La douleur pelvienne est fréquente au début de la grossesse et peut être un signe de maladie sévère. Certaines pathologies causes des douleurs pelviennes peuvent être responsables de métrorragies. Dans certains de ces troubles (p. ex., rupture de grossesse extra-utérine, rupture hémorragique de corps jaune), le saignement peut être sévère, conduisant parfois à un choc hémorragique.
Les causes de douleurs abdominales généralisées sont les mêmes que chez la femme non enceinte.
Étiologie
Les causes des douleurs pelviennes précoces au cours de la grossesse (voir tableau Certaines causes de douleurs pelviennes) peuvent être
Parfois, aucune étiologie n'est identifiée.
Les causes obstétricales les plus fréquentes de douleurs pelviennes en début de grossesse sont
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Les modifications normales de la grossesse
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Une fausse couche spontanée (menace, inévitable, incomplète, complète, septique)
Les complications obstétricales les plus graves sont
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Rupture de grossesse extra-utérine
Les causes gynécologiques non obstétricales comprennent la torsion d'annexe, plus fréquente pendant la grossesse car le corps jaune augmente la taille de l'ovaire favorisant la torsion autour du pédicule.
Les causes non gynécologiques comprennent les pathologies génito-urinaires et digestives:
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Gastro-entérites virales
La douleur pelvienne en fin de grossesse traduit soit le travail soit une douleur d'origine non obstétricale.
Certaines causes de douleurs pelviennes au début de la grossesse
Cause |
Signes évocateurs |
Procédure diagnostique |
Troubles obstétricaux |
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Douleur abdominale ou pelvienne, souvent soudaine, localisée et constante (crampe), avec ou sans métrorragies Orifice cervical fermé Aucune perception de bruits fœtaux Éventuellement troubles hémodynamiques en cas de grossesse extra-utérine rompue |
Mesures quantitatives de la bêta-hCG Numération formule sanguine Groupage sanguin et Rh Échographie pelvienne Laparoscopie ou, si la patiente est hémodynamiquement instable, laparotomie |
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Fausses couches spontanées (redoutées, inévitables, incomplètes, complètes ou non diagnostiquées) |
Douleur abdominale diffuse à type de crampe, souvent avec métrorragie Orifice cervical ouvert ou fermé en fonction du type d'avortement (voir tableau Certaines causes de saignements vaginaux chez la femme adulte) |
Bilan comme pour une grossesse extra-utérine |
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Habituellement, anamnèse récente d'intervention endo-utérine ou d'avortement provoqué (souvent clandestin ou auto-induit) Fièvre, frissons, douleur pelvienne ou abdominale constante avec écoulement vaginal purulent Orifice cervical ouvert |
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Modifications normales de la grossesse, dont celles dues à l'allongement et à la croissance de l'utérus en début de grossesse |
Des crampes ou une sensation de brûlure de la partie inférieure de l'abdomen, du bassin et du bas du dos ou une association de tous ces symptômes |
Bilan comme pour une grossesse extra-utérine Diagnostic d'exclusion |
Troubles gynécologiques non obstétricaux |
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Dégénérescence des fibromes utérins |
Apparition soudaine de douleurs pelviennes, souvent accompagnées de nausées, vomissements et fièvre Parfois, saignements vaginaux |
Bilan comme pour une grossesse extra-utérine |
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Douleur pelvienne d'apparition brutale, à type de colique, souvent modérée si torsion spontanément résolutive Souvent, nausées, vomissements |
Bilan de grossesse extra-utérine et échodoppler du pédicule ovarien |
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Rupture de kyste du corps jaune |
Une sensibilité abdominale ou douleur pelvienne, simulant parfois une torsion d'annexe Saignements vaginaux Habituellement, début soudain |
Bilan comme celui de la grossesse extra-utérine |
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Maladie pelvienne inflammatoire (rare pendant la grossesse) |
Écoulement purulent cervicovaginal, sensibilité importante lors de la mobilisation cervicale Souvent de la fièvre et/ou des saignements anormaux |
Bilan de grossesse extra-utérine Évaluation des maladies sexuellement transmissibles et de la vaginite Éventuellement tests pour la gonorrhée, l'infection à chlamydia, la vaginose bactérienne, la trichomonase, les infections à levures, l'infection à VIH et la syphilis |
Troubles non gynécologiques |
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Habituellement, douleurs continues, sensibilité Souvent localisation atypique (p. ex., hypochondre droit) ou symptomatologie minime (bénigne, crampe, pas de signe péritonéal) comparée à la douleur chez les patientes non enceintes |
Bilan identique à celui de la grossesse extra-utérine plus bilan pour les maladies sexuellement transmissibles et la vaginite Échographie pelvienne/abdominale, suivie d'une IRM si l'échographie n'est pas concluante
Envisager une TDM si l'IRM n'est pas facilement disponible |
