Le stridor est un bruit aigu principalement inspiratoire. Il est le plus souvent associé à des troubles aigus, tels que l'inhalation d'un corps étranger mais peut être dû à des troubles plus chroniques, comme une trachéomalacie.
Physiopathologie du stridor
Le stridor est produit par un écoulement rapide et turbulent d'air à travers un segment rétréci ou partiellement obstrué des voies respiratoires supérieures extrathoraciques. Les régions concernées sont le pharynx, l'épiglotte, le larynx et la trachée extrathoraciques.
Étiologie du stridor
La plupart des causes ont des manifestations aiguës, mais certains patients ont initialement une symptomatologie chronique ou récidivante (voir tableau Certaines causes de stridor).
Les causes aiguës sont généralement infectieuses à l'exception des corps étrangers et des allergies.
Les causes chroniques sont habituellement des anomalies congénitales ou acquises de la structure des voies respiratoires supérieures.
Un stridor transitoire ou intermittent peut résulter d'une aspiration avec un laryngospasme aigu ou d'un dysfonctionnement des cordes vocales.
Enfants
Les causes les plus fréquentes de stridor aigu chez l'enfant sont
L'épiglottite était une cause fréquente de stridor chez l'enfant, mais son incidence a diminué depuis l'introduction du vaccin anti-Haemophilus influenzae type B (Hib).
Divers troubles congénitaux des voies respiratoires peuvent se manifester par un stridor récurrent chez le nouveau-né et le nourrisson.
Adultes
Les causes fréquentes chez l'adulte sont
Dysfonctionnement des cordes vocales (appelé aussi mobilité paradoxale des cordes vocales)
Un œdème laryngé postextubation
Un œdème ou une paralysie des cordes vocales
Des tumeurs laryngées
Des réactions allergiques
Un dysfonctionnement des cordes vocales peut simuler un asthme et de nombreux patients qui présentent un dysfonctionnement des cordes vocales sont incorrectement traités par des médicaments de l'asthme mais n'y répondent pas.
L'épiglottite est à présent plus fréquente chez l'adulte, mais l'épiglottite y est moins susceptible de provoquer un stridor que chez l'enfant (1).
Référence pour l'étiologie
1. Shah RK, Stocks C. Epiglottitis in the United States: national trends, variances, prognosis, and management. Laryngoscope 2010;120(6):1256-1262. doi:10.1002/lary.20921
Évaluation d'un stridor
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit d'abord déterminer si des symptômes sont aigus ou chroniques et s'ils sont transitoires ou intermittents. En cas de trouble aigu, tout symptôme d'infection des voies respiratoires supérieures (rhinorrhée, fièvre, maux de gorge) ou d'allergie (prurit, éternuements, œdème facial, exanthème, exposition potentielle à l'allergène) sera noté. Une intubation récente ou une chirurgie du cou sont normalement cliniquement évidentes. Si un trouble est chronique, l'âge de début (p. ex., depuis la naissance, au cours de la petite enfance, seulement à l'âge l'adulte) et sa durée sont déterminés, ainsi que le caractère continu ou intermittent des symptômes. Si les symptômes sont intermittents, les facteurs déclenchants ou d'aggravation (p. ex., position, exposition aux allergènes, au froid, anxiété, alimentation, pleurs) sont recherchés. Les symptômes associés importants dans tous les cas sont la toux, la douleur, le bavement, la détresse respiratoire, la cyanose, et les difficultés d'alimentation.
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes de pathologies en cause, dont un pyrosis ou d'autres signes de reflux (laryngospasme); des sueurs nocturnes, une perte de poids et une fatigue (cancer); et des modifications de la voix des troubles de la déglutition et des fausses routes récurrentes (troubles neurologiques).
La recherche des antécédents médicaux chez l'enfant doit porter sur les antécédents périnataux, en particulier d'intubation endotrachéale, d'anomalies congénitales connues, et les antécédents vaccinaux (notamment HiB). Chez l'adulte, il faut rechercher des antécédents d'intubation endotrachéale, de trachéotomie, d'infections respiratoires récurrentes, de tabagisme et de consommation d'alcool.
