Interventions coronariennes percutanées

L'angioplastie coronarienne percutanée est effectuée par ponction percutanée de l'artère fémorale, radiale ou brachiale. L'approche radiale réduit l'inconfort du patient, améliore le temps de reprise de la marche et réduit l'incidence de certaines complications (p. ex., saignement, pseudoanévrisme).

Un cathéter de guidage est inséré dans une grande artère périphérique et monté jusqu'à l'ostium coronaire approprié. Un cathéter à ballonnet, guidé sous radioscopie ou échographie intravasculaire, est aligné dans la sténose, puis gonflé pour rompre la plaque d'athérosclérose et dilater l'artère. L'angiographie est répétée après la procédure pour documenter les modifications. La procédure est généralement effectuée sur 2 ou 3 vaisseaux selon les besoins.

Les stents pour les artères coronaires sont des cylindres extensibles en treillis métallique qui maintiennent les zones sténosées perméables. Les stents sont le plus utiles dans les cas suivants

• Lésions courtes des grandes artères coronaires natives non traitées auparavant par angioplastie coronarienne transluminale percutanée

• Lésions focales des greffons de veine saphène

• Traitement de l'obstruction brutale au cours d'une angioplastie coronarienne transluminale percutanée

Les stents sont fréquemment utilisés pour l'infarctus aigu du myocarde, les atteintes ostiales ou du tronc commun, les occlusions totales chroniques et les lésions des bifurcations.

Divers protocoles anticoagulants et antiplaquettaires sont utilisés pendant et après l'intervention coronarienne percutanée pour réduire l'incidence de la thrombose au niveau du site de dilatation par ballonnet et de mise en place du stent.

L'anticoagulation est habituellement initiée avec de l'héparine non fractionnée. L'énoxaparine et la bivalirudine représentent des alternatives. La bivalirudine ou l'argatroban doivent être utilisés à la place de l'héparine non fractionnée en cas de thrombopénie induite par l'héparine. Le double traitement antiplaquettaire par inhibiteurs de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrélor) et l'aspirine est débuté au moment de la procédure chez les patients qui subissent une intervention coronarienne percutanée. Des inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) peuvent être ajoutés en cas d'infarctus du myocarde instable sans élévation du segment ST en période périprocédurale. Les inhibiteurs de P2Y12 (souvent en association avec l'aspirine) sont poursuivis pendant au moins 6 à 12 mois après l'intervention coronarienne percutanée pour diminuer le risque de thrombose intra-stent jusqu'à l'endothélialisation du stent.

Chez les patients qui ont besoin d'une anticoagulation pour une autre raison (p. ex., fibrillation auriculaire), les anticoagulants oraux à action directe (apixaban, dabigatran, edoxaban ou rivaroxaban) sont préférés à long terme par rapport à la warfarine, sauf en cas de contre-indication. Chez la plupart des patients nécessitant une anticoagulation, la trithérapie par anticoagulation orale, inhibiteur de P2Y12 et aspirine est arrêtée dans la semaine à 1 mois après l'intervention, et les patients continuent de recevoir une anticoagulation orale et un inhibiteur de P2Y12 pendant 6 mois à 1 an. Des inhibiteurs calciques et des dérivés nitrés peuvent également être administrés pour réduire le risque de spasme coronaire.

Les contre-indications relatives à l'intervention coronarienne percutanée comprennent les suivantes

• Coagulopathie

• Un seul vaisseau malade assurant toute la perfusion du myocarde

• Sténose critique du tronc commun de la coronaire gauche sans flux collatéral d'un vaisseau natif ou d'un pontage préalable vers l'artère interventriculaire antérieure

• Vaisseaux diffusément atteints sans sténose focale

• États d'hypercoagulabilité

• Manque de support chirurgical cardiaque

• Sténose < 50%

• Occlusion totale d'une artère coronaire

Bien que l'absence de support chirurgical cardiaque soit parfois considérée comme une contre-indication absolue à l'intervention coronarienne percutanée, de nombreux experts préconisent que lorsque la revascularisation est urgente en cas de STEMI, les opérateurs expérimentés opérant dans des laboratoires de cathétérisme approuvés doivent procéder à une intervention coronarienne percutanée, même si une assistance chirurgicale n'est pas disponible.

Bien que le pontage soit généralement préféré chez les patients présentant une sténose critique du tronc commun de l'artère coronaire gauche sans flux collatéral provenant d'un vaisseau natif ou d'un pontage antérieur, une intervention coronarienne percutanée est souvent, et de plus en plus, utilisée dans ce scénario chez certains patients sélectionnés.

Les principales complications de l'angioplastie par ballonnet et de la pose d'un stent sont les suivantes

• Dissection artérielle

• Saignement provoqué par l'anticoagulation adjuvante

• Resténose

• Complications standard du cathétérisme cardiaque et de l'angiographie coronaire

• Thrombose et embolisation distales

Globalement, les risques de subir une intervention coronarienne percutanée sont comparables à ceux du pontage aortocoronarien. La mortalité globale est de < 1 %, mais varie en fonction des facteurs de risque individuels et tend à être similaire à celle du pontage aortocoronarien; le taux d'infarctus du myocarde à onde Q est de < 1 %. Dans < 1% des cas, une dissection intimale cause une obstruction nécessitant un pontage aortocoronarien en urgence. Le risque d'accident vasculaire cérébral lors d'une intervention coronarienne percutanée est inférieur à celui du pontage aortocoronarien. Une méta-analyse de 19 essais randomisés a rapporté un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral chez les patients subissant un pontage aortocoronarien (1,2%) qu'en cas d'intervention coronarienne percutanée (0,34%), à 30 jours (1). Le risque de saignement est de 1 à 2%.

Parmi toutes les procédures angiographiques, l'intervention coronarienne percutanée présente le risque le plus élevé de néphropathie secondaire à l'injection d'un produit de contraste (en raison de l'importance de la charge en produit de contraste et de la durée de l'intervention); ce risque peut être réduit par une hydratation préprocédurale et éventuellement par l'utilisation d'un produit de contraste non ionique ou par une hémofiltration en cas d'insuffisance rénale préexistante.

Comparé à l'angiographie coronarienne sans angioplastie ou pose de stent, le risque de décès, d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral est plus élevé.

Calculateur clinique 

Prédiction de la mortalité lors de l'angioplastie coronarienne transluminale percutanée