La paralysie des cordes vocales a de nombreuses causes et peut affecter la parole, la respiration et la déglutition. La corde vocale gauche est atteinte 2 fois plus souvent que la droite, chez la femme plus souvent que chez l'homme (3:2). Le diagnostic repose sur la visualisation directe. Un examen complet peut être nécessaire pour déterminer la cause. Plusieurs approches chirurgicales directes sont disponibles lorsque le traitement de la cause n'est pas curatif.
Étiologie de la paralysie des cordes vocales
La paralysie des cordes vocales peut provenir de lésions ou de dysfonctionnement du noyau ambigu, des voies supranucléaires, du tronc principal du nerf vague ou des nerfs laryngés récurrents. La corde vocale gauche est plus souvent paralysée que la droite car le nerf récurrent gauche prend un chemin plus long pour aller du tronc cérébral au larynx, ce qui fournit plus de possibilités de compression, de traction, ou de lésions chirurgicales (1).
La paralysie peut être
Unilatéral (le plus fréquent)
Bilatérale
La paralysie unilatérale des cordes vocales est la plus fréquente. Environ un tiers des paralysies unilatérales sont d'origine néoplasique, un tiers sont iatrogènes, et le reste est idiopathique, infectieuse ou dû à une cause centrale (2). Les causes centrales incluent les tumeurs endocrâniennes, les atteintes vasculaires et les maladies démyélinisantes qui causent une paralysie du noyau ambigu. Les tumeurs de la base du crâne et les traumatismes cervicaux entraînent des paralysies du nerf vague. La paralysie du nerf laryngé récurrent peut être causée par des lésions thoraciques ou du cou (p. ex., anévrisme de l'aorte; sténose mitrale; adénite tuberculeuse médiastinale; tumeurs de la thyroïde, de l'œsophage, du poumon ou des structures médiastinales), des traumatismes, une thyroïdectomie, l'effet de neurotoxines (p. ex., plomb, arsenic, mercure), des infections neurotoxiques (p. ex., diphtérie), des blessures ou une chirurgie du rachis cervical, une maladie de Lyme ou une maladie virale. La neuronite explique probablement la plupart des cas idiopathiques (3). Les femmes semblent être affectées plus fréquemment que les hommes, avec un ratio d'environ 3:2 (4).
La paralysie bilatérale des cordes vocales est une affection potentiellement mortelle, causée par la chirurgie de la thyroïde et du cou, l'intubation trachéale, les traumatismes et les maladies neurodégénératives et neuromusculaires.
Le mouvement vocal paradoxal des cordes vocales (également appelé dysfonction paradoxale des cordes vocales) est discuté ailleurs dans Le Manuel.
Références pour l'étiologie
1. Williams MJ, Ayylasomayajula A, Behkam R, et al. A computational study of the role of the aortic arch in idiopathic unilateral vocal-fold paralysis. J Appl Physiol (1985). 2015;118(4):465-474. doi:10.1152/japplphysiol.00638.2014
2. Ramadan HH, Wax MK, Avery S. Outcome and changing cause of unilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118(2):199-202. doi:10.1016/S0194-5998(98)80014-4
3. Mau T, Husain S, Sulica L. Pathophysiology of iatrogenic and idiopathic vocal fold paralysis may be distinct. Laryngoscope. 2020;130(6):1520-1524. doi:10.1002/lary.28281
4. Cantarella G, Dejonckere P, Galli A, et al. A retrospective evaluation of the etiology of unilateral vocal fold paralysis over the last 25 years. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274(1):347-353. doi:10.1007/s00405-016-4225-9
Symptomatologie de la paralysie des cordes vocales
La paralysie des cordes vocales provoque une perte de la capacité à effectuer l'abduction et l'adduction des cordes vocales. La paralysie peut retentir sur la phonation, la respiration et la déglutition et entraîner l'inhalation d'aliments solides ou liquides dans la trachée. La corde paralysée se situe généralement à 2 à 3 mm latéralement à la ligne médiane.
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Dans la paralysie du nerf laryngé récurrent, la corde vocale peut se déplacer pendant la phonation, mais pas à l'inspiration.
Dans la paralysie unilatérale, la voix peut être rauque et soufflante, mais il n'y a habituellement pas d'obstruction de la filière aérienne, car l'abduction de la corde normale est suffisante.
Dans la paralysie bilatérale, les deux cordes vocales sont généralement situées à 2 à 3 mm de la ligne médiane et la voix est de bonne qualité mais d'intensité et de modulation de la hauteur limitées. La voie aérienne, cependant, est insuffisante, ce qui entraîne un stridor et une dyspnée lors d'un effort modéré, chaque corde vocale étant attirée vers la glotte médiane par un effet Bernoulli inspiratoire. Il existe également un risque d'aspiration.
Diagnostic de la paralysie des cordes vocales
Laryngoscopie (spécifiquement strobovideolaryngoscopie)
Divers tests pour les causes possibles (TDM, IRM, scintigraphie thyroïdienne, transit baryté, endoscopie digestive haute)
Le diagnostic de paralysie des cordes vocales est basé sur la laryngoscopie, l'étalon-or pour le diagnostic de la paralysie des cordes vocales. La strobovideolaryngoscopie, une version hautement spécialisée de cette procédure diagnostique, est préférée par de nombreux laryngologistes car elle fournit des informations détaillées sur la vibration des cordes vocales et les caractéristiques de l'onde muqueuse (1).
