Les fibromes utérins sont les tumeurs pelviennes les plus fréquentes, elles surviennent chez près de 70% des femmes de 45 ans. Cependant, de nombreux fibromes sont petits et asymptomatiques. Environ 25% des femmes blanches et 50% des femmes noires développent finalement des fibromes symptomatiques. Les fibromes sont plus fréquents en cas d'indice de masse corporelle élevé. Les facteurs potentiellement protecteurs comprennent le fait d'avoir des enfants et le tabagisme.
La plupart des fibromes de l'utérus sont
Sous-séreux (le plus commun)
Intramural
Sous-muqueux (le moins fréquent)
Parfois, les fibromes se développent au niveau du ligament large (intraligamentaire), dans les trompes de Fallope ou le col de l'utérus.
Certains fibromes sont pédiculés. La plupart des fibromes sont multiples, et chacun se développe à partir d'une seule cellule musculaire lisse monoclonale, ce qui les rend d'origine monoclonale. Comme ils répondent aux œstrogènes, les fibromes ont tendance à augmenter de taille pendant la période fertile et à régresser après la ménopause.
Les fibromes peuvent grossir au point que leur approvisionnement en sang devient insuffisant et ainsi dégénérer. La dégénérescence est décrite comme hyaline, myxoïde, calcifiée, kystique, grasse, rouge (habituellement seulement pendant la grossesse), ou nécrotique. Bien que la patiente soit souvent préoccupée par la crainte de la présence d'un cancer dans le fibrome, la transformation sarcomateuse est observée dans < 1% des cas.
Où les fibromes se développent
Les fibromes peuvent être
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Symptomatologie des fibromes utérins
Les fibromes peuvent entraîner des saignements utérins anormaux (p. ex., ménorragies, ménométrorragies). Les saignements sous-muqueux peuvent être suffisamment graves pour provoquer une anémie.
Si les fibromes grossissent et dégénèrent ou si des fibromes pédiculés se tordent, une douleur intense, aiguë ou chronique ou une simple pesanteur peuvent en découler. Les symptômes urinaires (p. ex., pollakiurie ou impériosité) peuvent résulter de la compression de la vessie et les symptômes intestinaux (p. ex., constipation) peuvent résulter de la compression intestinale.
Les fibromes peuvent augmenter le risque d'infertilité. Pendant la grossesse, ils peuvent entraîner des fausses couches spontanées récidivantes Avortements à répétition On appelle avortements à répétition ≥ 2 à 3 fausses couches spontanées. La détermination de la cause peut nécessiter un bilan complet des deux parents. Certaines causes peuvent être traitées... en apprendre davantage , des contractions prématurées Travail avant terme Un travail (contractions résultant des modifications du col utérin) qui débute avant 37 semaines est considéré comme prématuré. Les facteurs de risque comprennent la rupture pré-travail des... en apprendre davantage ou une présentation fœtale anormale Dystocie fœtale La dystocie fœtale est une anomalie de l'accouchement en rapport avec un excès de volume fœtal ou une anomalie de présentation. Le diagnostic repose sur l'examen clinique, l'échographie, ou... en apprendre davantage ou rendre une césarienne nécessaire. Les fibromes peuvent également causer des hémorragies du post-partum Hémorragies du post-partum Une hémorragie du postpartum est une perte de sang > 1000 mL ou une perte de sang accompagnée de symptômes ou de signes d'hypovolémie dans les 24 heures suivant la naissance. Le diagnostic... en apprendre davantage .
Diagnostic des fibromes utérins
Imagerie (échographie, échographie avec injection de solution physiologique ou IRM)
Le diagnostic des fibromes utérins est probable si l'examen pelvien bimanuel détecte un utérus hypertrophié mobile et irrégulier. La confirmation exige une imagerie, qui est habituellement indiquée si
Les fibromes sont une nouvelle découverte.
Ils ont augmenté en taille.
Ils sont à l'origine des symptômes.
