nez présenté vers le bas. Après au moins 30 secondes dans cette position, le patient est remis lentement à la position debout et sa tête est tournée en position normale.

L'exercice de Brandt-Daroff peut être enseigné au patient. Le patient est assis droit, puis s'étend sur un côté avec le nez pointé vers le haut à un angle de 45 degrés. Le patient reste dans cette position pendant environ 30 secondes ou jusqu'à ce que le vertige disparaisse puis se remet en position assise. Le même mouvement est répété du côté opposé. Ce cycle est répété 5 fois de suite, 3 fois/jour, pendant environ 2 semaines, ou jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de vertige avec l'exercice.