La douleur pelvienne Douleur pelvienne féminine La douleur pelvienne est une localisée dans la partie inférieure de l'abdomen et est une plainte fréquente. Il faut la différencier de la douleur vaginale et vulvaire ou périnéale, qui s'exprime... en apprendre davantage est fréquente au début de la grossesse et peut être un signe de maladie sévère. Certaines pathologies causes des douleurs pelviennes peuvent être responsables de métrorragies. Dans certains de ces troubles (p. ex., rupture de grossesse extra-utérine, rupture hémorragique de corps jaune), le saignement peut être sévère, conduisant parfois à un choc hémorragique.
Les causes de douleurs abdominales généralisées sont les mêmes que chez la femme non enceinte.
Étiologie
Les causes des douleurs pelviennes précoces au cours de la grossesse (voir tableau Certaines causes de douleurs pelviennes Certaines causes de douleurs pelviennes au début de la grossesse 
) peuvent être
Obstétricales
Gynécologiques, non obstétricales
Non gynécologiques
Parfois, aucune étiologie n'est identifiée.
Les causes obstétricales les plus fréquentes de douleurs pelviennes en début de grossesse sont
Les modifications normales de la grossesse
Une fausse couche spontanée Avortement spontané L'avortement spontané est une perte de grossesse avant 20 semaines de grossesse. La menace d'avortement est une hémorragie vaginale sans dilatation cervicale avant 20 semaines au cours d'une... en apprendre davantage (menace, inévitable, incomplète, complète, septique)
Les complications obstétricales les plus graves sont
Les causes gynécologiques non obstétricales comprennent la torsion d'annexe Torsion annexielle La torsion d'annexe est une rotation de l'ovaire et parfois de la trompe de Fallope qui peut gêner l'apport artériel et entraîner une ischémie. Les torsions d'annexes sont rares et se produisent... en apprendre davantage , plus fréquente pendant la grossesse car le corps jaune augmente la taille de l'ovaire favorisant la torsion autour du pédicule.
Les causes non gynécologiques comprennent les pathologies génito-urinaires et digestives:
La douleur pelvienne en fin de grossesse traduit soit le travail soit une douleur d'origine non obstétricale.
Bilan
Le bilan des patientes qui ont des douleurs pelviennes en début de grossesse doit éliminer les causes graves potentiellement curables (p. ex., grossesse extra-utérine rompue, avortement septique, appendicite).
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit tenir compte de la gestité, de la parité ainsi que du début de la douleur (soudain ou progressif), de la localisation (localisée ou diffuse), de l'effet du mouvement sur la douleur et de son caractère (crampes ou coliques). Un antécédent d'interruption clandestine de grossesse doit évoquer un avortement septique, mais son absence n'élimine pas le diagnostic.
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes génito-urinaires et digestifs en faveur d'une cause.
Les symptômes génito-urinaires importants comprennent
Saignements vaginaux: grossesse extra-utérine Grossesse extra-utérine Une grossesse ectopique est l'implantation d'une grossesse au niveau d'un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage ou avortement Avortement spontané L'avortement spontané est une perte de grossesse avant 20 semaines de grossesse. La menace d'avortement est une hémorragie vaginale sans dilatation cervicale avant 20 semaines au cours d'une... en apprendre davantage
Syncope ou quasi-syncope: grossesse ectopique
Pollakiurie, urgenturie ou dysurie: infection urinaire Introduction aux infections des voies urinaires Les infections urinaires peuvent être classées en deux catégories, les infections urinaires hautes, qui concernent les reins ( pyélonéphrite) et les infections urinaires basses, qui impliquent... en apprendre davantage
Ecoulement vaginal et antécédents de rapports sexuels non protégés: Maladie inflammatoire pelvienne Maladie pelvienne inflammatoire La maladie pelvienne inflammatoire est une infection polymicrobienne du tractus génital féminin: col, utérus, trompes de Fallope et ovaires; un abcès peut se constituer. La maladie pelvienne... en apprendre davantage
Les symptômes digestifs importants comprennent
Une diarrhée: gastro-entérite Revue générale des gastro-entérites Une gastro-entérite est une inflammation de la muqueuse de l'estomac, de l'intestin grêle et du colon. La plupart des cas sont d'origine infectieuse, mais une gastro-entérite peut également... en apprendre davantage , maladie inflammatoire de l'intestin Revue générale des maladies intestinales inflammatoires chroniques Les maladies intestinales inflammatoires, qui comprennent la maladie de Crohn et la rectocolite ulcéro-hémorragique et les colites non classées sont des maladies récidivantes caractérisées par... en apprendre davantage ou syndrome de l'intestin irritable Syndrome de l'intestin irritable Le syndrome de l’intestin irritable est caractérisé par une gêne ou une douleur abdominale récurrentes accompagnées par au moins deux des éléments suivants: soulagement par la défécation, associé... en apprendre davantage
Vomissements: du fait de nombreux troubles, notamment gastro-entérite et occlusion intestinale Occlusion intestinale L'occlusion intestinale correspond à une diminution importante ou à un arrêt complet du transit du contenu digestif intestinal dû à la pathologie qui provoque le blocage de l'intestin. Les symptômes... en apprendre davantage
Constipation: occlusion intestinale Occlusion intestinale L'occlusion intestinale correspond à une diminution importante ou à un arrêt complet du transit du contenu digestif intestinal dû à la pathologie qui provoque le blocage de l'intestin. Les symptômes... en apprendre davantage
, intestin irritable ou trouble fonctionnel
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les pathologies pouvant provoquer une atteinte pelvienne (p. ex., maladie intestinale inflammatoire, syndrome du côlon irritable, lithiase urinaire, grossesse extra-utérine, fausse couche spontanée). Les facteurs de risque de ces troubles doivent être identifiés.