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Gêne sus-pubienne avec symptômes vésicaux (p. ex., brûlures, polyurie, mictions impérieuses) |
ECBU |
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Douleurs variables (constante ou à type de crampe) sans localisation spécifique, avec diarrhée (muqueuse ou sanguinolente) Habituellement, une histoire connue |
Bilan clinique Parfois, endoscopie |
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Douleurs à type de coliques, vomissements, pas de selles ou de flatulence Abdomen distendu, tympanique Habituellement, antécédents d'interventions chirurgicales au niveau abdominal (provoquant des adhérences) ou parfois une hernie incarcérée détectée à l'examen |
Bilan de grossesse extra-utérine Imagerie abdominale avec rx couchée et debout, échographie, et éventuellement TDM (si l'échographie et l'abdomen sans préparation ne sont pas contributifs) |
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Habituellement, vomissements, diarrhée Aucun symptôme péritonéal |
Bilan clinique |
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Bêta-hCG = sous-unités-bêta de la gonadotrophine chorionique humaine. |
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Bilan
Le bilan des patientes qui ont des douleurs pelviennes en début de grossesse doit éliminer les causes graves potentiellement curables (p. ex., grossesse extra-utérine rompue, avortement septique, appendicite).
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit tenir compte de la gestité, de la parité ainsi que du début de la douleur (soudain ou progressif), de la localisation (localisée ou diffuse), de l'effet du mouvement sur la douleur et de son caractère (crampes ou coliques). Un antécédent d'interruption clandestine de grossesse doit évoquer un avortement septique, mais son absence n'élimine pas le diagnostic.
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes génito-urinaires et digestifs en faveur d'une cause.
Les symptômes génito-urinaires importants comprennent
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Saignements vaginaux: grossesse extra-utérine ou avortement
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Syncope ou quasi-syncope: grossesse ectopique
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Pollakiurie, urgenturie ou dysurie: infection urinaire
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Ecoulement vaginal et antécédents de rapports sexuels non protégés: Maladie inflammatoire pelvienne
Les symptômes digestifs importants comprennent
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Vomissements: du fait de nombreux troubles, notamment gastro-entérite et occlusion intestinale
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Constipation: occlusion intestinale, intestin irritable ou trouble fonctionnel
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les pathologies pouvant provoquer une atteinte pelvienne (p. ex., maladie intestinale inflammatoire, syndrome du côlon irritable, lithiase urinaire, grossesse extra-utérine, fausse couche spontanée). Les facteurs de risque de ces troubles doivent être identifiés.
Les facteurs de risque de grossesse extra-utérine comprennent
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Antécédents de grossesse extra-utérine (le plus important)
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Antécédent de maladie sexuellement transmissible ou de maladie pelvienne inflammatoire
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Tabagisme
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Utilisation de dispositifs intra-utérins
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Âge > 35 ans
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Antécédent de chirurgie abdominale (chirurgie tubaire en particulier)
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Utilisation de médicaments stimulant la fertilité ou de techniques de reproduction assistée
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Partenaires sexuels multiples
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Irrigations vaginales
Les facteurs de risque de fausse couche spontanée comprennent
Les facteurs de risque d'occlusion intestinale comprennent
Examen clinique
L'examen clinique commence par une revue des signes vitaux, en particulier la fièvre et les signes d'hypovolémie (hypotension, tachycardie).
Le bilan se concentre sur les examens abdominaux et pelviens. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, de signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense) et pour évaluer la taille de l'utérus, percuté à la recherche d'un tympanisme. Les bruits du cœur fœtal sont vérifiés en utilisant une sonde doppler.
L'examen pelvien comporte l'inspection du col à la recherche d'un écoulement, d'une dilatation et des hémorragies. En cas d'écoulement pathologique un prélèvement bactérien doit être réalisé. Le sang ou les caillots vaginaux sont doucement enlevés.
L'examen bimanuel doit rechercher une douleur à la mobilisation du col utérin, des masses ou des douleurs annexielles, et évaluer la taille de l'utérus.
Signes d'alarme
Interprétation des signes
Certains signes suggèrent des causes de douleurs pelviennes mais ne sont pas toujours spécifiques (voir tableau Certaines causes de douleurs pelviennes).
