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Dispositif intra-utérin (DIU)

Par

Frances E. Casey

, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical Center

Dernière révision totale mai 2020| Dernière modification du contenu mai 2020
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Aux États-Unis, 12% des femmes qui utilisent une méthode de contraception utilisent des dispositifs intra-utérins; les dispositifs intra-utérins sont de plus en plus populaires en raison de leurs avantages par rapport aux contraceptifs oraux:

  • Les dispositifs intra-utérins sont très efficaces.

  • Les dispositifs intra-utérins n'ont pratiquement aucun effet systémique.

  • Il suffit d'un renouvellement tous les 3, 5 ou 10 ans.

Aux États-Unis, 5 dispositifs intra-utérins sont actuellement disponibles. Il existe 4 types de dispositifs intra-utérins libérant du lévonorgestrel:

  • Un DIU de 13,5 mg est efficace pendant 3 ans et a un taux de grossesse cumulatif sur 3 ans de 0,9%.

  • Un DIU de 19,5 mg est efficace pendant 5 ans et a un taux de grossesse cumulatif sur 5 ans de 1,5%.

  • Deux DIU contiennent 52 mg, sont efficaces pendant ≥ 5 ans et ont un taux de grossesse à 5 ans de 0,7 à 0,9%.

L'efficacité du DIU de 52 mg pendant 8 ans d'utilisation est en cours d'évaluation.

Le 5e est le dispositif intra-utérin cuprifère T380A. Il est efficace pendant 10 ans; il a un taux de grossesse cumulatif sur 12 ans < 2% (voir tableau Comparaison des dispositifs intra-utérins).

Tableau
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Comparaison des dispositifs intra-utérins

Signe

Levonorgestrel

Cuivre-T380A

Dispositif intra-utérin de 3 ans

DIU de 5 ans

Efficacité (taux de grossesse cumulé en utilisation habituelle)

0,9%

0,7–1,5%

< 2% à 12 ans

Réversibilité

Rapide

Rapide

Rapide

Durée maximale

3 ans

5 ans (peut-être plus)

10 ans

Modifications des saignements

Saignements irréguliers

Aménorrhée à 1 an: 6%

Saignements irréguliers

Aménorrhée à 1 an: 20%

Pas de changement de la nature cyclique des cycles

Perte de sang mensuelle moyenne

5 mL

50-80 mL

Avantages supplémentaires

Peut être utilisé pour traiter les règles abondantes, les douleurs pelviennes chroniques ou l'endométriose

Peut être utilisé comme contraception d'urgence

Non hormonale

Effets indésirables

Minimaux: céphalées, pertes vaginales, douleurs mammaires, nausées (se résout généralement dans les 6 mois)

Même chose que pour le dispositif intra-utérin à 3 ans

Crampes menstruelles plus graves (généralement soulagées par les AINS) et un flux plus important

Mécanisme d'action principal

Épaissit la glaire cervicale et empêche la fécondation

Même chose que pour le dispositif intra-utérin à 3 ans

Utiliser les ions cuivre pour induire une réponse inflammatoire stérile qui est toxique pour les spermatozoïdes, empêchant ainsi la fécondation

Insertion du stérilet

Un test de Papanicolaou (Pap test) n'est pas nécessaire avant l'insertion d'un dispositif intra-utérin à moins que l'on ne suspecte la présence de lésions cervicales. Ensuite, un test de Papanicolaou (Pap test) ou une biopsie cervicale doivent être effectués. En outre, les médecins n'ont pas besoin d'attendre les résultats des tests des maladies sexuellement transmissibles (pour la gonorrhée et l'infection à chlamydia) avant d'insérer un dispositif intra-utérin. Cependant, des tests des maladies sexuellement transmissibles doivent être effectués juste avant la pose du dispositif intra-utérin, et si les résultats sont positifs, les patientes doivent être traitées par des antibiotiques appropriés; le dispositif intra-utérin est laissé en place. Si un écoulement purulent est observé au moment de l'insertion d'un dispositif intra-utérin, le dispositif intra-utérin ne doit pas être inséré, des examens de maladie sexuellement transmissibles sont effectués, et un traitement empirique par des antibiotiques est démarré avant que les résultats des tests soient disponibles.