Les facteurs de risque de grossesse extra-utérine comprennent
Antécédents de grossesse extra-utérine (le plus important)
Antécédent d'nfection sexuellement transmissible ou de maladie pelvienne inflammatoire
Tabagisme
Utilisation de dispositifs intra-utérins
Âge > 35 ans
Antécédent de chirurgie abdominale (chirurgie tubaire en particulier)
Utilisation de médicaments stimulant la fertilité ou de techniques de reproduction assistée
Partenaires sexuels multiples
Irrigations vaginales
Les facteurs de risque de fausse couche spontanée comprennent
Âge > 35 ans
Antécédents de fausse couche spontanée
Tabagisme
Drogues (p. ex., cocaïne, alcool, fortes doses de caféine)
Anomalies utérines (p. ex., léiomyome, adhérences)
Les facteurs de risque d'occlusion intestinale comprennent
Antécédents de chirurgie abdominale
Hernie
Examen clinique
L'examen clinique commence par une revue des signes vitaux, en particulier la fièvre et les signes d'hypovolémie (hypotension, tachycardie).
Le bilan se concentre sur les examens abdominaux et pelviens. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, de signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense) et pour évaluer la taille de l'utérus, percuté à la recherche d'un tympanisme. Les bruits du cœur fœtal sont vérifiés en utilisant une sonde doppler.
L'examen pelvien comporte l'inspection du col à la recherche d'un écoulement, d'une dilatation et des hémorragies. En cas d'écoulement pathologique un prélèvement bactérien doit être réalisé. Le sang ou les caillots vaginaux sont doucement enlevés.
L'examen bimanuel doit rechercher une douleur à la mobilisation du col utérin, des masses ou des douleurs annexielles, et évaluer la taille de l'utérus.
Signes d'alarme
Les signes suivants doivent alerter:
Instabilité hémodynamique (hypotension et/ou tachycardie)
Syncope ou quasi-syncope
Signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense)
Fièvre, frissons et écoulement vaginal purulent
Interprétation des signes
Certains signes suggèrent des causes de douleurs pelviennes mais ne sont pas toujours spécifiques (voir tableau Certaines causes de douleurs pelviennes Certaines causes de douleurs pelviennes au début de la grossesse ).
Chez toutes les femmes présentant des douleurs pelviennes en début de grossesse, l'étiologie la plus grave, grossesse extra-utérine, doit être exclue, indépendamment de tout autre résultat. Les causes non obstétricales de douleur pelvienne (p. ex., une appendicite aiguë) doivent toujours être évaluées (cas des femmes non enceintes).
Comme chez toute patiente, les signes d'irritation péritonéale (p. ex., douleur focale, défense, douleur à la décompression, rigidité) sont préoccupants. Les causes fréquentes comprennent l'appendicite, la rupture d'une grossesse extra-utérine, et, moins souvent, kyste ovarien rompu. Cependant, l'absence d'irritation péritonéale n'élimine pas une urgence et il faut rester vigilant.
