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Œdème des membres inférieurs en fin de grossesse

Par

Emily E. Bunce

, MD, Wake Forest School of Medicine;


Robert P. Heine

, MD, Wake Forest School of Medicine

Examen médical déc. 2020
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Ressources liées au sujet

Les œdèmes des membres inférieurs sont fréquents en fin de grossesse. Ils touchent typiquement les membres inférieurs mais peuvent parfois apparaître comme une tuméfaction ou bouffissure du visage ou des mains.

Étiologie

La cause la plus fréquente des œdèmes pendant la grossesse est

  • L'œdème physiologique

L'œdème physiologique résulte d'une rétention hydro-sodée hormono-dépendante. L'œdème peut également se produire lorsque l'utérus gravide comprime la veine cave inférieure pendant le décubitus, obstruant le retour de 2 veines fémorales.

Les causes organiques d'œdème sont moins fréquentes mais souvent graves. Elles comprennent

La thrombose veineuse profonde est plus fréquente pendant la grossesse parce qu'elle induit un état d'hypercoagulabilité et parce que les femmes sont moins mobiles.

Une pré-éclampsie peut avoir pour cause une HTA gravidique; cependant, toutes les femmes présentant une pré-éclampsie ne développent d'œdèmes.

La cardiomyopathie du péripartum peut entraîner d'autres symptômes non spécifiques de la grossesse, dont une dyspnée et une fatigue.

Si elle est étendue, une cellulite, qui provoque généralement un érythème focal, peut ressembler à un œdème général.

Tableau

Bilan

L'évaluation des patientes qui ont un œdème des membres inférieurs en fin de grossesse vise à exclure une thrombose veineuse profonde, une pré-éclampsie, une cardiomyopathie du péripartum et d'autres causes pathologiques d'œdème. L'œdème physiologique est un diagnostic d'exclusion.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit tenir compte du mode d'installation, de la durée, des facteurs aggravants des œdèmes (l'œdème physiologique diminue en décubitus latéral gauche) et des facteurs de risque de thrombose veineuse profonde, de pré-éclampsie et de cardiomyopathie du péripartum.

Les facteurs de risque de thrombose veineuse profonde comprennent les suivants

Les facteurs de risque de pré-éclampsie comprennent les suivants

Les facteurs de risque de cardiomyopathie du péripartum comprennent

La revue des symptômes doit rechercher des symptômes de causes possibles, dont les symptômes suivants:

Examen clinique

L'examen commence par celui des signes vitaux, en particulier la PA.

La localisation des œdèmes (c'est-à-dire, bilatéraux et symétriques ou unilatéraux) et la présence de rougeur, chaleur et douleur est évaluée.

L'examen général recherche des signes de pré-éclampsie. L'examen oculaire comprend l'examen du champ visuel, et celui du fond d'œil pour vérifier l'absence d'œdème papillaire.

L'examen clinique cardiovasculaire comprend l'auscultation cardio-pulmonaire à la recherche de signes d'excès de liquides (p. ex., bruits cardiaques S3 ou S4 audibles, tachypnée, crépitants) et l'inspection des veines jugulaires à la recherche d'une turgescence des jugulaires. L'abdomen doit être palpé à la recherche d'une sensibilité, en particulier de l'épigastrique ou de douleurs de l'hypochondre droit. L'examen neurologique doit évaluer l'état mental en recherchant une confusion et des déficits neurologiques focaux.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Pression artérielle 140/90 mmHg

  • Atteinte unilatérale de la jambe ou du mollet avec chaleur, rougeur ou sensibilité, avec ou sans fièvre

  • Symptômes ou signes systémiques de prééclampsie, en particulier modifications de l'état mental

  • Symptomatologie de l'œdème pulmonaire

Interprétation des signes

Bien que l'œdème soit fréquent pendant la grossesse, il faut toujours éliminer les causes les plus graves (pré-éclampsie, cardiomyopathie du péripartum et thrombose veineuse profonde):

  • Si la pression artérielle est > 140/90 mmHg, une pré-éclampsie doit être évoquée.

  • Lorsque l'œdème ne touche qu'une jambe en particulier en présence de rougeur, chaleur et sensibilité, une thrombose veineuse profonde et une cellulite doivent être évoquées.

  • Un œdème bilatéral des jambes suggère un processus physiologique, une pré-éclampsie ou une cardiomyopathie du péripartum comme cause.

  • La symptomatologie d'œdème pulmonaire, en particulier chez les patientes qui ont une pré-éclampsie (ou d'autres facteurs de risque), suggèrent une cardiomyopathie du péripartum.

Les signes cliniques suggèrent une cause (voir tableau Certaines causes d'œdèmes en fin de grossesse Certaines causes d'œdèmes en fin de grossesse Certaines causes d'œdèmes en fin de grossesse ). Des signes supplémentaires peuvent faire évoquer une pré-éclampsie (voir tableau Certains signes qui font évoquer une pré-éclampsie Certains signes qui font évoquer une pré-éclampsie Certains signes qui font évoquer une pré-éclampsie ).

Tableau

Examens complémentaires

Lorsqu'une pré-éclampsie est suspectée, la protéinurie est mesurée; une HTA plus une protéinurie indique une pré-éclampsie. Le test par bandelettes urinaires est utilisé en routine, mais si le diagnostic est incertain, les protéines peuvent être mesurées sur un recueil des urines des 24 heures. De nombreux laboratoires peuvent évaluer rapidement les protéines dans les urines par la mesure et le calcul du rapport protéines urinaires/créatinine urinaire. La protéinurie n'est plus nécessaire pour diagnostiquer la pré-éclampsie; des anomalies biologiques ou des signes cliniques de pré-éclampsie en cas d'hypertension peuvent également confirmer une pré-éclampsie.

Lorsqu'une thrombose veineuse profonde est suspectée, un examen doppler des vaisseaux des membres inférieurs est pratiqué.

Si une cardiomyopathie du péripartum est suspectée, un ECG, une rx thorax et une échocardiographie sont effectués. Le BNP ou le NT-proBNP sont mesurés.

Traitement

Les causes spécifiques d'œdème pendant la grossesse sont traitées.

L'œdème physiologique peut être réduit de la façon suivante:

  • Allongé par intermittence sur le côté gauche (décubitus latéral gauche), ce qui éloigne l'utérus de la veine cave inférieure

  • Élévation intermittente des membres inférieurs

  • Porter des bas de compression élastiques

  • Porter des vêtements amples qui ne limitent pas la circulation sanguine, en particulier dans les jambes

Points clés

  • Les œdèmes des membres inférieurs sont fréquents et généralement bénins (physiologique) en fin de grossesse.

  • L'œdème physiologique peut être réduit par le décubitus latéral gauche, l'élévation des membres inférieurs, l'utilisation de bas de compression et le port de vêtements amples qui ne limitent pas le flux sanguin.

  • L'hypertension et la protéinurie sont le signe d'une pré-éclampsie; l'absence de protéinurie n'exclut pas une pré-éclampsie.

  • Évaluer les patientes à la recherche d'une thrombose veineuse profonde en cas d'œdème des jambes, de rougeur, de chaleur et de sensibilité unilatéraux.

  • Évaluer les patientes à la recherche d'une cardiomyopathie du péripartum si elles ont une dyspnée et si l'examen clinique détecte des signes de surcharge liquidienne.

  • La pré-éclampsie augmentant significativement le risque de cardiomyopathie du péripartum, évaluer rapidement les patientes qui ont une pré-éclampsie et un possible dysfonctionnement cardiaque et/ou un œdème pulmonaire à la recherche d'une cardiomyopathie du péripartum.

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