Lorsque des dispositifs intra-utérins sont insérés, une technique stérile est utilisée, autant que possible. Un examen bimanuel doit être effectué pour déterminer la position de l'utérus, et un ténaculum doit être placé sur la lèvre antérieure du col de l'utérus pour stabiliser l'utérus, redresser l'axe de l'utérus, et permettre d'assurer le placement correct du dispositif intra-utérin. Un dispositif ultrasonore de mesure de l'utérus ou un aspirateur de l'endomètre (utilisé pour la biopsie) sont souvent utilisés pour mesurer la longueur de la cavité utérine avant l'insertion. La notice du dispositif intra-utérin doit être étudiée avant l'insertion car les 5 types de dispositifs intra-utérins ne s'insèrent pas de la même façon.

Un suivi systématique après la pose du DIU n'est pas nécessaire. Il faut conseiller aux patientes de revenir consulter en cas de symptômes ou de complications (p. ex., douleur, saignements abondants, pertes vaginales anormales, fièvre) ou d'insatisfaction de la méthode (1).

Un dispositif intra-utérin peut être inséré à tout moment du cycle menstruel si une femme n'a pas eu de rapports non protégés au cours du mois précédent.

Un dispositif intra-utérin (stérilet) peut être inséré immédiatement après un avortement induit ou spontané au cours du 1er ou du 2e trimestre et immédiatement après la délivrance du placenta lors d'un accouchement par césarienne ou par voie vaginale.

Référence pour l'insertion

Contre-indications

La plupart des femmes peuvent utiliser un dispositif intra-utérin. Les contre-indications sont les suivantes:

Les pathologies qui ne contre-indiquent pas les DIU sont les suivants:

  • Les croyances religieuses qui interdisent l'avortement parce que les DIU ne sont pas abortifs (cependant, un DIU au cuivre utilisé pour la contraception d'urgence peut empêcher l'implantation du blastocyste)

  • Une anamnèse de maladie pelvienne inflammatoire, de maladies sexuellement transmissibles, ou de grossesse ectopique

  • Contre-indications des contraceptifs contenant des œstrogènes (p. ex., antécédents de thromboembolie veineuse, tabagisme > 15 cigarettes/jour chez les femmes de > 35 ans, migraine avec aura, migraine de tout type chez les femmes de > 35 ans)

  • Allaitement

  • Adolescence

Effets indésirables

Le saignement vaginal cesse complètement en 1 an chez 6% des femmes qui utilisent le dispositif intra-utérin (stérilet) de 3 ans et chez 20% des femmes qui utilisent le dispositif intra-utérin (stérilet) de 5 ans. Un dispositif intra-utérin cuprifère T380 peut causer des saignements plus abondants et des crampes menstruelles plus sévères, qui peuvent être soulagées par les AINS (p. ex., ibuprofène, etc). Les femmes doivent être informées de ces effets avant la pose du DIU parce que cette information peut permettre de décider quel type de DIU de choisir.

Bénéfices potentiels

Si une femme a eu des rapports sexuels non protégés au cours des 7 derniers jours, un dispositif intra-utérin cuprifère T380 peut être inséré comme contraception d'urgence. Le dispositif intra-utérin cuprifère peut être laissé en place pour la contraception à long terme si la femme le désire. La reprise des menstruations plus un test de grossesse négatif exclut de manière fiable la grossesse; un test de grossesse doit être effectué 2 à 3 semaines après l'insertion pour être sûr qu'une grossesse involontaire n'a pas eu lieu avant l'insertion.

Les DIU n'augmentent pas et pourraient diminuer le risque de cancer de l'utérus.