Ils doivent être différenciés des autres anomalies (p. ex., masses ovariennes Masse pelvienne féminine La cavité pelvienne féminine contient la partie supérieure de l'appareil reproducteur féminin (col, utérus, ovaires, trompes de Fallope); les annexes correspondent aux ovaires, aux trompes de... en apprendre davantage
).
Lorsqu'une imagerie est indiquée, une échographie (généralement transvaginale) ou une échohystérographie (perfusion de solution physiologique) sont habituellement effectuées. Lors d'une échographie avec injection de sérum physiologique, ce dernier est injecté dans la cavité utérine, permettant à l'échographiste de localiser plus spécifiquement le fibrome dans l'utérus.
Si l'échographie, y compris par perfusion de sérum physiologique (si effectuée) n'est pas concluante, l'IRM, la plus précise des techniques d'imagerie, est utilisée. L'hystéroscopie peut être utilisée pour visualiser directement les fibromes utérins sous-muqueux suspectés et, si nécessaire, pour biopsier ou réséquer de petites lésions.
Traitement des fibromes utérins
Parfois, agonistes de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) (GnRH) ou d'autres médicaments pour le soulagement temporaire des symptômes mineurs
Myomectomie (pour préserver la fertilité) ou hystérectomie pour les fibromes symptomatiques
Les fibromes utérins asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement. Les patientes doivent être réévaluées périodiquement (p. ex., tous les 6 à 12 mois).
En cas de fibromes symptomatiques, les options médicales, dont la suppression de la sécrétion des hormones ovariennes pour arrêter les hémorragies, sont infra-optimales et sont limitées. Cependant, il convient d'envisager d'abord un traitement médical avant la chirurgie. Les agonistes de la GnRH peuvent être administrés avant l'intervention pour diminuer la taille des fibromes; ces médicaments stoppent souvent les règles et permettent à la numération d'augmenter. Chez la femme en périménopause, la surveillance simple peut généralement être essayée parce que les symptômes peuvent disparaître à mesure que régressent les fibromes après la ménopause.
Médicaments des fibromes
Plusieurs médicaments sont utilisés pour soulager les symptômes, et/ou réduire la croissance des fibromes:
Agonistes de la GnRH
Progestatifs exogènes
Antiprogestatifs
Les modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERM, Selective Estrogen Receptor Modulator)
Danazol
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Acide tranexamique
Les agonistes de la GnRH sont souvent les médicaments de choix. Ils peuvent réduire la taille des fibromes et les saignements. Ils peuvent être administrés comme suit:
IM ou sous-cutanée (p. ex., leuprolide 3,75 mg IM chaque mois, goséréline 3,6 mg par voie sous-cutanée tous les 28 jours)
Sous forme de pastille hypodermique
Comme spray nasal (p. ex., nafaréline)
Les agonistes de la GnRH peuvent diminuer la production des œstrogènes. Ils sont le plus utile lorsqu'ils sont administrés en pré-opératoire afin de réduire les fibromes et le volume utérin, facilitant la chirurgie techniquement et réduisant les pertes de sang pendant la chirurgie. En règle générale, ces médicaments ne doivent pas être utilisés sur le long terme parce qu'un effet rebond avec récupération des dimensions du fibrome avant traitement est fréquent dans les 6 mois qui suivent l'arrêt et peut s'accompagner d'une perte de la masse osseuse. Pour prévenir la déminéralisation osseuse lorsque ces médicaments sont utilisés à long terme, il faut donner administrer des œstrogènes supplémentaires (thérapie add-back), tels qu'une association œstrogène-progestatif à faible dose.