Chez toutes les femmes présentant des douleurs pelviennes en début de grossesse, l'étiologie la plus grave, grossesse extra-utérine, doit être exclue, indépendamment de tout autre résultat. Les causes non obstétricales de douleur pelvienne (p. ex., une appendicite aiguë) doivent toujours être évaluées (cas des femmes non enceintes).
Comme chez toute patiente, les signes d'irritation péritonéale (p. ex., douleur focale, défense, douleur à la décompression, rigidité) sont préoccupants. Les causes fréquentes comprennent l'appendicite, la rupture d'une grossesse extra-utérine, et, moins souvent, kyste ovarien rompu. Cependant, l'absence d'irritation péritonéale n'élimine pas une urgence et il faut rester vigilant.
Les signes qui orientent vers une cause comprennent
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Un saignement vaginal accompagnant la douleur: fausse couche spontanée ou une grossesse extra-utérine.
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Un orifice cervical ouvert ou la présence de tissus non expulsés dans le col; généralement un avortement inévitable, incomplet ou complet.
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Une fièvre, des frissons et un écoulement vaginal purulent évoquent un avortement septique (en particulier en cas d'antécédent d'acte opératoire endo-utérin ou d'avortement clandestin)
La maladie pelvienne inflammatoire est rare pendant la grossesse
Examens complémentaires
Si une cause obstétricale de douleur pelvienne est suspectée, la mesure quantitative de la bêta-hCG, une NFS et un groupage doivent être effectués. Si la patiente est hémodynamiquement instable (avec hypotension et/ou tachycardie persistante), le sang doit être cross-matché et les taux de fibrinogène, de produits de dégradation de la fibrine et le temps de prothrombine [temps de Quick (TQ)]/temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) sont mesurés.
L'échographie pelvienne est effectuée pour confirmer une grossesse intra-utérine. Cependant, l'échographie peut et doit être reportée si la patiente est hémodynamiquement instable avec une positivité du test de grossesse, étant donné le risque très élevé de grossesse extra-utérine ou de fausse couche spontanée avec hémorragie.
L'échographie transabdominale et transvaginale doit être utilisée si nécessaire. Si l'utérus est vide sans évacuation spontanée de matériel, une grossesse extra-utérine est suspectée. Lorsque l'échodoppler montre un flux sanguin vers les annexes absent ou diminué, une torsion annexielle (ovaires) est suspectée. Cependant, ce résultat n'est pas toujours présent parce qu'une détorsion spontanée peut survenir.
La laparoscopie peut être utilisée pour diagnostiquer une douleur qui reste significative et non diagnostiquée après les tests habituels.
Traitement
Le traitement de la douleur pelvienne en début de grossesse est dirigé contre la cause.
Si la grossesse extra-utérineest confirmée et n'est pas rompue, un traitement médical par méthotrexate peut souvent être envisagé, et en alternative une salpingotomie ou une salpingectomie. Si la grossesse extra-utérine est rompue ou fissurée, le traitement est immédiatement la cœlioscopie ou la laparotomie.
Le traitement des fausses couches spontanées dépend du type d'avortement et de la stabilité hémodynamique. Les menaces d'avortement sont traitées d'une manière conservative avec antalgiques par voie orale. Les avortements incomplets ou méconnus sont traités médicalement par misoprostol ou chirurgicalement par évacuation utérine par dilatation & curetage. Les avortements septiques sont traités par évacuation utérine plus des antibiotiques IV.
Les femmes Rh négatives doivent recevoir des Ig Rho(D) en cas de saignement vaginal ou de grossesse extra-utérine.
Les ruptures de kystes du corps jaune et la dégénérescence d'un fibrome utérinsont traitées de manière conservatrice par des antalgiques par voie orale.
Le traitement des torsions annexielles est chirurgical:
Points clés
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Les douleurs pelviennes en début de grossesse doivent toujours faire évoquer une grossesse extra-utérine.
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Envisager des étiologies non obstétricales comme cause d'un abdomen aigu pendant la grossesse.
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Si aucune cause claire non obstétricale n'est identifiée, une échographie est habituellement nécessaire.
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Un avortement septique doit être suspecté en cas d'antécédents de manœuvres instrumentales endo-utérines récentes ou d'avortement provoqué.
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Déterminer le groupe sanguin et le statut Rh chez toutes les femmes en début de grossesse; en cas de saignements vaginaux abondants ou de grossesse extra-utérine, toutes les femmes ayant un sang Rh négatif doivent recevoir des immunoglobulines Rho(D).
Médicaments mentionnés dans cet article
| Nom du médicament | Sélectionner les dénominations commerciales |
|---|---|
misoprostol |
CYTOTEC |