La cause sous-jacente doit toujours être recherchée. Le bilan est guidé par les anomalies mises en évidence lors de l'anamnèse et de l'examen clinique. Lors de l'anamnèse, le médecin doit rechercher toutes les causes possibles de neuropathie périphérique, notamment l'exposition chronique à des métaux lourds (arsenic, plomb, mercure), les effets indésirables liés à l'utilisation de la phénytoïne et de la vincristine, et les antécédents de maladies rhumatismales systémiques (p. ex., lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde), de maladie de Lyme, de sarcoïdose, de diabète et de trouble lié à l'usage d'alcool. Un bilan approfondi peut comprendre une TDM ou une IRM avec contraste de la tête, du cou et du thorax pour identifier des tumeurs, des anomalies vasculaires ou des processus inflammatoires. La scintigraphie thyroïdienne, le transit baryté ou la bronchoscopie, et l'œsophagoscopie peuvent également aider à confirmer la cause sous-jacente.
La fixation de l'articulation crico-aryténoïdienne doit être différenciée d'une étiologie neuromusculaire. La fixation est mieux documentée par le défaut de mobilité passive pendant la laryngoscopie rigide sous anesthésie générale. Une fixation crico-aryténoïdienne peut résulter d'affections telles que la polyarthrite rhumatoïde, un traumatisme externe fermé ou une intubation endotrachéale prolongée.
Référence pour le diagnostic
1. Wu AP, Sulica L. Diagnosis of vocal fold paresis: current opinion and practice. Laryngoscope. 2015;125(4):904-908. doi:10.1002/lary.25004
Traitement de la paralysie des cordes vocales
En cas de paralysie unilatérale, procédures chirurgicales pour rapprocher les cordes vocales
En cas de paralysie bilatérale, procédures chirurgicales et des mesures pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires
En cas de paralysie unilatérale, le traitement vise à améliorer la qualité de la voix par augmentation du volume de la corde, par médialisation ou par réinnervation. La thérapie vocale est un adjuvant utile si une fermeture suffisante peut être obtenue (1).
L'augmentation implique d'injecter une pâte de particules plastifiées, de collagène, d'acide hyaluronique, de derme micronisé ou de graisse autologue dans la corde vocale paralysée; cela aide à rapprocher les deux cordes vocales lors de l'adduction pour améliorer la voix et prévenir l'aspiration.
La médialisation consiste à déplacer la corde vocale vers la ligne médiane par l'insertion d'un implant ajustable latéralement à la corde vocale atteinte. L'opération se fait sous anesthésie locale en salle d'opération, permettant d'« ajuster » la taille et la position de l'implant en fonction de la voix du patient.
La réinnervation, qui restaure le tonus et le positionnement, mais pas le mouvement, de la corde vocale paralysée, est de plus en plus utilisée chez les patients pédiatriques et les adultes (< 55 ans) qui présentent une paralysie non récupérable (2, 3).
Dans les paralysies bilatérales, la perméabilité des voies respiratoires doit être rétablie. La trachéotomie peut être nécessaire de façon permanente ou temporaire lors d'une infection des voies respiratoires supérieures en raison d'une obstruction des voies aériennes. Une aryténoïdectomie avec latéralisation de la vraie corde vocale ouvre la glotte et améliore le passage de l'air, mais peut altérer la qualité de la voix. La cordectomie laser postérieure ouvre la partie postérieure de la glotte et peut être préférée à l'aryténoïdectomie. L'ouverture au laser de la partie postérieure de l'espace aérien glottique élimine habituellement la nécessité d'une trachéotomie à long terme tout en préservant une qualité de voix acceptable. Les procédures de réinnervation sélective sont de plus en plus efficaces chez des patients très sélectionnés (4).
Références pour le traitement
1. Chen X, Wan P, Yu Y, et al. Types and timing of therapy for vocal fold paresis/paralysis after thyroidectomy: a systematic review and meta-analysis. J Voice. 2014;28(6):799-808. doi:10.1016/j.jvoice.2014.02.003
2. Espinosa MC, Ongkasuwan J. Recurrent laryngeal nerve reinnervation: is this the standard of care for pediatric unilateral vocal cord paralysis? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 26(6):431-436, 2018. doi:10.1097/MOO.0000000000000499
3. Anthony, B., Parker, N., Patel, R. et al. Surgical considerations for laryngeal reinnervation and future research directions. Curr Otorhinolaryngol Rep. 8, 224–229, 2020. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00294-7
4. Dunya, G., Orb, Q.T., Smith, M.E. et al. A review of treatment of bilateral vocal fold movement impairment. Curr Otorhinolaryngol Rep. 9, 7–15, 2021. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00320-8
Points clés
La paralysie des cordes vocales peut être causée par une lésion ou un dysfonctionnement à un endroit quelconque des voies nerveuses vers le larynx (p. ex., le noyau ambigu, ses voies supranucléaires, le tronc principal du nerf vague, les nerfs laryngés récurrents).
La plupart des paralysies sont unilatérales et affectent principalement la voix, mais une paralysie bilatérale peut se produire et obstruer les voies respiratoires.
La paralysie est diagnostiquée par laryngoscopie, mais l'identification de la cause nécessite généralement une imagerie (p. ex., IRM) et d'autres examens.
Les patients qui ont une paralysie bilatérale nécessitent souvent une intubation trachéale/trachéotomie initialement, avant que les procédures chirurgicales correctives ne soient tentées.
Diverses procédures chirurgicales sont disponibles pour améliorer la qualité de la voix en cas de paralysie unilatérale ou pour améliorer la perméabilité des voies respiratoires en cas de paralysie bilatérale à long terme.