Les progestatifs exogènes peuvent inhiber, en partie, la stimulation œstrogénique de la croissance du fibrome utérin. Les progestatifs peuvent diminuer les saignements utérins, mais ne peuvent réduire le volume des fibromes autant que ne le font les agonistes de la GnRH. L'acétate de médroxyprogestérone 5 à 10 mg par voie orale 1 fois/jour ou l'acétate de mégestrol, 40 mg par voie orale 1 fois/jour, pendant 10 à 14 jours à chaque cycle menstruel, peuvent limiter les hémorragies importantes, débutant après 1 ou 2 cycles de traitement. Comme alternative, ces médicaments peuvent être pris chaque jour du mois (traitement continu); ce traitement réduit souvent les saignements et assure une contraception. L'acétate de médroxyprogestérone retard, 150 mg IM tous les 3 mois et le traitement en continu ont des effets similaires à ceux du traitement oral. Avant le traitement IM, les progestatifs oraux doivent être testés de manière à déterminer si la patiente tolère les effets indésirables qu'ils induisent (p. ex., prise de poids, dépression, hémorragies irrégulières). Le traitement progestatif induit une croissance des fibromes chez certaines femmes. Sinon, un dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (DIU) peut être utilisé pour réduire les saignements utérins.
Dans le cas des antiprogestatifs (p. ex., la mifépristone), la posologie est de 5 à 50 mg 1 fois/jour pendant 3 à 6 mois. Cette posologie est inférieure aux 200 mg utilisés pour l'interruption de grossesse; elle doit donc être spécifiquement préparée par un pharmacien et peut ne pas toujours être disponible.
Les SERMS (modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes) (p. ex., le raloxifène) peuvent réduire la croissance des fibromes, mais on ne sait pas s'ils peuvent soulager les symptômes autant que d'autres médicaments.
Le danazol, un agoniste androgénique, peut inhiber la croissance du fibrome, mais induit de nombreux effets indésirables (p. ex., prise de poids, acné, hirsutisme, œdème, perte de cheveux, raucité de la voix, bouffées de chaleur, sudation, sécheresse vaginale) et il est, ainsi, souvent moins bien supporté par la patiente.
Les AINS peuvent être utilisés pour traiter la douleur mais ne diminuent pas les saignements.
L'acide tranexamique (un médicament antifibrinolytique) peut réduire les saignements utérins jusqu'à 40%. La dose est de 1300 mg toutes les 8 heures pour un maximum de 5 jours. Son rôle est en évolution.
Chirurgie des fibromes
La chirurgie doit généralement être envisagée en présence d'un des signes suivants:
Masse pelvienne augmentant rapidement de volume
Saignements utérins récurrents réfractaires au traitement médicamenteux
Douleur ou pression sévères ou persistantes (p. ex., qui nécessitent des opiacés pour être contrôlées ou qui est intolérable)
Gros utérus qui provoque un effet de masse dans l'abdomen, causant des symptômes urinaires ou intestinaux ou la compression d'autres organes et un dysfonctionnement (p. ex., hydronéphrose, pollakiurie, dyspareunie)
Infertilité (si une grossesse est désirée)
Fausses couches spontanées récidivantes (si une grossesse est désirée)
D'autres facteurs en faveur de la chirurgie sont la fin de la période de procréation et le choix d'un traitement radical.
La myomectomie est généralement effectuée sous laparoscopie et hystéroscopie (à l'aide d'un instrument comportant un télescope grand angle et une anse diathermique pour l'excision), avec ou sans techniques robotiques.
L'hystérectomie peut également être pratiquée par laparoscopie, par voie vaginale ou par laparotomie.
La plupart des indications de la myomectomie et de l'hystérectomie sont similaires. Le choix de la patiente est important, mais elle doit être totalement informée au regard des difficultés et des séquelles attendues suite à une myomectomie par rapport à celles de l'hystérectomie qui comprennent des saignements, des douleurs, des adhérences et une rupture utérine lors des grossesses ultérieures.
