Une irritation chronique ou un traumatisme sévère peuvent provoquer des lésions des cordes vocales qui peuvent induire le développement de polypes, de nodules ou de granulomes. Tous entraînent une dysphonie et une voix soufflée. La persistance de ces symptômes pendant > 3 semaines oblige à l'inspection visuelle des cordes vocales. Le diagnostic repose sur la laryngoscopie et la biopsie dans des cas sélectionnés pour éliminer un cancer. L'exérèse chirurgicale judicieuse restaure la voix, et l'évitement de la cause sous-jacente prévient la récidive.
La prévalence de diverses lésions bénignes des cordes vocales, incluant les polypes vocaux, les nodules vocaux, les granulomes vocaux et les papillomes vocaux, varie selon les études de population et les contextes cliniques. La prévalence des polypes vocaux dans la population générale est rapportée entre 0,31% et 0,55%. Dans une population recherchant un traitement, les polypes vocaux sont l'une des lésions bénignes des cordes vocales les plus courantes (1, 2). Les nodules vocaux sont plus prévalents, avec 1 étude trouvant une prévalence de 1487 pour 100 000 individus (3). Dans une cohorte rétrospective de 419 patients atteints de toux chronique, des granulomes vocaux ont été trouvés chez 5% des patients (4). Les papillomes des cordes vocales surviennent habituellement dans le cadre d'une papillomatose respiratoire récurrente, qui est d'origine virale, et a une prévalence de 1,8 pour 100 000 adultes aux États-Unis (5).
Références
1. Woo SH, Kim RB, Choi SH, Lee SW, Won SJ. Prevalence of laryngeal disease in South Korea: data from the Korea National Health and Nutrition Examination Survey from 2008 to 2011. Yonsei Med J. 2014;55(2):499-507. doi:10.3349/ymj.2014.55.2.499
2. Brunner E, Eberhard K, Gugatschka M. Prevalence of Benign Vocal Fold Lesions: Long-Term Results From a Single European Institution. J Voice. Published online November 24, 2023. doi:10.1016/j.jvoice.2023.11.006
3. Hah JH, Sim S, An SY, Sung MW, Choi HG. Evaluation of the prevalence of and factors associated with laryngeal diseases among the general population. Laryngoscope. 2015;125(11):2536-2542. doi:10.1002/lary.25424
4. Adessa M, Xiao R, Hull D, et al. Benign Vocal Fold Lesions in Patients with Chronic Cough. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(3):322-325. doi:10.1177/0194599819900505
5. Derkay CS. Task force on recurrent respiratory papillomas. A preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121(12):1386-1391. doi:10.1001/archotol.1995.01890120044008
Étiologie
Les polypes et les nodules résultent de la lésion de la lamina propria des vraies cordes vocales. Les granulomes résultent de lésions du périchondre recouvrant les processus vocaux des cartilages aryténoïdes. Les papillomes peuvent survenir directement sur les cordes vocales ou dans l'espace au-dessus d'elles (ventricules); dans certains cas, ils peuvent survenir ailleurs dans les voies respiratoires.
Les polypes des cordes vocales peuvent être observés au niveau du tiers moyen des cordes membraneuses et sont plus souvent unilatéraux. Les polypes ont tendance à être plus grands et plus pédonculés que les nodules et ont souvent un vaisseau sanguin dominant en surface. Ils résultent souvent d'une lésion phonatoire aiguë. D'autres modifications polypoïdes, souvent bilatérales, peuvent résulter de plusieurs autres causes, dont le reflux gastro-œsophagien, une hypothyroïdie non traitée, des réactions allergiques chroniques laryngées ou l'inhalation chronique d'irritants, tels que les fumées industrielles ou la fumée de cigarettes. Une lésion aiguë provoque généralement des polypes pédonculés, tandis que l'œdème polypoïde sessile résulte d'une irritation chronique.
Les nodules des cordes vocales sont observés bilatéralement au niveau de la jonction de la partie antérieure et du tiers moyen des cordes. Leur principale cause est un traumatisme vocal chronique, par exemple, hurler, crier, chanter fort ou utiliser une basse fréquence non naturelle.
Les granulomes des cordes vocales se forment dans la glotte postérieure adjacente aux processus vocaux du cartilage aryténoïde. Ils peuvent être unilatéraux ou bilatéraux. Ils résultent habituellement d'un traumatisme dû à une intubation, mais peuvent survenir à la suite d'une irritation due à un reflux gastro-œsophagien ou à une toux chronique.
Les papillomes des cordes vocales peuvent résulter d'une infection par certains papillomavirus humains (HPV). Chez les patients pédiatriques, les papillomes surviennent le plus souvent entre l'âge de 1 et 4 ans, bien qu'ils puissent se développer à tout moment, y compris tout au long de l'âge adulte. Le trouble est également appelé papillomatose respiratoire récurrente.
Troubles laryngiens
Lorsqu'elles sont relâchées, les cordes vocales forment habituellement une ouverture en forme de V qui permet à l'air de passer librement à travers la trachée. Les cordes vocales s'ouvrent pendant l'inspiration et se ferment pendant la déglutition ou la parole. Lorsqu'un miroir est placé à l'arrière de la bouche du patient, les cordes vocales peuvent souvent être vues et examinées à la recherche de troubles tels que des ulcères de contact, des polypes, des nodules, une paralysie et un cancer. La paralysie peut toucher une seule (unilatérale) ou les deux cordes vocales (bilatérale, non représentée). |
Image fournie par Eiane Yanagisawa, MD.
