Les œdèmes des membres inférieurs sont fréquents en fin de grossesse. Ils touchent typiquement les membres inférieurs mais peuvent parfois apparaître comme une tuméfaction ou bouffissure du visage ou des mains.
Étiologie
La cause la plus fréquente des œdèmes pendant la grossesse est
L'œdème physiologique
L'œdème physiologique résulte d'une rétention hydro-sodée hormono-dépendante. L'œdème peut également se produire lorsque l'utérus gravide comprime la veine cave inférieure pendant le décubitus, obstruant le retour de 2 veines fémorales.
Les causes organiques d'œdème sont moins fréquentes mais souvent graves. Elles comprennent
Cellulite Cellulite La cellulite est une infection bactérienne aiguë de la peau et des tissus sous cutanés, le plus souvent, provoquée par les streptocoques ou plus rarement les staphylocoques. La symptomatologie... en apprendre davantage
(voir tableau Certaines causes d'œdèmes en fin de grossesse Certaines causes d'œdèmes en fin de grossesse 
)
La thrombose veineuse profonde est plus fréquente pendant la grossesse parce qu'elle induit un état d'hypercoagulabilité et parce que les femmes sont moins mobiles.
Une pré-éclampsie peut avoir pour cause une HTA gravidique; cependant, toutes les femmes présentant une pré-éclampsie ne développent d'œdèmes.
La cardiomyopathie du péripartum peut entraîner d'autres symptômes non spécifiques de la grossesse, dont une dyspnée et une fatigue.
Si elle est étendue, une cellulite, qui provoque généralement un érythème focal, peut ressembler à un œdème général.
Bilan
L'évaluation des patientes qui ont un œdème des membres inférieurs en fin de grossesse vise à exclure une thrombose veineuse profonde, une pré-éclampsie, une cardiomyopathie du péripartum et d'autres causes pathologiques d'œdème. L'œdème physiologique est un diagnostic d'exclusion.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit tenir compte du mode d'installation, de la durée, des facteurs aggravants des œdèmes (l'œdème physiologique diminue en décubitus latéral gauche) et des facteurs de risque de thrombose veineuse profonde, de pré-éclampsie et de cardiomyopathie du péripartum.
Les facteurs de risque de thrombose veineuse profonde comprennent les suivants
Insuffisance veineuse
Traumatisme
Trouble d'hypercoagulabilité
Troubles thrombotiques
Tabagisme
Immobilité
Cancer
Les facteurs de risque de pré-éclampsie comprennent les suivants
Antécédents personnels ou familiaux de pré-éclampsie Pré-éclampsie et éclampsie La prééclampsie est l'apparition ou l'aggravation d'une hypertension existante avec protéinurie après 20 semaines de gestation. L'éclampsie est caractérisée par des crises comitiales généralisées... en apprendre davantage
Âge < 17 ans ou > 35 ans
Première grossesse
Troubles vasculaires
Bilan sanguin maternel perturbé
Obésité
Les facteurs de risque de cardiomyopathie du péripartum comprennent
Âge > 30 ans
Antécédents de cardiomyopathie
Origine africaine
Antécédents d' hypertension Hypertension On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage
et/ou de troubles hypertensifs de la grossesse Hypertension pendant la grossesse Des recommandations concernant la classification, le diagnostic et la prise en charge des troubles hypertensifs (dont la prééclampsie) sont disponibles auprès de l'American College of Obstetricians... en apprendre davantage (p. ex., pré-éclampsie)
La revue des symptômes doit rechercher des symptômes de causes possibles, dont les symptômes suivants:
Nausées et vomissements, douleurs abdominales et ictère: prééclampsie Pré-éclampsie et éclampsie La prééclampsie est l'apparition ou l'aggravation d'une hypertension existante avec protéinurie après 20 semaines de gestation. L'éclampsie est caractérisée par des crises comitiales généralisées... en apprendre davantage
Douleur, rougeur ou chaleur d'une extrémité: thrombose veineuse profonde Thrombose veineuse profonde La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage
ou cellulite Cellulite La cellulite est une infection bactérienne aiguë de la peau et des tissus sous cutanés, le plus souvent, provoquée par les streptocoques ou plus rarement les staphylocoques. La symptomatologie... en apprendre davantage Dyspnée: œdème pulmonaire, cardiomyopathie du péripartum ou pré-éclampsie
Augmentation soudaine du poids ou œdème des mains et du visage: prééclampsie
Céphalées, confusion mentale, changements d'état mental, vision floue ou convulsions: prééclampsie
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents de thrombose veineuse profonde, d' embolie pulmonaire Embolie pulmonaire L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres... en apprendre davantage 
, de maladie cardiaque, de pré-éclampsie et d'HTA.
Examen clinique
L'examen commence par celui des signes vitaux, en particulier la PA.
La localisation des œdèmes (c'est-à-dire, bilatéraux et symétriques ou unilatéraux) et la présence de rougeur, chaleur et douleur est évaluée.
