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Maladies auto-immunes et grossesse

Par

Lara A. Friel

, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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Les pathologies auto-immunes sont 5 fois plus fréquentes chez la femme et semblent atteindre une incidence maximale pendant les années de fertilité. De ce fait, ces pathologies sont fréquemment observées chez la femme enceinte.

Syndrome des anticorps antiphospholipides au cours de la grossesse

Syndrome des Ac antiphospholipides (APS) est une maladie auto-immune qui prédispose les patients à la thrombose et, pendant la grossesse, augmente le risque de

Le syndrome des anticorps antiphospholipides est causé par des auto-anticorps contre certaines protéines liant les phospholipides qui autrement protégeraient contre une activation excessive de la coagulation.

Diagnostic

  • Dosage des Ac antiphospholipides circulants

  • Critères cliniques

Le syndrome des antiphospholipides est suspecté chez les femmes ayant des antécédents:

  • ≥ 1 perte fœtale inexpliquée ou ≥ 3 pertes embryonnaires inexpliquées

  • Antécédents de thromboembolie artérielle ou veineuse inexpliquées

  • Nouvelle thromboembolie artérielle ou veineuse pendant la grossesse

Le diagnostic du syndrome des antiphospholipides est établi par la mesure des taux d'anticorps antiphospholipides circulants (anticardiolipine, bêta-2 glycoprotéine I, anticoagulant lupique) avec des résultats positifs en ≥ 2 occasions à 12 semaines d'intervalle.

Le diagnostic du syndrome des antiphospholipides nécessite au moins 1 critère clinique en plus de ≥ 1 des critères de laboratoire ci-dessus. Les critères cliniques peuvent être vasculaires (antécédents de thromboembolie artérielle ou veineuse inexpliquée dans n'importe quel tissu) ou liés à la grossesse. Les critères liés à la grossesse comprennent les suivants:

  • ≥ 1 mort inexpliquée d'un fœtus morphologiquement normal (à l'échographie ou à l'examen direct) à ≥ 10 semaines de gestation

  • ≥ 1 naissance prématurée d'un nouveau-né morphologiquement normal à ≤ 34 semaines de grossesse en raison d'une éclampsie ou d'une prééclampsie grave ou de signes d'insuffisance placentaire

  • ≥ 3 pertes de grossesse spontanées consécutives inexpliquées à ≤ 10 semaines de grossesse, avec des anomalies anatomiques et hormonales maternelles sans cause chromosomique paternelle et maternelle évidente

Traitement

  • Prophylaxie par anticoagulants et aspirine à faible dose

Les femmes qui ont un syndrome des antiphospholipides sont généralement traitées à titre prophylactique par des anticoagulants et de l'aspirine à faible dose, pendant la grossesse et pendant 6 semaines après l'accouchement.

Thrombocytopénie immunitaire au cours de la grossesse

La thrombopénie immunitaire, dû aux IgG dirigés contre des Ag plaquettaires maternels, a tendance à s'aggraver pendant la grossesse et augmente la morbidité maternelle.

Les corticostéroïdes réduisent les taux d'IgG et permettent une rémission chez la plupart des femmes, cette amélioration n'est durable que chez 50% d'entre elles. Le traitement immunosuppresseur et les échanges plasmatiques réduisent ultérieurement le taux d'IgG, ce qui induit l'augmentation du taux de plaquettes. La splénectomie est rarement nécessaire dans les cas réfractaires; elle est au mieux pratiquée pendant le 2e trimestre et elle permet une rémission prolongée dans près de 80% des cas.

Les IgIV augmentent le taux de plaquettes de manière importante, mais sur une courte période, le travail peut donc être déclenché en cas de thrombopénie. Les transfusions plaquettaires ne sont indiquées que lorsque

  • Une césarienne est nécessaire et le taux des plaquettes maternelles est < 50 000/microL.

  • L'accouchement vaginal est attendu et la numération plaquettaire est < 10 000/microL.