Image fournie par Eiane Yanagisawa, MD.
Image fournie par Eiane Yanagisawa, MD.
Symptomatologie
Tous les polypes, nodules et granulomes entraînent une dysphonie (voix rauque) qui se développe lentement et une voix soufflée.
Les symptômes des papillomes des cordes vocales peuvent comprendre un enrouement ou un cri faible précoce au cours de la maladie, mais l'obstruction des voies respiratoires est possible en cas de maladie avancée.
Diagnostic
Laryngoscopie
Parfois, biopsie
Le diagnostic des polypes, des nodules, des granulomes et des papillomes repose sur la visualisation directe ou indirecte du larynx avec un miroir ou un laryngoscope (voir tableau Différencier polypes, nodules, et granulomes vocaux). La biopsie des lésions discrètes pour exclure la présence d'un carcinome est effectuée par la microlaryngoscopie (voir Cancer du larynx).
Différencier polypes, nodules, et granulomes vocaux
Type | Causes | Caractéristiques | Traitement |
|---|---|---|---|
Polypes | Traumatisme vocal aigu (le plus fréquent), reflux gastro-œsophagien, hypothyroïdie non traitée, réactions allergiques laryngées chroniques, inhalation chronique d'irritants (p. ex., fumées industrielles, fumée de cigarette, cigarettes électroniques) | Les lésions traumatiques sont habituellement unilatérales Les polypes bilatéraux sont souvent dus à d'autres causes Se produisent au niveau du tiers moyen de la corde vocale membraneuse. Plus grands que les nodules Souvent un vaisseau sanguin de surface | Exérèse chirurgicale des polypes traumatiques D'abord, traitement médical d'autres lésions polypoïdes Thérapie de rééducation de la parole pour modifier les habitudes vocales |
Nodules | Traumatisme vocal chronique (p. ex., hurler, crier, chanter fort, utiliser une basse fréquence non naturelle) | Bilatérale Se produisent à la jonction de la partie antérieure et du tiers moyen des cordes vocales | Modification du comportement (p. ex., diminution des tensions musculosquelettiques du larynx en parlant), traitement phoniatrique, traitement anti-reflux |
Granulomes | Toux, maladie de reflux, intubation endotrachéale | Souvent bilatérale, mais peut être unilatérale Se produisent au niveau des apophyses vocales (portion postérieure des cordes vocales) Plus grands que les nodules | Thérapie vocale, thérapie anti-reflux Pour les granulomes qui ne régressent pas, exérèse chirurgicale |
Traitement
Évitement et/ou correction de la cause
Parfois ablation chirurgicale (pour les polypes, les papillomes, et certains granulomes)
Soins de soutien (thérapie vocale, traitement du reflux, vaccination contre le papillomavirus humain)
L'évitement et/ou la correction du mauvais usage de la voix, cause sous-jacente, guérit la plupart des nodules et des granulomes et évite la récidive. L'élimination des déclencheurs en cause (dont le traitement de tout reflux gastro-œsophagien) permet la guérison et est nécessaire pour prévenir les récidives. L'orthophonie par un orthophoniste peut réduire le traumatisme des cordes vocales causé par un chant inadéquat ou un parler fort prolongé. Les nodules régressent habituellement avec le seul traitement phoniatrique. Les granulomes qui ne régressent pas peuvent être enlevés chirurgicalement, mais ils ont tendance à récidiver.
Les polypes traumatiques doivent être enlevés chirurgicalement pour restaurer une voix normale. D'autres lésions polypoïdes, souvent bilatérales, résultant de l'abus de tabac ou d'états hypothyroïdiens, doivent initialement recevoir une prise en charge non chirurgicale avec une thérapie vocale et la correction des irritants (c'est-à-dire, l'arrêt du tabac). L'exérèse microchirurgicale aux instruments froids pendant la microlaryngoscopie directe est préférable à l'exérèse au laser, qui est plus susceptible d'induire une lésion thermique collatérale lorsqu'elle est mal appliquée.
Les papillomes sont généralement traités par laser ou par chirurgie. La vaccination contre les papillomavirus humains peut être préventive.
Pour la microlaryngoscopie, on utilise un microscope opératoire pour examiner, faire une biopsie ou opérer le larynx. Les images peuvent être également enregistrées sur vidéo. Le patient est anesthésié et les voies respiratoires sont protégées, par une ventilation au travers du laryngoscope, une intubation endotrachéale ou une trachéotomie quand les voies respiratoires supérieures sont inadaptées. Puisque les microscopes permettent une observation avec grossissement, le tissu peut être enlevé avec précision et efficacité, en minimisant les altérations (éventuellement permanentes) de l'organe vocal. La chirurgie au laser peut être réalisée par l'intermédiaire du système optique du microscope pour permettre des coupes précises. La microlaryngoscopie est préférable pour presque toutes les biopsies laryngées, pour les procédures concernant les tumeurs bénignes et pour de nombreuses indications de phonochirurgie.
Points clés
Les polypes, nodules et granulomes des cordes vocales résultent d'un traumatisme aigu ou d'une irritation chronique; les papillomes des cordes vocales résultent d'une infection par le papillomavirus humain.
La persistance des symptômes pendant > 3 semaines justifie une visualisation des cordes vocales.
La biopsie peut être nécessaire pour exclure un cancer.
Après l'excision, il est nécessaire d'éviter la cause sous-jacente pour prévenir les récidives.