La morcellation est souvent pratiquée lors d'une myomectomie ou d'une hystérectomie. La morcellation consiste à couper les fibromes ou le tissu de l'endomètre en petits morceaux de sorte que les morceaux peuvent être enlevés par une petite incision (p. ex., laparoscopie). Très rarement, les femmes qui subissent une intervention chirurgicale pour des fibromes utérins ont un sarcome insoupçonné, non diagnostiqué ou un autre cancer de l'utérus. Si la morcellation est pratiquée, des cellules malignes peuvent être disséminées dans le péritoine. Les patientes doivent être informées qu'en cas d'utilisation de la morcellation, il existe un très faible risque de dissémination des cellules cancéreuses.
Si les femmes désirent une grossesse ou désirent conserver leur utérus, la myomectomie sera préférée. Chez près de 55% des femmes souffrant d'infertilité due aux fibromes seuls, la myomectomie peut rétablir la fertilité, permettant une grossesse dans les 15 mois environ. Cependant, l'hystérectomie est souvent nécessaire ou préférée par la patiente.
Les facteurs en faveur de l'hystérectomie comprennent
C'est le traitement plus radical. Après la myomectomie, de nouveaux fibromes peuvent débuter une autre phase de croissance, et environ 25% des femmes qui ont subi une myomectomie subiront une hystérectomie environ 4 à 8 ans plus tard.
Les myomectomies multiples peuvent être beaucoup plus difficiles à effectuer qu'une hystérectomie.
D'autres traitements moins invasifs se sont révélés inefficaces.
Les patientes ont d'autres anomalies qui rendent la chirurgie plus complexe (p. ex., adhérences, endométriose).
L'hystérectomie diminuerait le risque d'un autre trouble (p. ex., de néoplasies intraépithéliales cervicales, d'hyperplasie de l'endomètre, d'endométriose, de cancer de l'ovaire chez les femmes qui ont une mutation de BRCA).
De nouvelles procédures peuvent soulager les symptômes, mais la durée du soulagement des symptômes et l'efficacité des procédures de restauration de la fertilité n'ont pas été évaluées. Ces procédures comprennent
Ultrasons focalisés de haute intensité
Cryothérapie
Ablation par radiofréquence
Chirurgie par ultrasons focalisés guidée par IRM
Embolisation des artères utérines
L'embolisation de l'artère utérine vise à provoquer un infarctus des fibromes dans tout l'utérus tout en préservant le tissu utérin normal. Après cette intervention, les femmes récupèrent plus rapidement qu'après une hystérectomie ou une myomectomie, mais les taux de complications (p. ex., saignement, ischémie utérine) et de consultations secondaires tendent à être plus élevés. Les taux d'échec du traitement sont de 20 à 23%; dans de tels cas, un traitement radical par hystérectomie est nécessaire.
Choix du traitement
Le traitement des fibromes utérins doit être individualisé, mais certains facteurs peuvent faciliter la décision:
Fibromes utérins asymptomatiques: pas de traitement
Femmes ménopausées: un essai de surveillance simple (parce que les symptômes ont tendance à s'amender lorsque la taille des fibromes diminuent après la ménopause)
Fibromes symptomatiques, en particulier en cas de grossesse désirée: embolisation des artères utérines, autre technique nouvelle (p. ex., échographie focalisée à haute intensité), ou myomectomie
Symptômes graves lorsque d'autres traitements se sont révélés inefficaces, en particulier si aucune grossesse n'est désirée: hystérectomie, éventuellement précédée par un traitement médicamenteux (p. ex., par les agonistes de la GnRH)
Points clés
Les fibromes se produisent chez environ 70% des femmes de 45 ans, mais ne provoquent pas toujours des symptômes.
Si nécessaire, confirmer le diagnostic par l'imagerie, l'échographie en général (parfois avec une échographie avec perfusion de solution physiologique) ou une IRM.
Pour le soulagement temporaire des symptômes mineurs, envisager des médicaments (p. ex., des agonistes de la GnRH, des progestatifs, SERMS (modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes), la mifépristone, l'acide tranexamique, le danazol).
Pour un soulagement plus durable, envisager la chirurgie (p. ex., de nouvelles procédures ou une myomectomie, en particulier si la fécondité est souhaitée; hystérectomie comme traitement radical).