Les signes qui orientent vers une cause comprennent
Un saignement vaginal accompagnant la douleur: fausse couche spontanée ou une grossesse extra-utérine
Un orifice cervical ouvert ou la présence de tissus non expulsés dans le col; généralement un avortement inévitable, incomplet ou complet
Une fièvre, des frissons et un écoulement vaginal purulent évoquent un avortement septique (en particulier en cas d'antécédent d'acte opératoire endo-utérin ou d'avortement clandestin)
La maladie pelvienne inflammatoire est rare pendant la grossesse
Examens complémentaires
Si une cause obstétricale de douleur pelvienne est suspectée, la mesure quantitative de la bêta-hCG, une NFS et un groupage doivent être effectués. Si la patiente est hémodynamiquement instable (avec hypotension et/ou tachycardie persistante), le sang doit être cross-matché et les taux de fibrinogène, de produits de dégradation de la fibrine et le temps de prothrombine [temps de Quick (TQ)]/temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) sont mesurés.
L'échographie pelvienne est effectuée pour confirmer une grossesse intra-utérine. Cependant, l'échographie peut et doit être reportée si la patiente est hémodynamiquement instable avec une positivité du test de grossesse, étant donné le risque très élevé de grossesse extra-utérine ou de fausse couche spontanée avec hémorragie.
L'échographie transabdominale et transvaginale doit être utilisée si nécessaire. Si l'utérus est vide sans évacuation spontanée de matériel, une grossesse extra-utérine est suspectée. Lorsque l'échodoppler montre un flux sanguin vers les annexes absent ou diminué, une torsion annexielle (ovaires) est suspectée. Cependant, ce résultat n'est pas toujours présent parce qu'une détorsion spontanée peut survenir.
La laparoscopie peut être utilisée pour diagnostiquer une douleur qui reste significative et non diagnostiquée après les tests habituels.
Traitement
Le traitement de la douleur pelvienne en début de grossesse est dirigé contre la cause.
Si la grossesse extra-utérine Traitement Une grossesse ectopique est l'implantation d'une grossesse au niveau d'un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage est confirmée et n'est pas rompue, un traitement médical par méthotrexate peut souvent être envisagé, et en alternative une salpingotomie ou une salpingectomie. Si la grossesse extra-utérine est rompue ou fissurée, le traitement est immédiatement la cœlioscopie ou la laparotomie.
Le traitement des fausses couches spontanées Traitement L'avortement spontané est une perte de grossesse avant 20 semaines de grossesse. La menace d'avortement est une hémorragie vaginale sans dilatation cervicale avant 20 semaines au cours d'une... en apprendre davantage dépend du type d'avortement et de la stabilité hémodynamique. Les menaces d'avortement sont traitées d'une manière conservative avec antalgiques par voie orale. Les avortements incomplets ou méconnus sont traités médicalement par misoprostol ou chirurgicalement par évacuation utérine par dilatation & curetage. Les avortements septiques sont traités par évacuation utérine plus des antibiotiques IV.
Les femmes Rh négatives doivent recevoir des Ig Rho(D) en cas de saignement vaginal ou de grossesse extra-utérine.
Les ruptures de kystes du corps jaune et la dégénérescence d'un fibrome utérin Traitement Les fibromes utérins sont des tumeurs utérines bénignes formées de tissu musculaire lisse. Les fibromes entraînent fréquemment des saignements utérins anormaux, des douleurs et une pesanteur... en apprendre davantage 
sont traitées de manière conservatrice par des antalgiques par voie orale.
Le traitement des torsions annexielles Traitement La torsion d'annexe est une rotation de l'ovaire et parfois de la trompe de Fallope qui peut gêner l'apport artériel et entraîner une ischémie. Les torsions d'annexes sont rares et se produisent... en apprendre davantage est chirurgical:
Si l'ovaire est viable: détorsion manuelle
Si l'ovaire est infarci et non viable: ovariectomie ou salpingectomie
Points clés
Les douleurs pelviennes en début de grossesse doivent toujours faire évoquer une grossesse extra-utérine.
Envisager des étiologies non obstétricales comme cause d'un abdomen aigu pendant la grossesse.
Si aucune cause claire non obstétricale n'est identifiée, une échographie est habituellement nécessaire.
Un avortement septique doit être suspecté en cas d'antécédents de manœuvres instrumentales endo-utérines récentes ou d'avortement provoqué.
Déterminer le groupe sanguin et le statut Rh chez toutes les femmes en début de grossesse; en cas de saignements vaginaux abondants ou de grossesse extra-utérine, toutes les femmes ayant un sang Rh négatif doivent recevoir des immunoglobulines Rho(D).