Complications

Les taux moyens d'expulsion du DIU sont généralement < 5% la première année après l'insertion; cependant, les taux d'expulsion sont plus élevés si le DIU est inséré immédiatement (< 10 min) après un accouchement. Après la pose, un clinicien confirme le placement correct à 6 semaines en recherchant les fils du DIU, qui sont généralement coupés à 3 cm de l'orifice cervical externe.

L'utérus est perforé dans environ 1/1000 insertions d'un DIU. La perforation se produit au moment de la pose du DIU. Parfois, seule la partie distale du DIU pénètre; puis, au cours des quelques mois suivants, les contractions utérines repoussent le stérilet dans la cavité péritonéale. Si les fils ne sont pas visibles lors de l'examen pelvien, le clinicien peut effectuer ≥ 1 des actions suivantes:

  • Utiliser une cytobrosse pour essayer d'attirer les fils et hors de l'utérus

  • Sonder doucement la cavité utérine avec une pince ou un instrument biopsique (sauf si une grossesse est suspectée)

  • Faire une échographie

Si on ne voit pas le DIU, une rx abdominale est pratiquée afin d'exclure tout risque de position intrapéritonéale. Les DIU intrapéritonéaux peuvent entraîner des adhérences intestinales. Les DIU qui ont perforé l'utérus sont retirés, par voie laparoscopique.

En cas de suspicion d'expulsion ou de perforation, une méthode contraceptive d'appoint doit être utilisée.

Rarement, une salpingite (maladie inflammatoire pelvienne) peut se développer pendant le premier mois après l'insertion parce que les bactéries sont transférées vers la cavité utérine pendant l'insertion; cependant, ce risque est faible et la prophylaxie antibiotique de routine n'est pas indiquée. Si une maladie pelvienne inflammatoire se développe, des antibiotiques doivent être administrés. Le DIU ne doit pas être retiré, sauf si l'infection persiste malgré les antibiotiques. Les fils du stérilet ne sont pas un facteur de risque d'infection par voie ascendante. Sauf pendant le premier mois après l'insertion, les DIU n'augmentent pas le risque de maladie inflammatoire pelvienne.

L'incidence des grossesses extra-utérines est beaucoup plus faible chez les utilisatrices de dispositif intra-utérin que chez les femmes n'utilisant aucune méthode contraceptive car les dispositifs intra-utérins empêchent efficacement la grossesse. Cependant, si une femme devient enceinte et qu'un dispositif intra-utérin (stérilet) est en place, elle doit être informée que le risque de grossesse extra-utérine est augmenté, et elle doit être évaluée rapidement.

Points clés

  • Les DIU sont très efficaces, ont des effets systémiques minimes, et impliquent une seule décision contraceptive tous les 3, 5 ou 10 ans selon le DIU choisi.

  • Les types comprennent les dispositifs intra-utérins libérant du lévonorgestrel (efficaces pendant 3 ou 5 ans en fonction du type) et un dispositif intra-utérin cuprifère (efficace pendant 10 avec un taux de grossesse à 12 ans < 2%).

  • Un test de Papanicolaou (Pap test) n'est pas nécessaire avant l'insertion du DIU sauf si on suspecte la présence de lésions cervicales.

  • Informer les femmes que les deux types de dispositif intra-utérin peuvent affecter les saignements menstruels (aménorrhée dans l'année chez 6% des femmes utilisant le dispositif intra-utérin de 3 ans et chez 20% de celles qui utilisent le stérilet de 5 ans, des saignements menstruels probablement plus importants et des crampes plus sévères chez les femmes utilisant le dispositif intra-utérin cuprifère T380).

  • Conseiller aux patientes de revenir pour évaluation après la pose du DIU si elles présentent des complications (p. ex., douleurs, saignements abondants, pertes vaginales anormales ou fièvre).

  • Si les fils ne sont pas visibles à l'examen pelvien, essayer de les saisir avec une brosse pour cytologie ou sonder doucement la cavité utérine avec une sonde utérine ou un instrument de biopsie (sauf si une grossesse est suspectée), et, si nécessaire, effectuer une échographie ou une radio abdominale pour éliminer une position intrapéritonéale.

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