L'examen général recherche des signes de pré-éclampsie. L'examen oculaire comprend l'examen du champ visuel, et celui du fond d'œil pour vérifier l'absence d'œdème papillaire.
L'examen clinique cardiovasculaire comprend l'auscultation cardio-pulmonaire à la recherche de signes d'excès de liquides (p. ex., bruits cardiaques S3 ou S4 audibles, tachypnée, crépitants) et l'inspection des veines jugulaires à la recherche d'une turgescence des jugulaires. L'abdomen doit être palpé à la recherche d'une sensibilité, en particulier de l'épigastrique ou de douleurs de l'hypochondre droit. L'examen neurologique doit évaluer l'état mental en recherchant une confusion et des déficits neurologiques focaux.
Signes d'alarme
Les signes suivants doivent alerter:
Pression artérielle ≥ 140/90 mmHg
Atteinte unilatérale de la jambe ou du mollet avec chaleur, rougeur ou sensibilité, avec ou sans fièvre
Symptômes ou signes systémiques de prééclampsie, en particulier modifications de l'état mental
Symptomatologie de l'œdème pulmonaire
Interprétation des signes
Bien que l'œdème soit fréquent pendant la grossesse, il faut toujours éliminer les causes les plus graves (pré-éclampsie, cardiomyopathie du péripartum et thrombose veineuse profonde):
Si la pression artérielle est > 140/90 mmHg, une pré-éclampsie doit être évoquée.
Lorsque l'œdème ne touche qu'une jambe en particulier en présence de rougeur, chaleur et sensibilité, une thrombose veineuse profonde et une cellulite doivent être évoquées.
Un œdème bilatéral des jambes suggère un processus physiologique, une pré-éclampsie ou une cardiomyopathie du péripartum comme cause.
La symptomatologie d'œdème pulmonaire, en particulier chez les patientes qui ont une pré-éclampsie (ou d'autres facteurs de risque), suggèrent une cardiomyopathie du péripartum.
Les signes cliniques suggèrent une cause (voir tableau Certaines causes d'œdèmes en fin de grossesse Certaines causes d'œdèmes en fin de grossesse ). Des signes supplémentaires peuvent faire évoquer une pré-éclampsie (voir tableau Certains signes qui font évoquer une pré-éclampsie Certains signes qui font évoquer une pré-éclampsie ).
Examens complémentaires
Lorsqu'une pré-éclampsie est suspectée, la protéinurie est mesurée; une HTA plus une protéinurie indique une pré-éclampsie. Le test par bandelettes urinaires est utilisé en routine, mais si le diagnostic est incertain, les protéines peuvent être mesurées sur un recueil des urines des 24 heures. De nombreux laboratoires peuvent évaluer rapidement les protéines dans les urines par la mesure et le calcul du rapport protéines urinaires/créatinine urinaire. La protéinurie n'est plus nécessaire pour diagnostiquer la pré-éclampsie; des anomalies biologiques ou des signes cliniques de pré-éclampsie en cas d'hypertension peuvent également confirmer une pré-éclampsie.
Lorsqu'une thrombose veineuse profonde est suspectée, un examen doppler des vaisseaux des membres inférieurs est pratiqué.
Si une cardiomyopathie du péripartum est suspectée, un ECG, une rx thorax et une échocardiographie sont effectués. Le BNP ou le NT-proBNP sont mesurés.
Traitement
Les causes spécifiques d'œdème pendant la grossesse sont traitées.
L'œdème physiologique peut être réduit de la façon suivante:
Allongé par intermittence sur le côté gauche (décubitus latéral gauche), ce qui éloigne l'utérus de la veine cave inférieure
Élévation intermittente des membres inférieurs
Porter des bas de compression élastiques
Porter des vêtements amples qui ne limitent pas la circulation sanguine, en particulier dans les jambes
Points clés
Les œdèmes des membres inférieurs sont fréquents et généralement bénins (physiologique) en fin de grossesse.
L'œdème physiologique peut être réduit par le décubitus latéral gauche, l'élévation des membres inférieurs, l'utilisation de bas de compression et le port de vêtements amples qui ne limitent pas le flux sanguin.
L'hypertension et la protéinurie sont le signe d'une pré-éclampsie; l'absence de protéinurie n'exclut pas une pré-éclampsie.
Évaluer les patientes à la recherche d'une thrombose veineuse profonde en cas d'œdème des jambes, de rougeur, de chaleur et de sensibilité unilatéraux.
Évaluer les patientes à la recherche d'une cardiomyopathie du péripartum si elles ont une dyspnée et si l'examen clinique détecte des signes de surcharge liquidienne.
La pré-éclampsie augmentant significativement le risque de cardiomyopathie du péripartum, évaluer rapidement les patientes qui ont une pré-éclampsie et un possible dysfonctionnement cardiaque et/ou un œdème pulmonaire à la recherche d'une cardiomyopathie du péripartum.