Examen clinique
La première étape est de déterminer la présence et le degré de détresse respiratoire par l'évaluation des signes vitaux (comprenant une oxymétrie pulsée) et par un examen rapide. Les signes de détresse sévère comprennent une cyanose, une diminution du niveau de conscience, une saturation en oxygène basse (p. ex., < 90%), une soif d'air, la mise en œuvre des muscles inspiratoires accessoires et des difficultés à parler. L'enfant qui a une épiglottite peut se tenir assis les bras croisés sur les jambes ou sur la table d'examen, penché en avant et présenter une hyperextension du cou, la mâchoire en avant, la bouche ouverte pour améliorer les échanges d'air (position tripode). Une détresse modérée est indiquée par une tachypnée, l'utilisation des muscles accessoires pour la respiration, et des contractures intercostales. Lorsque la douleur est sévère, tout examen supplémentaire est différé jusqu'à ce que le matériel et le personnel soient prêts pour permettre une prise en charge en urgence des voies respiratoires.
En cas d'épiglottite, l'examen clinique oropharyngien (en particulier chez un enfant) peut provoquer une anxiété, cause d'obstruction fonctionnelle et de perte de la perméabilité des voies respiratoires. Ainsi, si une épiglottite est suspectée, ni un abaisse-langue, ni d'autres instruments ne doivent être introduits dans la bouche. Lorsque la suspicion est faible et en l'absence de détresse, ils peuvent subir un examen d'imagerie; les autres doivent être envoyés en salle d'opération pour laryngoscopie directe, qui doit être effectuée par un otorhinolaryngologiste sous anesthésie.
Si les signes vitaux du patient et des voies respiratoires sont stables, en l'absence de suspicion d'épiglottite aiguë, la cavité orale doit être soigneusement examinée à la recherche de sécrétions agglomérée, d'amygdales hypertrophiques, d'une induration, d'un érythème ou des corps étrangers. Le cou est palpé à la recherche de masses et d'une déviation trachéale. L'auscultation soigneuse du nez, de l'oropharynx, de la tête et du thorax permet de localiser l'origine du stridor. Les nourrissons doivent être examinés avec une attention particulière portée à la morphologie craniofaciale (en recherchant des signes de malformations congénitales), à la perméabilité des narines et aux troubles cutanés.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Bavement et agitation
Position tripode
Cyanose ou hypoxémie à l'oxymétrie pulsée
Diminution du niveau de conscience
Interprétation des signes
La distinction entre stridor aigu et chronique est importante. Les autres données cliniques sont également utile (voir tableau Certaines causes de stridor).
Les manifestations aiguës sont les plus susceptibles d'être dues à des maladies engageant le pronostic vital. En présence de ces troubles, la fièvre fait évoquer une infection. Une fièvre associée à une toux rauque suggère une laryngite striduleuse ou, très rarement, une trachéite. Les patients qui ont une laryngite striduleuse ont généralement des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures et un aspect moins toxique. Une fièvre sans toux, surtout si elle est accompagnée d'un aspect toxique, de maux de gorge, de difficultés à avaler, ou d'une détresse respiratoire, sans signe de pharyngite, suggère une épiglottite et, chez le jeune enfant, moins, souvent, un abcès rétropharyngé. Un bavement et une position tripode sont évocateurs d'une épiglottite, alors que l'abcès rétropharyngé peut se manifester par une raideur du cou et une incapacité à étendre le cou.
Les patients qui n'ont pas de fièvre et qui ne présentent pas de symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures sont susceptibles d'avoir une réaction allergique aiguë ou d'avoir inhalé un corps étranger. Une réaction allergique aiguë suffisamment grave pour provoquer un stridor induit généralement d'autres manifestations d'œdème des voies respiratoires (p. ex., œdème du visage ou facial, wheezing) ou d'anaphylaxie (prurit, urticaire). L'obstruction des voies respiratoires supérieures par d'un corps étranger qui entraîne un stridor est toujours aiguë, mais peut être occultée chez le jeune enfant (les enfants plus âgés et les adultes peuvent informer de l'événement, sauf en cas d'obstruction presque complète des voies respiratoires, qui se manifestera par une incapacité à parler, et non par un stridor). La toux est souvent présente en cas de corps étranger mais est rare en cas de réaction allergique.