Bien que les IgG anti-plaquettes soient en mesure de traverser le placenta, elles ne causent que rarement des thrombopénies fœtales et néonatales. Le taux maternel d'Ac anti-plaquettes (mesuré par test direct ou indirect) ne permet pas de prédire l'atteinte du fœtus. Le risque d'hémorragie intracrânienne néonatale dû à une thrombopénie immunitaire maternelle n'est pas affecté par le mode d'accouchement, ni par un traumatisme de la naissance. Par conséquent, la pratique actuelle acceptée est l'accouchement vaginal, sans numération plaquettaire fœtale systématique, et la césarienne uniquement pour des indications obstétricales.

Myasthénie au cours de la grossesse

L'évolution de la myasthénie varie pendant la grossesse. Des épisodes fréquents de myasthénie peuvent nécessiter de fortes doses de médicaments anticholinestérasiques (p. ex., néostigmine), qui peuvent entraîner des symptômes cholinergiques de surdosage (p. ex., douleurs abdominales, diarrhée et vomissements, grande asthénie); l'atropine peut alors être nécessaire. Parfois, la myasthénie est réfractaire au traitement standard et nécessite la prise de corticostéroïdes ou d'immunosuppresseurs.

Pendant le travail, la femme peut nécessiter une ventilation assistée et est extrêmement sensible aux médicaments qui ralentissent la respiration (p. ex., sédatifs, opiacés, sulfate de magnésium). Les IgG responsables de la myasthénie traversant le placenta, une myasthénie transitoire est observée chez 20% des nouveau-nés, voire plus si les mères n'ont pas subi de thymectomie.

Polyarthrite rhumatoïde au cours de la grossesse

La polyarthrite rhumatoïde peut se révéler pendant la grossesse ou, bien plus souvent, pendant le post-partum. Généralement, une polyarthrite rhumatoïde préexistante voit son intensité diminuer temporairement pendant la grossesse. Le fœtus n'est pas spécifiquement affecté, mais l'accouchement peut être difficile si les hanches ou le rachis lombaire de la femme sont affectés.

Si une femme développe une acutisation d'une polyarthrite rhumatoïde pendant la grossesse, le traitement de première intention débute habituellement par l'administration de prednisone. Pour les cas réfractaires, d'autres immunosuppresseurs peuvent être nécessaires.

Lupus érythémateux disséminé au cours de la grossesse

Le lupus érythémateux disséminé peut débuter au cours d'une grossesse; les femmes qui font un avortement inexpliqué au 2e trimestre, un fœtus qui présente un retard de croissance, un accouchement prématuré ou des avortements spontanés récurrents sont souvent plus tard diagnostiquées comme ayant un lupus.

L'évolution d'un lupus érythémateux disséminé préexistant à la grossesse ne peut pas être prévue, mais le lupus érythémateux disséminé peut s'aggraver, en particulier juste après l'accouchement. Les résultats sont meilleurs si la conception peut être retardée jusqu'à ce que la maladie soit inactive pendant au moins 6 mois, le protocole thérapeutique aura été ajusté à l'avance, et la PA et la fonction rénale seront normales.

Les complications peuvent comprendre

L'existence d'une atteinte maternelle rénale ou cardiaque préexistante augmente la morbidité et la mortalité chez la mère. Une néphrite diffuse, une HTA ou la présence d'Ac anti-phospholipides circulants (habituellement des Ac anti-cardiolipine ou un anticoagulant lupique) augmentent la mortalité périnatale. Les nouveau-nés peuvent présenter une anémie, une thrombopénie ou une leucopénie; ces troubles tendent à se résoudre au cours des premières semaines après la naissance lorsque les Ac maternels disparaissent.

En cas d'utilisation d'hydroxychloroquine avant la conception, il peut être poursuivi pendant toute la grossesse. L'acutisation du lupus érythémateux disséminé est généralement traitée par la prednisone à faible dose, des bolus de méthylprednisolone IV, l'hydroxychloroquine, et/ou l'azathioprine. La prednisone à haute dose et le cyclophosphamide augmentent les risques obstétricaux et sont donc réservés aux complications graves du lupus.

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
PLAQUENIL
CYTOXAN (LYOPHILIZED)
IMURAN
RAYOS
ATROPEN
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