Le stridor chronique qui débute tôt au cours de l'enfance, en l'absence de facteur déclenchant, évoque clairement une anomalie congénitale ou une tumeur des voies respiratoires supérieures. Chez l'adulte, le tabagisme important et la consommation d'alcool doivent faire suspecter un cancer du larynx. La paralysie des cordes vocales a généralement un facteur déclenchant évident, tel qu'une chirurgie ou une intubation, ou est associée à d'autres symptômes neurologiques, tels qu'une faiblesse musculaire. Les patients qui présentent une trachéomalacie ont fréquemment une toux productive des crachats et ont des antécédents d'infections respiratoires.
Pièges à éviter
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Examens complémentaires
Les examens complémentaires doivent comprendre une oxymétrie pulsée. Chez les patients qui présentent une détresse respiratoire minime, une rx des tissus mous du cou peut être utile. Une augmentation de volume de l'épiglotte ou de l'espace rétropharyngé peut être visible sur le cliché de profil et une sténose sous-épiglottique due à une laryngite striduleuse (signe du clocher) peut être observée en incidence de face. Cependant, une évaluation précise de l'épiglotte ou de l'espace rétropharyngé nécessite une rx de prise en inspiration précisément de profil; des résultats faussement positifs sont fréquents en raison de l'expiration ou d'une légère rotation. La rx peut également repérer des corps étrangers dans le cou ou le thorax.
Dans d'autres cas, la laryngoscopie directe peut détecter des anomalies des cordes vocales, des anomalies structurelles et des tumeurs. Une TDM du cou et du thorax doit être effectuée si on suspecte une anomalie structurelle, telle qu'une tumeur des voies respiratoires supérieures ou une trachéomalacie. Les courbes débit-volume peuvent être utiles dans les formes chroniques et intermittentes de stridor pour mettre en évidence la présence d'une obstruction des voies respiratoires supérieures. Les anomalies des courbes débit-volume nécessitent généralement un suivi par TDM ou laryngoscopie.
Traitement du stridor
Le traitement radical du stridor implique de traiter le trouble causal.
En tant que mesure temporaire en cas de détresse respiratoire sévère, le mélange d'hélium et d'oxygène (héliox) améliore la circulation de l'air et réduit le stridor dans les troubles des grandes voies respiratoires, comme l'œdème laryngé postextubation, la laryngite striduleuse, et les tumeurs du larynx. Le mécanisme d'action est celui d'une réduction de la turbulence de l'écoulement en raison d'une densité plus faible de l'hélium par rapport à l'oxygène et à l'azote.
L'adrénaline racémique nébulisée (0,5 à 0,75 mL d'adrénaline racémique à 2,25% ajoutée à 2,5 à 3 mL de solution physiologique) et la dexaméthasone (10 mg IV, puis 4 mg IV toutes les 6 heures) peut être utile chez les patients chez lesquels un œdème des voies respiratoires est en cause.
L'intubation endotrachéale doit être pratiquée pour protéger les voies respiratoires en cas de détresse respiratoire avancée, de perte imminente des voies respiratoires ou de diminution du niveau de conscience; si possible, cela doit être effectué en salle d'opération. En cas d'œdème important, l'intubation endotrachéale peut être difficile, et des mesures chirurgicales d'urgence de traitement des voies respiratoires (p. ex., cricothyrotomie, trachéotomie) peuvent être nécessaires.
Pièges à éviter
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Points clés
Le stridor inspiratoire est souvent une urgence médicale.
L'évaluation des signes vitaux et le degré de détresse respiratoire sont la première étape de la prise en charge.
Dans certains cas, sécuriser les voies respiratoires peut être nécessaire avant ou en parallèle avec l'examen clinique.
L'épiglottite aiguë est rare chez les enfants qui ont reçu un vaccin contre Haemophilus influenzae de type B (HiB).
